TEKNIK TELUSUR

PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
dr Luwiharsih, MSc

instrumen 13-14 Maret 2018 2

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen RS

instrumen 13-14 Maret 2018 3

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 –
sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)
instrumen 13-14 Maret 2018 4
• Pengurangan risiko yang sedang berlangsung pada pasien, staf dan
lingkungan
merupakan bagian integral dari peningkatan mutu secara keseluruhan.

• Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya mendukung

program mutu dan keselamatan di seluruh area RS yaitu dengan :

1. Membantu dalam pengumpulan data dan respon terhadap KTD,

sentinel, KTC
dan KNC

2. Memfasilitasi analisis KTD (bukan kelompok yang

melaksanakannya)

3. Membantu para pemimpin mengidentifikasi langkah-langkah

peningkatan mutu berdasarkan potensi risiko yang teridentifikasi
bandung 30 november 2017 5
 PERAN KOMITE
PMKP
Komite PMKP adalah bagian penting dari bab PMKP ini, Komite PMKP harus
:

• Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiatan pengukuran di seluruh

rumah sakit

• Mendukung pengumpulan data unit, validasi, dan analisis

• Mendukung peningkatan berdasarkan analisis itu

• Terlibat dalam pelatihan dan komunikasi masalah mutu dan keselamatan

pasien

• Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya

keselamatan
untuk memfasilitasi peningkatan
• Melakukan pengawasan dan supervise kemajuan pengumpulan data
pengukuran untuk prioritas yang dipilih RS

bandung 30 november 2017 6

TOPIK AREA PMKP
Management of Measure Selection and
Quality and Data Collection for Quality
Patient Safety Monitoring
Activities

PMK
P

Gaining and
suastaining Validation and Analysis of
Improveme Data
nt;
managing
risk

instrumen 24 - 25 April 2018 7

Management of Quality and Patient Safety
Activities

Konsep-konsep kunci:

• Direktur dan para pemimpin di RS sangat

terlibat dalam semua aspek perencanaan dan
pemantauan program PMKP

• Program PMKP dikembangkan oleh Direktur RS

dan para pemimpin di RS dan disetujui oleh
pemilik/representasi pemilik.
bandung 30 november 2017 8
Management of Quality and Patient Safety
Activities

Konsep-konsep kunci:

• Pemimpin memprioritaskan kegiatan

• Kepemimpinan menyediakan sumber daya untuk

mengimplementasikan program

• Staf/Individu yang berkualitas didukung dengan

informasi dan bantuan oleh para pemimpin

•
bandung 30 november 2017 9
Measure Selection and Data Collection for Quality
Monitoring

Konsep-konsep kunci:

• Memilih indikator mutu adalah tanggung

jawab para pemimpin di RS

• Semua unit layanan — klinis dan manajerial —

memilih indikator mutu yang terkait dengan
prioritas unit
bandung 30 november 2017 10
 Validation and Analysis of
Data
Memvalidasi dan menganalisis data adalah konsep kunci lain. Bab ini
membutuhkan:

1. Data yang dikumpulkan di validasi ? – Data IAK dan terutama jika

data akan dipublikasikan

2. Untuk melakukan analisis dan validasi data diperlukan staf yang

terlatih/sudah mengikuti pelatihan.

3. Analisa data meliputi :

• Membandingkan data di dalam RS, dng RS lain, dan praktik

terbaik sangat penting

• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel

• Melakukan analisis semua KTD

• Pemantauan nyaris salah/KNC
bandung 30 november 2017 11
 Management of Risk

• Mengadopsi kerangka manajemen risiko

• Analisis risiko proaktif (FMEA)

• Melaksanakan tindakan yang diambil untuk

mengurangi risiko yang teridentifikasi pada
pasien, staf, dan lingkungan RS

bandung 30 november 2017 12

Benchmarking
data/
kontribusi data
PENGUKURAN PERAN
based external MUTU :
NASIONA - DIREKTUR
L RS
- - PARA KA
BID
- KOMITE
PMKP
- PIC
DATA
PENINGKAT
AN MUTU PENGUKURAN
DALAM MUTU
Sistem
SNARS PRIORITAS RS Manajemen data
Edisi 1 -
Pemilihan
-
Pengumpulan
PENGUKURAN -
MUTU PRIORITAS Analiisi
Sumber UNIT -
data di Validasi
unit -
Feedback
-
Publikasi

KKS-24 JANUARI 2018 13

PENGUKURAN MUTU NASIONAL
1 Kepatuhan 4 Penundaan
Identifikasi Operasi Elektif;
Pasien;

