20

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Pada tanggal 05 Maret 2019, jam 09.00 WIB dilakukan pengkajian dan di dapat
data-data sebagai berikut :

2.1 DATA BIOGRAFI

Nama Ny. K,tempat tanggal lahir Kandangan, 01 Maret 1957, Status, Perkawinan
Janda cerai mati, Jenis Kelamin Perempuan, Alamat Panti Bakti Luhur Tropodo
Surabaya, Pekerjaan, Ibu Ruma Tangga, Pendidikan SMA, Agama Katolik,
Suku/Bangsa Jawa/Indonesia, Lama tinggal di panti 7 tahun.

2.2 RIWAYAT KELUARGA

2.2.1 Susunan anggota keluarga
No Nama L/P Hubungan keluarga Pendidikan Keterangan
1 Ny E P Anak kandung S1 Meninggal
2 Tn. Y L Anak kandung SMP Meninggal

2.2.2 Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Hubungan keluarga
: Klien
: Meninggal
 21

2.3 RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan saat ini tidak bekerja dan hanya tinggal di panti, Pekerjaan sebelumnya
ibu ruma tangga, Sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan terpenuhi dari
hasil pemberian adik nya.

2.4 RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP (DENAH)

Oma K tinggal di panti Bhakti Luhur Tropodo tepatnya berada di wisma Maria.
Tipe tempat tinggal permanen, Jumlah kamar 4 kamar, Jumlah tongkat di kamar 10,
dalam satu kamar berisi 3 lansia dan 2 suster. Tempat tinggal klien bersebranga
dengan wisma Martha, kondisi tempat tinggal klien bersih, pencahayaan baik,
ventilasi cukup.
Jumlah orang yang tinggal 9 oang di lantai atas dan dibawah ada 9 orang. Ada 1
ruang tamu, ruang tengah yang merupakan ruang makan, dapur dan 3 toilet.

2.5 RIWAYAT REKREASI

Hobby/minat Melakukan kegiatan rumah tangga, Keanggotaan organisasi Aktif
dalam kegiatan keagamaan di wisma, Liburan perjalanan bersama adiknya setiap 1
tahun sekali pada bulan desember sekitar 3-5 hari.

3.6 SISTEM PENDUKUNG

Di panti Bhakti luhur dibantu oleh beberapa orang suster dan memiliki 1 kepa
Wisma, di wisma maria terdapat 3 orang suster yang melayani dan ada 4 4 orang
pengasuh Kunjungan dari dokter di Panti 2 kali dalam seminggu, Rumah sakit RS
Katolik St. Vincentius a Paulo (RKZ) Surabaya, Makanan yang dihantarkan Makanan
disediakan wisma panti, Perawatan sehari-hari dilakukan oleh pengasuh dan perawat
wisma.

3.7 DESKRIPSI KEKHUSUSAN

Kebiasaan ritual Aktif mengikuti kegiatan keagamaan di aula dan dan di Kapel setiap
hari.
 22

3.8 STATUS KESEHATAN

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu Klien di diagnosa mengalami
Hipertensi dan Diabetes melitus tipe II.
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : Klien pernah operasi gondok.

3.9 KELUHAN UTAMA

Provokative/palliative Sakit kepala saat beraktivitas berat, Quality/quantity,
Nyut-nyutan dan seperti tertimpa benda berat, Region Di kepala dan tengkuk,
Severity scale 5 atau nyeri sedang (skala nyeri 0-10), Timing 3-5 menit , Pemahaman
dan penatalaksanaan masalah kesehatan Bila nyeri muncul, klien minum obat yang
diberikan suster kepadanya dan beristirahat. Klien pernah memeriksakan penyakit
yang dideritanya kepada dokter dan di diagnosa Hipertensi.

