BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada hari Senin 26 Agustus 2019
pukul 21:00 WIB di dapatkan data sebagai berikut.
2.1.1 Identitas Pasien
Klien Tn. C berusia 68 tahun, klien berjenis kelamin laki-laki,
suku/bangsa klien adalah Banjar/Indonesia, agama yang dianut klien yaitu
agama Islam, pekerjaan klien adalah wiraswasta, pendidikan terakhir klien
yaitu SMA, status perkawinan klien yaitu sudah kawin, pasien beralamat di
Desa Saka Mangkahai, Klien masuk rumah sakit pada tanggal 22 Agustus 2019
pukul 01:50 WIB, diagnosa Post Operasi Craniotomy + Edema Cerebri.
2.1.2 Riwayat Kesehatan / Perawatan
2.1.2.1 Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri, Kesadaran klien
somnolent, GCS (E2,V2,M4) nilai 8.
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 20 Agustus 2019, keluarga klien mengatakan sebelum
klien diantar ke RS kapuas bahwa klien ada terjatuh dikamar mandi dan tiba-
tiba tidak sadarkan diri dan karena keluarga khawatir melihat keadaan klien,
tindakan yang dilakukan keluarga klien adalah langsung membawa klien pada
saat itu juga ke RS Kapuas pukul 07:40 WIB kemudian klien diberi terapi O2
nasal kanul 5 l/m, infus Nacl 09% 20tpm, inj ranitidin 50mg, nicardipin, inj
citicolin 500mg dan pasang DC dan NGT dan pemeriksaan EKG, klien dirawat
selama sehari,karena tidak ada perkembangan, pihak keluarga klien meminta
surat rujukan ke RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya lalu pada pukul 23.00
WIB klien langsung di bawa ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
Saat tiba di IGD pada tanggal 22 Agustus 2019 pukul 07:40 WIB, klien di beri
terapi Oksigen nasal canul 5 lpm, infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan sebelah kiri,
SP phenytoin 8 amp 3x100mg, inf PCT 3x1g, inj lansoprazole 2x30mg, inj
ondansentron 2x10mg dan P/O ketocid 3x tab dan dilakukan pemeriksaan EKG
dan CT-scan. Setelah di observasi ± 2 jam pada pukul 10:20 WIB klien
19
dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan selanjutnya,
kemudian di ICU klien dilakukan pemeriksaan GCS: E2, V2, M4, kesadaran
somnolent dan diberikan terapi lanjutan sesuai advice dokter dan pada tanggal
23 Agustus 2019 operasi craniotomy evakuasi ICH sifat tindakan cito ± 1jam
setelah selesai operasi klien dikembalikan lagi ke ruang ICU untuk
mendapatkan perawatan selanjutnya dan diberi terapi infus manitol 20%
5x100, inj lanzoprazole 2x30mg, inj ondansentron 2x8mg, inj meropenem
2x1gr, inj kalnex 500mg 3x1, SP fentonil 3ml/jam, inj antrain 3x1gr P/O
sucralfat syr 3x10ml, ketocid 3x1, phenitoin 3x100, salbutamol 3x1mg dan bila
suhu klien > 38 0 c diberi inf PCT 3x1gr dan klien di pasangkan alat monitor
hemodinamik untuk memantau keadaan umum klien seperti tekanan darah,
nadi, respirasi, suhu, SPO2 dan klien sudah 8 hari ini dirawat di ruang ICU.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi)
Keluarga klien mengatakan 5 tahun yang lalu pernah di rawat di rumah
sakit kapuas karena stroke dan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarga mempunyai riwayat
penyakit keturunan seperti hipertensi, DM dan dari keluarga tidak mempunyai
riwayat penyakit menular seperti HIV, TBC dan hepatitis

GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
 : Hubungan keluarga
: Tinggal satu rumah