Kepatuhan jam
2 Emergency 5 visite dokter
Respon
Time (EMT);

Waktu Waktu Lapor Hasil

6
Tunggu Tes Kritis
3
Rawat Laboratorium;
Jalan;
KKS-24 JANUARI 2018 14
PENGUKURAN MUTU NASIONAL
1 Kepatuhan 4 Penundaan
Identifikasi Operasi Elektif;
Pasien;

Kepatuhan jam
2 Emergency 5 visite dokter
Respon
Time (EMT);

Waktu Waktu Lapor Hasil

6
Tunggu Tes Kritis
3
Rawat Laboratorium;
Jalan;
KKS-24 JANUARI 2018 15
PENGUKURAN MUTU NASIONAL
 Kepatuhan
Penggunaan 10 Kepatuhan terhadap
7 Formularium Clinical Pathway;
Nasional
(FORNAS); --> hanya
utk
RS provider BPJS

Kepuasan Pasien dan

8 Kepatuhan Cuci 11 Keluarga;
Tangan;

Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

9 Pencegahan 12 Terhadap Komplain
Risiko
Cedera Akibat
Pasien
Jatu
h
KKS-24 JANUARI 2018 16
10 mei 2017
 a. JADWAL SURVEI 3 (TIGA)
HARI
(RSU/RSK, non peserta didik klinis, tempat tidur
kurang dari 100)
H-1

WAKTU MANAJEME MEDI PERAWA

N S T
PKPO, PMKP, ARK, AP, PAP, SKP, HPK, MKE,
TKRS, MFK, PAB, PROGRAM PPI, MIRM
19.00 - KKS Tim Survei dengan
Pertemuan NASIONAL
Direktur RS dan Staf dan
20.00 Pembacaan Etik Surveior
 Peserta dari RS : Direktur RS, para pimpinan dan staf
terkait.
20.00-  Peserta Tim
Pertemuan TimSurvei
Survei: seluruh surveior persiapan dan
untuk membahas
22.00 skenario
survei esok hari
10 mei 2017
 HARI

08.00 - 08.30 Pembukaan

 Safety briefing
 Menyanyikan lagu Indonesia Raya
 Doa
 Sambutan Direktur RS
 Perkenalan dan pengarahan Ketua Tim
Survei dan
08.30 – 09.00 PRESENTASI
memimpin acaraDIREKTUR
survei RS (tidak dapat
diwaklikan) PMKP
Profil dan pelayanan dan Program
RS serta Peningkatan
Mutu dan
09.00 – 09.15 Keselamatan
Tanya Pasien RS
jawab surveior (Moderator
dengan : Ketua
Direktur RumahTim
Sakit.
09.15 – 09.30 REHAT
09.30 – 12.00 TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN
MANAJEMEN MEDI PERAWAT
Telaah Data Telaah Rekam Telaah Rekam
Medis
10 mei 2017 Medis Tertutup
12.00 – 13.00 ISHOM
13.00 – 16.00 A
TELUS
MANAJEMEN UR
MEDI PERAWAT
S
Telusur Fasilitas Telusur ruang Telusur
dan simulasi pelayanan/ sistem PPI,
code red pasien Telusur SKP,
MIRM,
MKE,HPK dan
simulasi code
16.00 – 16.30 Pertemuan dengan Tim Akreditasi Rumah Sakit
19.00 – 22.00 (TARS)
Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil
survei dan skenario survei esok hari

10 mei 2017
 HARI
KEDUA
08.00 - 09.00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur RS
09.00 - 10.00 Wawancara pemilik/representasi pemilik dan
Direktur/Direksi RS mengenai tata kelola RS dan
hubungannya dengan peningkatan mutu dan budaya
keselamatan serta etika profesi dan rumah
10.00 - 10.15 sakit. REHAT
10.15 - 10.45 MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
Wawancara Wawancara Wawancara
program Program program PPI
10.45 -11.15 PMKP
Wawancar Nasional
a (PONEK,HIV,
manajemen rantai TB, PRA, dan
pasokan dan Geriatri)
pembelian
Telusur sistem
11.15 - 12.15 berdasarkan
Telusur sistem PPI, Telusur SKP,
PKPO, PMKP, MIRM, MKE,HPK
TKRS, KKS, MFK Telusur ruang
pelayanan/pasie
10 mei 2017
12.15 - 13.15 ISHOMA