3.10 AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz Indeks Katz klien adalah A, karena klien masih dapat mandiri
dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi tanpa
bantuan dari keluarga maupun orang lain, Oksigenasi Tercukupi, Cairan dan elektrolit
Tercukupi, Nutrisi, Tercukupi dari yang sudah disediakan wisma, Eliminasi
Tercukupi, Aktivitas, Klien dapat beraktivitas dengan bebas, Istirahat dan tidur pada
siang hari 2 jam dan pada malam hari 6-8 jam,Personal hygiene Tercukupi, Seksual
Kebutuhan seksual klien tidak terpenuhi semenjak kematian suaminya, Rekreasi
Klien sering mengunjungi Adik kandung klien, Psikologis Persepsi klien Klien
merupakan anak sulung dari dua bersaudara yang berusia 62 tahun, Konsep diri Klien
menyukai semua bagian tubuhnya, klien ingin hidupnya tenang sampai akhir
hayatnya, dan klien merasa berharga karena adiknya menyayanginya, Emosi klien
stabil, klien akan diam kalau dia tidak suka dengan lawan bicara Adaptasi Klien dapat
beradaptasi dengan baik terhadap lingkungannya Mekanisme pertahanan diri
maksimal Keadaan umum Tingkat kesadaran compos mentis Skala koma Glassgow
15, Tanda-tanda vital TD 140⁄90 mmHg, N 84x/mnt, RR 20x/mnt, S 36.2 °C.
 23

3.11 PEMERIKSAAN FISIK

Sistem kardiovaskular Frekuensi nadi 84x/mnt, bunyi jantung normal, tidak
ada clubbing finger, Sistem pernapasan Bentuk dada simetris, klien tidak ada batuk
dan mengeluarkan sputum, pola napas reguler dengan frekuensi 20x/mnt, bunyi napas
normal Sistem integument Warna kulit pucat, konjungtiva anemis, akral hangat,
turgor kulit elastis, dan tidak terdapat hematom Sistem perkemihan Tidak ada
masalah pada kandung kemih klien, produksi urine ±700ml/hari, frekuensi 6x/hari,
warna kuning terang, bau khas amoniak.
Sistem musculoskeletal Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai
dapat bergerak bebas, tidak ada dislokasi, posisi tulang belakang klien adalah
lordosis.Sistem endokrin Tidak ada faktor alergi dan kelainan endokrin pada klien.
Sistem gastrointestinal Tidak ada peradangan mukosa mulut, rongga mulut klien
tidak berbau, tidak ada kesulitan maupun nyeri saat menelan, abdomen kenyal dan
tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran hepar maupun asites. BAB tidak teratur dan
mengalami konstipasi sudah 3 hari tidak BAB, klien tidak menggunakan obat
pencahar. Sistem reproduksi Bentuk payudara klien simetris, tidak ada benjolan, klien
sudah menopouse.
Sistem persarafan Tingkat kesadaran klien compos mentis, GCS 15 (E 4, V 5,
M 6), reflex normal, klien mempunyai koordinasi gerak yang baik, tidak ada kejang.
Sistem penglihatan Bentuk mata klien normal, pupil isokor, gerak bola mata normal,
klien tidak mengalami buta warna, dan mengalami sedikit penurunan pada penglihan
pada jarak yang jauh sehingga menggunakan kaca mata. Sistem pendengaran Bentuk
telinga klien normal namun terdapat gangguan pendengaran pada telinga kiri klien
akibat kecelakaan saat klien muda.Sistem pengecapan Tidak ada gangguan pada indra
pengecapan klien.Sistem penciuman bentuk hidung klien normal dan tidak ada
gangguan penciuman.Tactil respon Tidak ada gangguan pada tactil respon klien.
 24

3.12 STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

Short Portable Mental Status Qustionnaire (SPMSQ) : Nilai 1 dengan fungsi
intelektual utuh, Mini Mental State Exam (MMSE) : Nilai 30, klien dapat menjawab
semua pertanyaan dengan baik dan benar. Inventaris Depresi Beck : Nilai 0, bahwa
klien tidak mengalami depresi, APGAR Keluarga : Nilai 10, klien dapat bersosialisasi
dengan baik dengan keluarga maupun teman.

