LAPORAN FMEA

(FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)

Unit kerja : Farmasi

Tim FMEA
Ketua : dr. Wara Pamungkas (koord. Keselamatan pasien)
Sekretaris : Siti Rahayu
Anggota : Umi Nur’aini
Marta Epina S
Salfinah Wiharyati

Peran masing-masing ketua dan anggota :

Ketua : Mengkoordinasikan pertemuan FMEA

Sekretaris : Mendokumentasikan hasil pertemuan

Anggota : Mengidentifikasi potensi risiko yang terjadi

di unit Penjadwal kegiatan tim:

Kegiatan waktu pelaksana keterangan

1. Identifikasi failure Juli 2019 Siti Rahayu Menggunakan form
mode di Farmasi failure mode

2. Analisis dan evaluasi Juli 2019 dr. Wara Menggunakan form

failure mode Pamungkas failure mode

3. Menyusun RTL Juli 2019 dr. Wara Menggunakan form

Pamungkas TPTP

Alur proses yang sekarang tentang pelayanan kefarmasian :

1. Pasien menyerahkan resep dan meminta nomor antrian obat kepada petugas
farmasi.
2. Resep CITO/Urgent/PIM dilayani terlebih dahulu
3. Kelengkapan resep (nama pasien, alamat, umur, tanggal resep, nama dokter yang
meresepkan, jumlah obat, dosis dan aturan pakai) kemudian konfirmasi bila ada
kesalahan penulisan dalam resep.
4. Menanyakan kepada dokter penulis resep apabila ada obat yang kurang jelas,
habis atau ketidaksesuaian resep yang lain.
5. Mengambil obat yang dibutuhkan pada rak obat atau melakukan peracikan obat
bila diperlukan dengan memperhatikan nama obat, tanggal kadaluarsa dan
keadaan fisik obat, serta mengidentifikasi jumlah obat yang dibutuhkan dna
jenisnya.
6. Memberikan pelabelan dengan ketentuan sebagai berikut:
 Label warna putih untuk obat oral
 Label warna biru untuk obat luar
7. Menuliskan pada label dengan jelas dan rapi meliputi : nomor resep, tanggal
berobat, nama pasien, frekuensi pemakaian, cara pakai dan waktu penggunaan
8. Mengambil dan memasukkan obat ke dalam plastik obat sesuai dengan jumlah
yang tertera pada resep.
9. Menuliskan nomor resep, tanggal, nama pasien dan aturan pakai pada plastik
klip obat
10. Sebelum menyerahkan obat petugas melakukan pemeriksaan ulang yaitu
kesesuaian antara obat, penulisan etiket dengan resep.
11. Memanggil nomor urut resep dan nama pasien kemudian mengkonfirmasi ulang
terhadap indetitas pasien dengan resep sebelum penyerahan obat
12. Memberikan informasi tentang obat yang diserahkan

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan pendaftaran/pengambilan rekam medis di

Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Pasien menyerahkan resep dan 1. Keliru pada saat
meminta nomor antrian obat memberikan nomor
antrian.
kepada petugas farmasi.

2 Resep CITO/Urgent/PIM
dilayani terlebih dahulu

3 Kelengkapan resep (nama 2. Salah menuliskan nama

pasien, alamat, umur, tanggal pasien, alamat, umur,
tanggal resep, dosis dan
resep, nama dokter yang aturan pakai.
meresepkan, jumlah obat, 3. Resep tidak lengkap
dosis dan aturan pakai)

4 Menanyakan kepada dokter

penulis resep apabila ada obat
yang kurang jelas, habis atau
ketidaksesuaian resep yang
lain.

5 Mengambil obat yang 4. Salah mengambil obat atau

dibutuhkan pada rak obat salah menghitung dosis
yang dibutuhkan pada saat
atau melakukan peracikan membuat puyer racikan.
obat bila diperlukan dengan
memperhatikan nama obat,
tanggal kadaluarsa dan
keadaan fisik obat.
6 Memberikan pelabelan dengan 5. Label tertukar
ketentuan sebagai berikut:
 Label warna putih
untuk obat oral
 Label warna biru
untuk obat luar
7 Menuliskan pada label dengan
jelas dan rapi meliputi : nomor
resep, tanggal berobat, nama
pasien, frekuensi pemakaian,
cara pakai dan waktu
 penggunaan obat.

8 Mengambil dan memasukkan

obat ke dalam plastik obat
sesuai dengan jumlah yang
tertera pada resep.

9 Menuliskan nomor resep,

tanggal, nama pasien dan
aturan pakai pada plastik klip
obat

10 Sebelum menyerahkan obat

petugas melakukan
pemeriksaan ulang yaitu
kesesuaian antara obat,
penulisan etiket dengan resep.
11 Memanggil nomor urut resep 6. Pasien yang maju ke
dan nama pasien depan, terkadang bukan
pasien yang dipanggil
petugas obat
12 Memberikan informasi tentang
obat yang diserahkan