13.15 - 14.15 Wawancara Komite Medis, Pimpinan Medis,

Komite
Keperawatan dan Pimpinan
14.15 - 16.00 MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
Telusur sistem Telusur ruang Telusur
sistem PPI, PKPO, PMKP, TKRS,
pelayanan/pasien Telusur SKP, MIRM, KKS, MFK
MKE,HPK

16.00 - 16.30 Pertemuan dengan koordinator Tim Akreditasi

RS/Koordinator survei untuk persiapan survei hari
berikutnya
19.00 - 22.00 Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil
survei dan skenario survei esok hari

10 mei 2017
 HARI
KETIGA,

08.00 - 09.00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur RS

09.00 - 10.00 MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

Telaah KKS untuk Telaah KKS untuk Telaah KKS

untuk
Staf klinis lainnya Staf medis staf keperawatan
10.00 - 10.15 REHAT
KOPI
10.15 - 11.00 Simulasi resusitasi jantung paru (RJP)
11.00 - 12.00 Telusur sistem Telusur ruang Telusur
sistem PPI, PKPO, PMKP, TKRS,
pelayanan/pasien Telusur SKP, MIRM, KKS, MFK
MKE,HPK

10 mei 2017
12.00 - ISHOM
13.00 A
13.00 - Penyusunan bahan exit conference
15.00
15.00 - Exit conference
16.00
16.00 - Penutupa
16.30 n
19.00 - Pertemuan Tim survei untuk :
22.00
 Penyelarasan skoring laporan
 Penyusunan Laporan
 Upload Laporan

H+
1
Surveior kembali ke tempat tinggal masing-masing.

10 mei 2017
 SURVEI AKREDITASI

1. Presentasi Direktur RS → Profil RS dan

PMKP

2. Telaah Manajemen Data

3. Wawancara Program Mutu

4. Telusur → Skenario Mutu

 PRESENTASI
DIREKTUR RS
PROFIL RS DAN PROGRAM
PMKP
 PRESENTASI
DIREKTUR RS
PROFIL RS DAN PROGRAM
PMKP

Tujuan

• Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

surveyor/asesor internal tentang pelayanan, program, dan
kegiatan strategis yang dilakukan rumah sakit serta proses
peningkatan mutu yang dilakukan di rumah sakit tersebut.

• Informasi ini akan menjadi informasi dasar bagi para

surveyor/asesor internal yang memberikan gambaran
mengenai rumah sakit dan program mutu dan keselamatan
pasien yang dapat membantu memfokuskan aktivitas
survei selanjutnya.
 Peserta dari Rumah Sakit

• Direktur Utama

• Ketua Tim Akreditasi

• Pimpinan staf medis

• Pimpinan keperawatan

• Komite PMKP

• Lainnya, termasuk mahasiswa kedokteran dan trainee, sesuai

kebijaksanaan rumah sakit
• Pimpinan pendidikan kedokteran (hanya untuk rumah sakit pusat
pendidikan)
 Standar/Hal yang Dibahas

• Gambaran umum pelayanan rumah sakit

• Gambaran umum program dan proses peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
• Gambaran umum pendidikan kedokteran (hanya
untuk
rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis)
• Gambaran umum program penelitian (hanya
untuk rumah sakit yang mempunyai peserta didik
klinis)
 Dokumen/Materi yang
Diperlukan

• Salinan presentasi rumah sakit untuk setiap

surveyor

• Bagan organisasi untuk pelayanan medis

• Contoh peningkatan mutu

• Bagan organisasi untuk pendidikan

kedokteran dan penelitian (hanya untuk
rumah sakit yang mempunyai peserta didik
klinis)
 Apa yang Dilakukan ?
• RS menjelaskan gambaran umum struktur, pelayanan, dan aktivitas
strategis.

• RS memasukkan presentasi singkat tentang struktur dan metode

dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

• Presentasi harus menunjukkan bagaimana alur informasi mutu dan

keselamatan dalam
struktur/komite rumah sakit.

• Presentasi harus menjelaskan hal-hal berikut ini:

o Bagaimana pemilihan indikator mutu dan keselamatan

o Bagaimana indikator-indikator tersebut diprioritaskan untuk

pengumpulan data
 Apa yang Dilakukan ?
o Bagaimana data dikumpulkan, dikelompokkan, dan dianalisis

o Bagaimana temuan dari analisis data dikomunikasikan dan

digunakan untuk perencanaan perbaikan

o RS dapat memilih untuk menyajikan contoh peningkatan

mutu untuk mendemonstrasikan metodologi dan
perbaikan berkelanjutan yang dilaksanakan RS .