3.13 DATA PENUNJANG

 Laboratorium :-
 Radiologi :-
 25

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama klien : Ny. K Tanggal : 05 – 03 - 2019
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 155 cm/68 kg
Umur : 62 tahun Gol. Darah : AB
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA
Alamat : Wisma Maria

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berindah, ke kamar
A
kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
B
dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
C
dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-lain
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.
 26

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPMSQ)
Penilaian ini untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia
Nama klien : Ny. K Tanggal : 05 – 03 - 2019
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 155 cm/68 kg
Umur : 62 tahun Gol. Darah : AB
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA
Alamat : Wisma Maria
Nama Pewawancara : Febri Wanli Valentina

SKORE
No. PERTANYAAN JAWABAN
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini? 05 Maret 2019
√ 2. Hari apa sekarang? Selasa
√ 3. Apa nama tempat ini? Panti Bakti Luhur
Berapa nomor telepon Anda? Jalan Kuti Sari
a. Dimana alamat Anda ?
√ 4.
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
√ 5. Berapa umur Anda? 62 tahun
√ 6. Kapan Anda lahir? 01 Maret 1957
√ 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Pak Joko Widodo
√ 8. Siapa Presiden sebelumnya? Pak SBY
√ 9. Siapa nama kecil ibu Anda? Asih
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
√ 10. pengurangan 3 dari setiap angka 20, 17, 14, 11, 8, 5, 2
baru, semua secara menurun.
10 - Jumlah kesalahan total -
Keterangan:
1. Kesalahan 0-2  Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4  Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7  Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10  Kerusakan intelektual berat
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan bila subjek hanya berpendidikan SD.
 Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan lebih dari SD.
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan untuk subjek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria
pendidikan yang lama.
 27

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji aspek-Kognitif dari Fungsi Mental
NILAI
PASIEN PERTANYAAN
MAKSIMUM
ORIENTASI
(tahun, musim, tanggal, hari, bulan) apa
5 5
sekarang?
Dimana kita: (negara bagian, wilayah, kota, di
5 5
RS, lantai?)
REGISTRASI
Nama 3 objek (1 detik untuk mengatakan
masing-masing). Tanyakan klien ke 3 objek
setelah Anda mengatakan nama-namanya. Beri
3 3 1 point untuk setiap jawaban yang benar,
kemudian ulangi sampai ia memperlajarai ke-3
nya. Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan: Jeruk, Uang, Mawar.
PERHATIAN DAN KALKULASI
Seri 7’s (1 point setiap jawaban benar, berhenti
setelah 5 jawaban, berganti eja kata dari
5 5
belakang) (7 kata dipilih eja dari belakang).
Percobaan: W-A-H-Y-U
MENGINGAT
Minta untuk mengulangi ke 3 objek di atas,
3 3
beri 1 point untuk 1 benar.
BAHASA
Nama pensil dan melihat (2 point)
9 9 Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau
tetapi) 1 point
30 30 Nilai Total

Keterangan:
 Mengkaji tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum: Compos mentis, apatis,
somnolen, sopor, koma.
 Nilai maksimum 30 (nilai 21 atau kurang  indikasi ada kerusakan kognitif
sehingga perlu penyelidikan lanjut).
 28

INVENTARIS DEPRESI BECK

Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck dan Decle (1972)
Nama klien : Ny. K Tanggal : 05 – 03 - 2019
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 155 cm/68 kg
Umur : 62 tahun Gol. Darah : AB
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA
Alamat : Wisma Maria
Nama Pewawancara : Febri Wanli Valentina

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat
3
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami /istri )
Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
2
kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk / tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah
 29

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
3
peduli pada mereka semuanya
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
2
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik dan ini membuat saya
1
tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
2
sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja sebaik-baiknya
 30

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Keterangan:
Penilaian
0-4  Depresi tidak ada/minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
 31

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining Singkat yang Dapat Digunakan untuk Mengkaji Fungsi Sosial
Lansia
Nama Nama klien: Ny. K Tanggal : 05 – 03 - 2019
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 155cm/68 kg
Umur : 62 tahun Gol. Darah : AB
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA
Alamat : Wisma Maria

No. URAIAN FUNGSI SKORE

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk
1. ADAPTATION 2
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu denga
2. PARTNERSHIP 2
saya dan mengugkapkan masalah dengan
saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
3. teman) saya menerima dan mendukung GROWTH 2
saya untuk melakukan aktivitas/arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek dan
4. AFFECTION 2
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya
5. dan saya menyediakan waktu bersama- RESOLVE 2
sama.
PENILAIAN
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
 Selalu : skore 2 TOTAL 10
 Kadang-kadang : skore 1
 Hampir tidak pernah : skore 0

Keterangan.
 Semakin tinggi total nilai, maka kemampuan APGAR bagus. Misalnya total nilai 5
artinya perlu dukungan dan motivasi.
 32