Matriks FMEA
 RP
O S D
N
(occ (sev (Dete Indikator
Failure (O
No Penyebab Akibat urre erity ctabil Solusi untuk
modes xS
nce) ) 1- ity) validasi
x
1-10 10 1-10
D)
1 Kelir Nomor Salah 7 2 2 28 Memanggil Semua
u antrian penulis ulang pasien di
pada tidak urut, an pasien unit
saat pasien nomor yang tidak farmasi
mem langsung antrian mendapat mendapat
berik pergi di resep kan no antrian
an sebelum pasien antrian secara urut
nomo diberikan nomor
r nomor obat
antri antrian oleh
an petugas
obat.
2 Salah Petugas Salah 2 8 3 48 Konfiirmas Semua
menuliska kurang member i bila ada pasien bila
n nama teliti pada ikan kesalahan ada
pasien, saat obat penulisan kesalahan
alamat, menuliskan dalam dalam
umur, di resep resep penuisan
tanggal resep di
resep, kelola
dosis dan dengan
aturan benar
pakai
3 Rese Petugas Salah 3 5 2 30 Konfiirmas Semua
p kurang member i ke pasien bila
tidak teliti ikan pemeriksa ada
lengk obat bila ada ketidakleng
ap ketiidaklen kapan
gkapan dalam
penulisan penuisan
dalam resep di
resep kelola
dengan
benar
4 Salah Petugas Dosis 8 8 5 320 Mengidenti Tidak ada
mengambi kurang yang fikasi kesalahan
l obat atau teliti atau diberika jumlah dalam
salah terlalu n obat yg di identifikasi
menghitunterburu- terlalu butuhkan jumlah obat
g dosis buru besar dan jenis dan jenis
yang atau nya obat
dibutuhka terlalu
n pada keci
saat
membuat
puyer
racikan
5 Label Petugas Pasien 2 8 2 32 Mengulang Tidak
tertukar kurang salah jenis obat, tertukar
teliti tentang jumlah label
cara obat, dan
pemaka cara
ian obat pemakaian
obat
 sesuai
dengan
pasien nya

6 Pasien Pasien Salah 4 8 4 128 Mengkonfi Harus

yang tidak member rmasi sesuai
maju ke terlalu ikan ulang antara obat
depan mendengar obat terhadap yg di
terkadan pada saat identitas berikan
g bukan petugas pasien dengan
pasien memanggil dengan pasien
yang nomor resep
dipanggil antrian sebelum
petugas penyeraha
obat n obat

Diagram Pareto

Model
Persentase
Kegagalan/ Failure RPN Kumulatif
kumulatif
Mode
Salah mengambil 320 320 54,6%
obat atau salah
menghitung dosis
yang dibutuhkan
pada saat membuat
puyer racikan
Pasien yang maju 128 448 76,5%
ke depan
terkadang bukan
pasien yang
dipanggil petugas
obat
Salah 48 496 84,6% Batas pareto
menuliskan kurang dari
nama pasien, 80% yang akan
alamat, umur, di perbaiki
tanggal resep,
dosis dan aturan
pakai
Label tertukar 32 528 90,1%

Resep tidak lengkap 30 558 95,2%

Keliru pada saat 28 586 100%
memberikan nomor
antrian

UNIT ASPEK Kegiatan WAKTU PELAKSANA EVALUASI Penetapan

LAYANAN Tindak
lanjut
Ruangan Proses Sosialisasi Juli Dr Wara Dilakukan
farmasi untuk lebih 2019 sosialisasi di
teliti dalam ruangan
pemberian farmasi
obat
Melaksan Juli Petugas Monitoring
akan alur 2019 farmasi pelaksanaan
SOP

Rekomendasi
Menambahkan prosedur menjadi prosedur revisi sebagai berikut :

1. Pasien menyerahkan resep dan meminta nomor antrian obat kepada petugas
farmasi.
2. Resep CITO/Urgent/PIM dilayani terlebih dahulu
3. Kelengkapan resep (nama pasien, alamat, umur, tanggal resep, nama dokter yang
meresepkan, jumlah obat, dosis dan aturan pakai) kemudian konfirmasi bila ada
kesalahan penulisan dalam resep.
4. Menanyakan kepada dokter penulis resep apabila ada obat yang kurang jelas,
habis atau ketidaksesuaian resep yang lain.
5. Mengambil obat yang dibutuhkan pada rak obat atau melakukan peracikan obat
bila diperlukan dengan memperhatikan nama obat, tanggal kadaluarsa dan
keadaan fisik obat, serta mengidentifikasi jumlah obat yang dibutuhkan dna
jenisnya.
6. Memberikan pelabelan dengan ketentuan sebagai berikut:
 Label warna putih untuk obat oral
 Label warna biru untuk obat luar
7. Menuliskan pada label dengan jelas dan rapi meliputi : nomor resep, tanggal
berobat, nama pasien, frekuensi pemakaian, cara pakai dan waktu penggunaan
8. Mengambil dan memasukkan obat ke dalam plastik obat sesuai dengan jumlah
yang tertera pada resep.
9. Menuliskan nomor resep, tanggal, nama pasien dan aturan pakai pada plastik
klip obat
10.Sebelum menyerahkan obat petugas melakukan pemeriksaan ulang yaitu
kesesuaian antara obat, penulisan etiket dengan resep.
11.Memanggil nomor urut resep dan nama pasien kemudian mengkonfirmasi ulang
terhadap indetitas pasien dengan resep sebelum penyerahan obat
12.Memberikan informasi tentang obat yang diserahkan