o Bila perlu, Surveyor akan mengajukan pertanyaan, untuk

klarifikasi informasi atau untuk meminta tambahan informasi
yang akan digunakan nanti.
 PROFIL
RS
o Sejarah rumah sakit (1 atau 2 slide)

o Misi dan visi rumah sakit

o Struktur organisasi (bagan)

o Jumlah gedung, area (dalam meter persegi)

o Jumlah total tempat tidur dan tipe unit (ICU, CCU, bangsal
umum, dsb.)

o Jumlah pegawai, staf kontrak, staf dokter, dokter tamu,

residen, mahasiswa
kedokteran, dan
trainee
o Prosedur dan lima diagnosis teratas
 PROFIL
RS
o Rerata lama perawatan di unit rawat inap

o Jumlah kunjungan di Unit rawat jalan

o Jumlah dan jenis operasi yang dilakukan di kamar operasi

o Jumlah kunjungan di IGD

o Area tempat pemberian anestesia dan sedasi di luar kamar operasi

o Jenis layanan kontrak

o Panduan klinis, pathway, atau protokol yang diterapkan.

o Rencana strategis (pelayanan atau area yang direncanakan akan

ditambah atau dibuka oleh rumah sakit selama tiga tahun ke depan)
o Struktur Komite Mutu dan hubungannya dengan komite lainnya (1
atau 2 slide)
 TELAAH SISTEM MANAJEMEN
DATA
• Tujuan

• Tujuan telusur ini adalah untuk mengetahui bagaimana

masing- masing kepala departemen/unit layanan
menggunakan indikator mutu untuk memperbaiki
pelayanan pasien dan pelayanan di area mereka. Selain
itu, surveyor akan mengevaluasi bagaimana proses
pemilihan panduan praktik klinis dan implementasi
penggunaannya di area yang menyediakan pelayanan
klinis.
 Peserta dari Rumah
Sakit
• Kepala Unit Pelayanan

• Penanggung jawab/PIC data di unit

pelayanan

• Komite PMKP

• Penanggung jawab IT RS

• Komite medik/Sub Komite Mutu Profesi

•
Standar/Hal yang Dibahas

• TKRS.5

• TKRS 11;

• TKRS 11.1;

• TKRS 11.2

Dokumen/Materi yang Diperlukan

• Rencana pengukuran/indikator untuk departemen/unit layanan yang

sedang ditelusur

• Salinan perangkat pengumpulan data, definisi, dan dokumen serupa

• Dokumentasi apapun mengenai sosialisasi aktivitas pengukuran

(indikator) untuk area yang sedang ditelusur
 Apa yang Dilakukan
• Surveyor akan berdiskusi secara interaktif dengan para kepala departemen atau
unit layanan dan staf lain mengenai partisipasi mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

• Secara khusus, para peserta harus dapat menceritakan peran/keterlibatan

mereka dalam perbaikan strategis (Prioritas) yang bersifat menyeluruh di
rumah sakit serta indikator spesifik apa yang sedang dikumpulkan datanya di
departemen mereka masing-masing.

• Surveyor akan meminta untuk menelaah aktivitas pengukuran/pengumpulan

data yang sedang dilakukan, dokumentasi analisis data, dan perbaikan yang
telah dilakukan sebagai tindak lanjut dari hasil pengukuran mereka. Staf akan
diminta untuk menceritakan bagaimana proyek perbaikan yang spesifik di
departemen/unit layanan mereka telah dapat mempengaruhi perawatan pasien.
 Mempersiapkan Sesi Ini
• Meskipun para kepala departemen/unit layanan mungkin
sudah mengetahui seluruh standar, para kepala harus
mempelajari Bab PMKP dan membaca dengan cermat
standar TKRS 5, TKRS 11 – TKRS
11.2 sebelum survei berlangsung. Dalam mempersiapkan
sesi ini, akan bermanfaat apabila mengubah standar
menjadi pertanyaan. Adakan latihan diskusi dengan para
peserta sesi agar mereka merasa lebih terbiasa dengan
kemungkinan pertanyaan yang akan ditanyakan.
Contoh pertanyaan adalah sebagai
berikut
• TKRS 5: Bagaimana indikator unit pelayanan dapat sejalan dengan
prioritas RS secara menyeluruh yang dipilih oleh pimpinan RS ?
Bagaimana dampak perbaikan unit dalam efisiensi dan penggunaan
sumber daya di tingkat unit ?

• TKRS.11, EP 2: Indikator apa yang Anda kumpulkan datanya, yang

bersifat spesifik untuk departemen/unit layanan Anda?

• TKRS 11, EP 1: Bagaimana Anda memilih indikator Anda?