No SUBYEKTIF/OBYEKTIF Etiologi Problem

(Sign/Symptom)
1 DS : Peningkatan Nyeri akut
 Saya terkadang merasa sakit vaskuler serebral
kepala dan nyeri pada tengkuk
. Resistensi
 PQRST : pembuluh darah
P : sakit kepala saat otak
beraktivitas berat
Q : Nyut – nyutan dan Tekanan pembuluh
sepeti tertimpa benda darah otak
berat meningkat
R : kepala menjalar
sampai ketengkuk Nyeri
S : skala nyeri 5 (nyeri
sedang)
T : durasinya 3 – 5 menit.
DO:
1) K/u lemas
2) Kesadaran compos mentis
3) Ekspresi wajah meringis
4) Tampak memegang tempat
yang sakit (kepala dan
tengkuk)
5) TTV : TD: 140⁄90 mmHg, N:
84x/mnt, RR: 20x/mnt, S:
36.2°C
 33

DS : Lumen vaskuler
2  Oma. K mengatakan “ menyempit
badannya terasa lemas saat Resiko jatuh
malam hari bila ingin buang Penurunan aliran
air kecil dan besar dibantu darah
oleh suster”

otak
DO:
 Oma K tampak lemas Penurunan suplai
 Konjungtiva anemis O2 dan nutrisi

 Kulit Pucat
 Oma K tampak pelan- Pening/bingung

pelan saat berjalan

 Oma K nampak sering Resiko Jatuh

duduk
 Kekuatan otot 5 5
5 5
 TTV:
TD : 140/90 mmHg
N : 86 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,2oC
 34

3. Ds : Kebutuhan serat Konstipasi

 Oma K Mengatakan Ia tidak terpenuhi
sudah 3 hari tidak BAB.
Do : Penurunan
 Oma K jarang makan penyerapan serat
sayur dan buah
 Oma K tidak mengetahui kenaikan
pentingnya diet tinggi penyerapan air di
serat. dalam usus

 Terasa impaksi fekal pada

abdomen Tinja keras

 Bising usus 12x/menit

 TTV: Gangguan

TD : 140/90 mmHg elliminasi fekal

N : 86 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,2oC

3.15 PRIORITAS MASALAH

 35

1) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler serebral dibuktikan

dengan keadaan umum yang lemah, kesadaran compos mentis, ekspresi wajah
meringis, tampak memegang tempat yang sakit (kepala dan tengkuk), dan TD:
140⁄ mmHg, N: 84x/mnt, RR: 20x/mnt, S: 36.2°C.
90
2) Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan fisik dibuktikan dengan Oma K
tampak lemas, Oma K tampak jarang berdiri/berjalan, Oma K tampak pelan-
pelan saat berjalan, konjungtiva anemis, Saat malam hari jika ingin buang air
kecil dan air besar dibantu oleh suster, TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 84
x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 36,2oC
3) Konstipasi berhubungan dengan pemenuhan serat yang tidak adekuat
dibuktikan dengan Oma K jarang BAB, Oma K jarang makan sayur dan buah,
Oma K belum mendapat edukasi tentang pemenuhan serat, TTV : TD : 140/90
mmHg, N : 84 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 36,2oC
 36

3.16 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. K
Tempat : Wisma Maria