• TKRS.11, EP 2: Apakah ada indikator dari Kumpulan Indikator JCI

yang berkaitan dengan unit layanan Anda? Bila ada, apakah ada
indikator yang Anda pilih dari Kumpulan Indikator tersebut?
 Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut
• TKRS.11.1: EP 1 Apakah ada indikator yang saat ini sedang Anda kumpulkan
datanya,
yang berkaitan dengan evaluasi dokter dan/atau staf profesional?

• TKRS 11.1, EP 4: Bagaimana keterlibatan staf dalam pengambilan

keputusan terkait mutu dan hasil dari aktivitas mutu?

• PMKP 11, Bagaimana Anda mensosialisasikan informasi mengenai mutu

kepada para
staf?

• PMK 2 EP 1: Bagaiman dukungan staf komite mutu dlmprogram peningkatan

mutu Anda?

• PMKP .2, EP 2: Bagaimana Anda mengintegrasikan indikator yang

spesifik untuk unit layanan dengan unit layanan lain?
 Contoh pertanyaan adalah sebagai
berikut
• TKRS 11.2, EP 1: Panduan praktik klinis manakah yang
digunakan di area pelayanan Anda dan bagaimana proses
pemilihannya?
• TKRS.11.2, EP 2: Bagaimana proses untuk mengimplementasikan
panduan
praktik klinis?
• Bagaimana mensosialisasikan informasi tersebut? Bagaimana
Anda melatih
para staf?
• TKRS .11.2, EP 4: Bagaimana Anda mengevaluasi panduan
praktik klinis?
Apakah Anda mempunyai data yang menunjukkan bahwa
penggunaan panduan praktik klinis memperbaiki penggunaan
sumber daya atau luaran perawatan pasien?
No MATERI STANDAR HASIL
WAWANCARA
1. Bagaimana proses dan dasar PMKP 6 EP1
pemilihan indikator di unit
TKRS 11 EP 1 anda
2. Indikator apa saja yang PMKP
6 E 2 dikumpulkan di unit anda
PMKP 6 EP 3 yang selaras dengan
indikator mutu prioritas
RS dan sudah dilengkapi
dengan
3. profil indikator
Indikator apa saja yang PMKP
6 E 2 dikumpukan di unit anda
PMKP 6 EP 3 yang dilakukan
benchmark PMKP 7 EP 4 data
nasional (Indikator PMKP 7
EP 5
Kemkes) dan sudah
dilengkapi dengan
4. Indikator apa yang
PMKP 6 E 2 dikumpulkan di unit anda
yang PMKP 6 EP 3 bersifat spesifik di
layanan unit
anda dan sudah dilengkapi
5. dengan profil
Indikator apaindikator
saja yang anda
PMKP 6 E 2
kumpulkan di unit anda terkait
PMKP 6 EP 3 dengan penilaian kinerja
dokter TKRS 11 EP 1 dan sudah
dilengkapi dengan
6. profil
Indikator apa saja yang anda PMKP
6 E 2 kumpulkan di unit anda terkait
PMKP 6 EP 3 dengan penilaian kinerja
TKRS 11 EP 2
perawat dan sudah dilengkapi
dengan profil indikator
7. Indikator apa saja yang anda PMKP
6 E 2 kumpulkan di unit anda terkait
PMKP 6 EP 3 dengan penilaian kinerja
staf TKRS 11 EP 3
klinis lainnya dan sudah
dilengkapi dengan
8. profil indikator
Indikator apa saja di unit anda PMKP 6 E 2
yang terkait dengan monitoring PMKP 6 EP 3
mutu pelayanan yang
dikontrakkan (Untuk unit
yang ada KSO/ousourcing)
dan sudah dilengkapi
dengan profil indikator
9. Bagaimana proses
PMKP 6 EP 4 pengumpulan data di
unit anda TKRS 11 EP 2
?, siapa yang bertanggung TKRS
11 EP 3 jawab ?, siapa yang input data
di sistem IT ? Apakah ada
PMKP 7 EP 3
catatan-catatan/formulir
10. Bagaimana proses supervisi
PMKP 6 EP 5 dan pelaporan indikator
mutu
di unit anda dan berikan
contoh perbaikan yang
sudah dilakukan
11. Bagaimana keterlibatan PMKP 4 EP 2
komite/tim PMKP dalam
PMKP 7 EP 2 pemilihan indikator unit.

12. Bagaimana komite/Tim mutu

. PMKP 4 EP 2 mengintegrasikan
indikator di PMKP 7 EP 2 unit anda
dengan unit lainnya
Bagaimana komite/tim mutu PMKP
13. 4 EP 3 melakukan supervisi proses
pengumpulan data
14. Indikator apa saja yang telah PMKP
8 EP 2 dilakukan validasi data di unit
PMKP 8 EP 3 anda dan bagaimana
proses PMKP 8 EP 4 validasi data ?
Berikan contoh

15. PPK apa saja yang sudah TKRS 11.2 EP 2

diterapkan di setiap KSM

16. Bagaimana proses TKRS 11.2 EP 3

pelaksanaan PPK tersebut

17. Bagaimana melakukan TKRS

11 EP 4 evaluasi kepatuhan DPJP
terhadap PPK ? Dan sudah
ada berapa PPK yang
sudah di evaluasi
18. Bagaimana bila terjadi PMKP 9.1
insden PMKP 9.2
keselamatan pasien, PMKP 9.3
siapa yang membuat
laporan ?

19. Bagaimana melakukan PMKP 9.2 EP

investigasi sederhana ? 2, 3, 4, 5
(berikan contoh insiden , 6 dan 7
keselamatan pasien PMKP 9.3 EP 2
yang sudah dilakukan
investigasi sederhana)
 3. CEK LIST TELUSUR INDIKATOR MUTU
UNIT
PELAYANAN

NAMA UNIT PELAYANAN

: ....................................

No INDIKATOR IAK/ PROFIL PENGUM ANALISA VALIDASI

RENCANA IAM/ INDIKAT PULAN
PERBAIKAN ISKP OR DATA
1 2 3 4 5 6 7
8
 PENJELASAN :
kolom 1 = Nomer Urut

Kolo 2 = Nama Indikator

m 3 = Jenis indikator, pilih salah satu IAK/IAM/ISKP.

Kolo 4 = A = ada dan lengkap B : Ada sebagian besar lengkap C : tidak

ada
m 5 = A = Sudah dikumpulkan minimal 3 bulan/12 bulan; B
Sebagaian besar
Kolo
6 = A: Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada
m
7 = A: Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada
Kolo

m 8 = A: Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

 WAWANCARA PRGRAM
MUTU
Tujuan

Tujuan sesi ini adalah untuk mengetahui bagaimana staf

komite mutu mendukung keseluruhan program mutu dan
keselamatan pasien melalui penggunaan tools/alat bantu
untuk pengumpulan data, analisis data, dan respons
terhadap kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, dan
kejadian nyaris cedera di seluruh rumah sakit.
 Peserta dari Rumah Sakit

• DIREKTUR DAN DIREKSI RS

• KOMITE PMKP

• PIC DATA

• Para Pimpinan di RS
Standar/Hal yang Dibahas

• Standar PMKP

• Staf mutu akan diminta menjelaskan proses untuk

mengidentifikasi dan mengatasi kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, dan kejadian nyaris cedera (PMKP 9 hingga PMKP
9.3)

Dokumen/Materi yang Diperlukan

• Contoh validasi data

• Analisis akar masalah (RCA) dari suatu kejadian sentinel dan

rencana tindak
lanjut yang disusun berdasarkan analisis tersebut

• Contoh tool/alat bantu, seperti alat bantu pengumpulan data,

contoh FMEA, dan contoh RCA, dan lain-lain
 Apa yang Dilakukan

• Perbaikan berkesinambungan dalam mutu dan keselamatan pasien

memerlukan program yang terimplementasi dengan baik. Badan Tata
Kelola memberikan persetujuan untuk program tersebut, namun
dalam pelaksanaan program itu sendiri diperlukan panduan,
manajemen, dan koordinasi harian.

• Manajemen, implementasi, dan koordinasi program dapat tercapai

melalui suatu konsil/komite manajemen mutu, ataupun struktur
lainnya. Surveyor akan mendiskusikan struktur dan proses apa yang
digunakan untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
 Mempersiapkan Sesi Ini
• Meskipun staf komite mutu sudah mengetahui seluruh
standar, para surveyor akan secara khusus membaca
standar dalam Bab PMKP dan standar yang membicarakan
mengenai pengukuran dan perbaikan dalam Bab TKRS
misalnya standar PMKP 5, PMKP .11, dan PMKP.11.1.
Dalam mempersiapkan sesi ini, akan bermanfaat
apabila Anda mengubah standar menjadi pertanyaan.
Adakan latihan diskusi dengan para peserta sesi, agar
mereka merasa lebih terbiasa dengan kemungkinan
pertanyaan yang akan ditanyakan.
•
 Contoh pertanyaan adalah sebagai
berikut:

• Bagaimana Anda mengorganisasikan program mutu untuk

mendukung para pimpinan dalam mengimplementasikan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien?