Diagnosa Tujuan dan

Intervensi Rasional
Keperawatan kriteria hasil
1) Nyeri akut Nyeri atau sakit 1. Observasi TTV dan keluhan 1. TTV merupakan indikasi penting dari
berhubungan kepala hilang atau klien adanya nyeri.
dengan berkurang setelah 2. Pertahankan tirah baring, 2. Lingkungan yang tenang dapat membuat
peningkatan dilakukan tindakan lingkungan yang tenang, suatu keadaan menjadi tenang dan
vaskuler keperawatan sedikit penerangan apabila ditambah dengan sedikit
serebral ditandai selama 3 x 6 jam. 3. Bantu klien dalam ambulasi penerangan dapat membuat klien
dengan keadaan Kriteria hasil : sesuai kebutuhan menjadi lebih nyaman.
umum yang 1. Klien 4. Berikan tindakan 3. Bantuan yang diberikan dapat membantu
lemah, mengatakan nonfarmakologi untuk klien dalam pemenuhan aktivitas
kesadaran tidak adanya menghilangkan sakit kepala sehingga meminimalkan terjadi
compos mentis, sakit kepala seperti kompres dingin pada peningkatan TD akibat aktivitas yang
ekspresi wajah dengan skala dahi, pijat punggung dan berlebihan.
meringis, nyeri 0 (skala leher, posisi nyaman. 4. Deengan cara tersebut dapat
tampak 0-10) 5. Hilangkan atau minimalkan mengalihkan rasa nyeri dan memberikan
memegang 2. Klien tampak vasokontriksi yang dapat rasa nyaman pada klien.
tempat yang nyaman meningkatkan sakit kepala 5. Mengejan saat BAB atau saat batuk
sakit (kepala 3. Tekanan darah seperti mengejan saat BAB panjang mengakibatkan vasokontriksi
dan tengkuk), dalam batas atau batuk panjang. pembuluh darah sehingga dapat
dan TD: normal, yaitu < 6. Berikan pendidikan menambah rasa nyeri yang dirasakan.
150⁄ 130 kesehatan mengenai diet 6. Meningkatkan pengetahuan pengasuh
110 mmHg
90 rendah garam pada klien dalam pengolahan makanan diet
mmHg, N:
84x/mnt, RR: pengasuh klien. rendah garam.
7. Kolaborasi dengan dokter 7. Obat dapat meringankan keluhan klien
 37

16x/mnt, S: dalam pemberian obat

36.8°C. sesuai indikasi
2) Resiko jatuh Setelah dilakukan 1) Observasi tanda-tanda 1) Untuk mengetahui keadaan umum
berhubungan tindakan vital klien klien
dengan keperawatan 2) Pantau cara berjalan, 2) Untuk melihat keseimbangan klien dan
kelemahan fisik sebanyak 3 x 6 keseimbangan dan kelemahan fisik yang dapat
jam: resiko akan tingkat keletihan pada menyebabkan resiko jatuh pada saat
jatuh saat ambulasi berjalan
menurun/terbatas 3) Identifikasi karakteristik 3) Mengindentifikasi lingkungan untuk
Dengan kriteria lingkungan yang dapat menimalisir resiko jatuh/cidera
hasil: meningkatkan potensi 4) Pengguanaan kacamata membantu
1. Px tampak jatuh klien saat melakukan aktivitas sehari-
tenang 4) Instruksikan pasien hari guna meminimalisir resiko jatuh
2. Menciptakan untuk menggunakan 5) Pemberian obat-obatan yang
lingkungan kacamata yang menimbulkan efek samping seperti
yang aman diresepkan dan gunakan pusing kepala bisa meningkatkan
3. Resiko cidera, tongkat, jika perlu saat potensi jatuh
klien tidak turun dari tempat tidur
mengalami 5) Kolaborasi dengan tim
cidera kesehatan lain untuk
4. Indikator resiko meminimalkan efek
jatuh tidak ada samping obat yang dapat
menyebabkan jatuh.
 38

3) Konstipasi Setelah dilakukan 1) Observasi tanda-tanda 1) Untuk mengetahui keadaan umum

berhubungan tindakan vital klien klien
dengan keperawatan 2) Kaji pola eliminasi fekal 2) Untuk melihat pola eliminasi pada
pemenuhan sebanyak 3 x 6 jam klien klien.
serat yang tidak diharapkan: 3) Kaji pengetahuan klien 3) Untuk mengetahui tingkat pengetahuan
adekuat Konstipasi dapat mengenai diet tinggi klien mengenai diet tinggi serat
teratasi dengan serat 4) Membantu penyerapan air di usus
kriteria hasil: 4) Anjurkan klien minum sehingga feses lebih lunak.
1) Klien BAB 1,5 – 2 L per hari 5) Untuk menambah pengetahuan klien
teratur 1x 5) Berikan edukasi pada tentang pentingnya diet nutrisi tinggi
sehari klien mengenai serat.
2) Klien tidak pentingnya diet nutrisi 6) Untuk membantu proses eliminasi
mengeluh tinggi serat. fekal.
susah BAB 6) Berkolaborasi dengan
3) Klien dokter dalam pemberian
mengetahui Terapi Laksatif bila
pentingnya diperlukan.
diet nutrisi
tinggi serat
 39