• Apa saja pengalaman dan pelatihan yang dimiliki oleh para staf
komite mutu?

• Bagaimana staf komite mutu mendukung para kepala

departemen/unit layanan dalam upaya peningkatan mutu mereka?

• Bagaimana staf komite mutu membantu mengkoordinasikan

indikator masing- masing departemen/unit layanan?
 Contoh pertanyaan adalah sebagai
berikut:
• Siapa yang melakukan pengumpulan data sebenarnya di lapangan?

• Berikan contoh bagaimana suatu prioritas peningkatan mutu yang bersifat

menyeluruh di rumah
sakit mempengaruhi biaya dan/atau efisiensi.

• Bagaimana Anda menentukan data mana yang perlu divalidasi? Bagaimana

cara Anda memvalidasi data dan siapa yang melakukannya?

• Siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan analisis akar masalah (RCA)
bila/saat terjadi kejadian sentinel?

• Siapa yang bertanggung jawab mengumpulkan dan menganalisis data kejadian

nyaris cedera
dan kejadian tidak diharapkan?

• Bagaimana proses manajemen risiko secara proaktif dilakukan? Alat bantu apa
yang digunakan? Siapa saja yang terlibat? Apa yang diidentifikasi sebagai
beberapa contoh risiko potensial?
No MATERI STANDAR HASIL
WAWANCARA
Bagaimana anda sebagai PMKP
4 EP1
Komite/Tim PMKP
mengorganisasikan program
mutu untuk mendukung
Direktur RS dan para
pemimpin di RS dalam
melaksanakan program
Apa saja pelatihan-pelatihan PMKP
1 EP 3 yang sudah diikuti Ketua
dan PMKP 3 EP 3 para anggota
Komite/Tim PMKP ?
Bagaimana anda menyusun PMKP
3 EP 2 program pelatihan PMKP
dan
siapa saja para pemimpin RS
yang sudah mengikuti pelatihan
PMKP
Pelatihan apa saja yang sudah PMKP
1 EP 3 diikuti para penanggung jawab
PMKP 3 EP 3 data di unit pelayanan
PMKP 7.2 EP 5
Pada tahun ini siapa saja PPA dan PMKP 3 EP 4
Staf Klinis yang dijadwalkan untuk
mengikuti pelatihan ?

Bagaimana anda sebagai PMKP

4 EP 2 komite/Tim PMKP mendukung
para PMKP 6 EP 2 kepala unit layanan
dalam upaya
peningkatan mutu
mereka ?
Bagaimana anda sebagai PMKP
4 EP 2 komite/tim
PMKP PMKP 4 EP 3 mengkoordinasikan
indikator mutu PMKP 6 EP 2 masing-
masing unit pelayanan
Siapa sebenarnya yang kejadian sentinel, bagaimana
mengumpulkan data di unit-unit proses dalam melakukan
pelayanan ? Apa peran RCA/AAM ?
Penanggung Jawab/PIC data di
unit-unit pelayanan
Peningkatan mutu
pelayanan
prioritas yang sudah
dilaksanakan menyeluruh di
unit-unit pelayanan, dan
bagaimana hasilnya, berikan
contoh analisa yang
berdampak terhadap biaya dan
efisiensi Bagaimana anda
menetapkan data mana yang
perlu di validasi dan siapa
yang melakukannya dan
bagaimana cara melakukan
validasi Bila terjadi
PMKP 6 EP 4 Bagaimana PMKP 9.2 EP 2
TKRS 11 EP 3 proses PMKP 9.2 EP 3
PMKP 7 EP 2 pelaporan dan PMKP 9.2 EP 4
analisa KTD, PMKP 9.2 EP 5
KTC. KNC ? PMKP 9.2 EP 6
PMKP 7.2 EP 3 Siapa yang PMKP 9.2 EP 7
PMKP 7.2 EP 4 dapat PMKP 9.3 EP
melaporankan
dan siapa yang
melakukan
analisa
PMKP 8 EP 2
PMKP 8 EP 3

PMKP 9.1 EP 1
PMKP 9.1 EP 3
Laporan insiden PMKP 9 EP 5
keselamatan
pasien apa saja yang sudah
anda laporkan kepada Komite
Nasional Keselamaan RS
Laporan insiden keselamatan
PMKP 9 EP 5 pasien apa saja yang sudah
anda
laporkan kepada Komite Nasional
Keselamaan RS
Bagaimana anda sebagai kepala PMKP
11 EP 1
bidang/divisi membuat rencana PMKP
11 EP 2 perbaikan pada indikator
mutu PMKP 11 EP 3 yang belum
tercapai dan
bagaimana rencana
tersebut sudah dilaksanakan ?
Siapa yang melakukan asesmen PMKP
12 EP 2 risiko di RS dan pengendalian
risiko
Bagaimana anda memilih topik PMKP 12 EP 4
yang akan dilakukan FMEA
 CEK LIST TELUSUR INDIKATOR MUTU
PRIORITAS
No INDIKATOR U IAK/ PROFIL PENGUM ANALISA VALIDASI
RENCANA N IAM/ INDIKATOR PULAN
PERBAIKAN IT ISKP DATA
1 2 3 4 5 6 7 8
 PENJELASAN :
kolom 1 = Nomer Urut

Kolo 2 = Nama Indikator

m
3 = Nama unit pelayanan
Kolo

m 4 = Jenis indikator, pilih salah satu IAK/IAM/ISKP.

Kolo
5 = A = ada dan lengkap B : Ada sebagian besar lengkap
m C : tidak
ada
 PENJELASAN :
Kolom 6 = A = Sudah dikumpulkan minimal 3 bulan/12 bulan; B
Sebagaian besar
sudah dikumpulkan C Pengumpulan data kurang dari 3 bulan
Kolom 7 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak
ada

Kolom 8 = A: Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak

ada

Kolom 9 = A: Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak

ada
 CEK LIST TELUSUR PANDUAN PRAKTIK
KLINIS PRIORITAS PERBAIKAN
MUTU RS

N NAMA PPK-CP METODE EVALUASI HASIL EVALUASI

RTL
AUDIT INDIKATOR VARIA
MEDI VARIASI SI
S/ MUTU BERTAMBA
AUDI BERKURANG H/ TETAP
1.

2.

3.

4.

5.
 SKENARIO MUTU
STANDAR EP
UNIT KERJA  Penanggung jawab data PMKP 1 EP 2
 Telah dilatih PMKP EP 3
PMKP 7.1 EP 5
• Semua individu yang terlibat PMKP 3 EP 3
manajemen data sudah dilatih
 Pemilihan indikator mutu unit TKRS 11 EP 2
PMKP 6 EP 2
 Dilengkapi profil indikator PMKP 6 EP 3
 Melaksanakan pengumpulan PMKP 6 EP 4
data
 SKENARIO MUTU
STANDAR EP
 Melaksanakan pengumpulan PMKP 6 EP 4
 Pimpinan unit melaksanakan PMKP 6 EP 5
supervisi pengumpulan data
 Supervisi oleh Tim PMKP PMKP 4 EP 3
 Penyediaan data untuk OPPE TKRS 11.1 EP 1
 Penyediaan data untuk EP 2
kinerja perawat
 Penyediaan data untuk kinerja EP 3
staf
klinis lainnya
RUMAH SAKIT Peningkatan mutu prioritas TKRS 5
EP 2-4 Mutu kontrak klinis TKRS 6 EP 5
TKRS 6.1 EP 2
TKRS 6.1 EP 4
Mutu dokter praktik mandiri TKRS 6.2 EP 3

Struktur organisasi mendukung mutu TKRS 8

EP 6 pelayanan klinis
Orientasi PMKP dan PPI TKRS 9 EP 6
Pemilihan prioritas pengukuran PMK 5
mutu
pelayanan klinis P
 Area klinis ervisi E 2
 Area manajemen pengump P 3
E
 ulan data
Sasaran keselamatan pasien P 4
E
i P
n E
d P
i 5
k E
a P
t 6
o
r


Dile
ngk
api
pro
fil


Sup
RUMAH SAKIT Peningkatan mutu prioritas TKRS 5 EP
2-4
Pemilihan indikator mutu kunci TKRS 4 EP 3
tingkat RS dipimpin Direktur
dengan para kepala
bidang/Ketua PMKP dan para
kepala unit
Penetapan pengukuran mutu oleh TKRS 1.3
EP 1 governing body
Governing body telah menerima TKRS 1.3
EP 2 laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu
Governing body menindak lanjuti TKRS 1.3
EP 3 laporan dari RS
CONTOH CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN
DATA
 instrumen 13-14 Maret 2018 71

No Nama Indikator IAK/IAM/ UNIT HASIL REKOMEND

I SKP SURPERV AS I
ISI
TERIMA KASIH