3.17 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Waktu
Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd

1. Nyeri akut 07.00 1. Mengobservasi TTV S : klien mengatakan “Saya tidak merasa
2. Mempertahankan nyeri lagi (skala nyeri 0 atau tidak ada nyeri
berhubungan
lingkungan yang tenang. dari skala 0-10)”
dengan 3. Membantu klien dalam O:
ambulasi sesuai kebutuhan 1) Kesadaran compos mentis
peningkatan 07.30
4. Memberikan tindakan 2) Klien dapat beraktivitas seperti biasa
vaskuler massase untuk 3) Klien merasa nyaman ketika di massase
menghilangkan sakit kepala. 4) Pengasuh klien mengerti dan memahami
serebral
5. Menganjurkan klien untuk pentingnya diet rendah garam pada
tidak mengejan saat BAB. pasien HT
6. Memberikan pendidikan 5) TTV:
08.00 Febri W.V.
kesehatan mengenai diet TD: 130/80 mmHg
rendah garam pada N: 80x/mnt
pengasuh klien. RR: 19x/mnt
7. Berkolaborasi dengan S: 35.7 °C
08.20 dokter dalam pemberian A : Masalah teratasi sebagian
obat sesuai indikasi P : Lanjutkan intervensi
Metformin 500mg 1) Memberikan tindakan nonfarmakologi
Glubose 100mg untuk menghilangkan sakit kepala pijat
Amlodipine 5mg punggung dan leher, posisi nyaman.
09.50
2) Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat sesuai indikasi.
 40

2. Resiko jatuh 10.30 1. Mengobservasi tanda-tanda S : Oma K mengatakan “saya berjalan

berhubungan vital klien dengan sangat hati-hati”
2. Memantau cara berjalan, O:
dengan 10.40
keseimbangan dan tingkat 1) Oma. K tampak tenang
kelemahan keletihan pada saat ambulasi 2) Oma. K tampak berjalan dengan
fisik 3. Mengidentifikasi karakteristik pelan-pelan
lingkungan yang dapat 3) Lingkungan aman, jauh dari benda
11.00
meningkatkan potensi jatuh mudah pecah.
4. Menginstruksikan pasien untuk 4) Oma K nampak tidak menggunakan
menggunakan kacamata yang tongkat dan kacamata
diresepkan dan mennggunakan 5) TTV:
11.10 Febri W.V.
tongkat, jika perlu saat turun TD: 130/80 mmHg
dari tempat tidur N: 80x/mnt
RR: 19x/mnt
5. Berkolaborasi dengan tim
S: 35.7 °C
11.20 kesehatan lain untuk A : masalah belum teratasi
meminimalkan efek samping P : lanjutakan intervensi
obat yang dapat menyebabkan 4. Menginstruksikan pasien untuk
jatuh menggunakan kacamata yang
diresepkan dan mennggunakan
tongkat, jika perlu saat turun dari
tempat tidur
 41

3. Konstipasi 11.30 1. Observasi tanda-tanda vital S : Oma K mengatakan “saya akan makan
berhubungan klien buah dan sayur mulai sekarang”
O:
dengan 11.40 2. Kaji pola eliminasi fekal klien 1) Oma. K tampak tenang
pemenuhan 3. Kaji pengetahuan klien 2) Oma. K sering bertanya ketika
serat yang mengenai diet tinggi serat dilakukan edukasi.
3) Ketika makan siang oma K nampak
tidak adekuat 12.00 4. Anjurkan klien minum 1,5 – 2
memakan buah yang disediakan.
L per hari 4) Oma K nampak membaca leaflet yang
5. Berikan edukasi pada klien diberikan.
5) Dokter memberikan obat Laksati
12.20 mengenai pentingnya diet Febri W.V.
berupa microlax yang digunakan bila
nutrisi tinggi serat. perlu saja.
6. Berkolaborasi dengan dokter 6) TTV:
12.30 TD: 140/70 mmHg
dalam pemberian Terapi
N: 84x/mnt
Laksatif bila diperlukan. P : masalah belum teratasi
O : lanjutakan intervensi
1) Kaji pola eliminasi fekal klien
2) Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian Terapi Laksatif bila
diperlukan.