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

2.1.3.1 Keadaan Umum
Kesadaran umum somnolent, klien susah sadar bila dibangunkan, mata
tampak fokus,klien tampak sering mengantuk, klien berbaring dengan
terlentang, terpasang infus Nacl 0,9% di tangan kiri, terpasang Sp. Fentonil 3
ml/jam di tangan sebelah kiri, serta terpasang oksigen NRM 8 l/m dan
terpasang BSM (Bed Side Monitor).
2.1.3.2 Status Mental
Pada saat dikaji pada status mental ditemukan tingkat kesadaran
somnolent, ekspresi wajah tampak datar, cara berbaring terlentang. Klien tidak
dapat berbicara, klien tampak gelisah ,penampilan klien cukup rapi. Fungsi
kognitif klien pada orientasi waktu yaitu klien tidak merespon, pada orientasi
orang klien tidak merespon, pada orientasi tempat klien tidak merespon. Tidak
ada halusinasi yang ditimbulkan oleh klien, proses berpikir tidak baik.
2.1.3.3 Tanda-Tanda Vital
Pada saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan hasil
Tekanan Darah: 182/97 mmHg, Nadi: 110x/mnt, Pernafasan: 29 x/mnt, dan
Suhu: 380C, Spo2 99%.
2.1.3.4 Pernafasan (Breathing)
Bentuk dada klien tampak simetris. Klien mempunyai riwayat
kebiasaan merokok, tidak ada batuk,tipe pernapasan dada dan perut, irama
pernafasan tidak teratur, secret (+).
2.1.3.5 Kardiovaskuler (Bleeding)
Tidak ada clubing finger, CRT (Capillary Refill Time) didapatkan
hasilnya <2 detik, tidak ada oedema, tidak tampak ictus cordis, vena jugularis
tidak meningkat, suara jantung normal S1 S2, reguler (lup-dup), irama EKG ST
(Sinus Takikardia).
2.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Nilai GCS pasien E (Eyes) : 2 (pasien tidak dapat membuka mata
secara spontan), V (Verbal) : 2 (pasien tidak dapat berorientasi dengan baik),
M (Motorik) : 4 (pasien tidak dapat mengikuti perintah). Tingkat kesadaran
pasien somnolent, pupil isokor, refleks cahaya kanan dan kiri positif. Uji syaraf
kranial didapatkan hasil pada Nervus Kranial I (Nervus Olfaktorius)tidak
normal, pasien tidak dapat mencium bau teh. Nervus Kranial II (Nervus
Optikus)tidak normal, pasien tidak dapat membaca tulisan pada kemasan teh.
Nervus Kranial III (Nervus Occulomotorius) tidak normal, pasien tidak dapat
menutup mata saat menerima cahaya. Nervus Kranial IV (Nervus Trochlearis)
tidak normal, pasien tidak dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke
bawah. Nervus Kranial V (Nervus Trigeminus) tidak normal, pasien tidak dapat
menekuk rahang dan mulut. Nervus Kranial VI (Nervus Abdusen)tidak normal,
pasien tidak dapat menggerakkan bola mata ke kiri dan ke kanan. Nervus
Kranial (Nervus Fasialis) VII tidak normal, pasien tidak dapat tersenyum.
Nervus Kranial VIII (Nervus Vestibulocochearis)tidak normal, pasien tidak
dapat mendengar perkataan perawat. Nervus Kranial IX (Nervus
Glosofaringeal) tidak normal, pasien tidak dapat membedakan rasa manis dan
pahit. Nervus Kranial X (Nervus Vagus) tidak normal, pasien tidak dapat
berbicara dengan suara yang jelas. Nervus Kranial XI (Nervus Asesorius)tidak
normal, pasien tidak dapat menggerakkan kepala. Nervus Kranial XII (Nervus
Hipoglosus)tidak normal, pasien tidak dapat menggerakkan lidah. Pada uji
koordinasi ekstremitas atas pasien, jari ke jari negatif, jari ke hidung negatif,
pada ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki negatif, uji kestabilan tubuh
negatif.
2.1.3.7 Eliminasi Urine (Bladder)
Produksi urine ± 400 ml 6-7 kali per 6 jam (pershif), urine berwarna
kuning, berbau khas amoniak.
2.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Dari hasil pemeriksaan mulut dan faring, bibir tampak kotor kering,
tidak terdapat karang gigi dan bau, gusi tidak ada peradangan, lidah berwarna
merah muda, mukosa lembab, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak ada
benjolan pada rectum dan tidak ada haemoroid, pasien BAB 1 kali sehari,
berwarna kuning, konsistensi lunak, bising usus (+), tidak ada benjolan.
2.1.3.9 Tulang – Otot – Integumen (Bone)
 Kemampuan pergerakan sendi klien tidak bebas, ukuran otot simetris,
uji kekuatan otot pada ekstremitas atas bernilai 0 dan ekstremitas bawah
bernilai 0, bentuk tulang belakang normal.
2.1.3.10 Kulit – Kulit Rambut
Tidak terdapat alergi obat dan makanan pada klien. Suhu kulit terasa
hangat, warna kulit normal, turgor kulit cukup, tekstur terasa halus, tidak
terdapat ulcus pada klien,tidak ada jaringan parut, tekstur rambut kasar,
distribusi rambut tidak merata (rontok), bentuk kuku simetris dan dikepala
terdapat balutan setelah operasi craniotomy evakuasi ICH.
2.1.3.11 Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan tidak baik, gerakan bola mata klien fokus, sklera
normal/putih, kornea bening. Fungsi pendengaran tidak baik. Bentuk hidung
simetris.
2.1.3.12 Leher dan Kelenjar Limfe
Tidak terdapat massa dan jaringan parut, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba.
2.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
2.1.4.1 Persepsi terhadap Kesehatan dan Penyakit
Keluarga klien mengatakan bahwa hanya sedikit tau dengan penyakit
yang dialami, keluarga klien juga berharap agar klien cepat sembuh agar dapat
beraktivitas seperti biasanya.
2.1.4.2 Nutrisi dan Metabolisme
Tinggi badan pasien 175cm, berat badan sebelum sakit 63kg, berat
badan sesudah sakit 65g, IMT: 20,5 (BB Baik), diet rendah garam dan rendah
lemak dan klien makan melalui NGT. Pola makan pasien sehari-hari sebelum
sakit 3 kali sehari dan sesudah sakit 3 kali sehari, porsi makan pasien sebelum
sakit 1 porsi dan sesudah sakit diberikan sonde, nafsu makan sebelum sakit
baik dan sesudah sakit nafsu makan kurang, jenis makanan pasien sebelum
sakit adalah nasi, lauk, sayur, buah, jenis makanan pasien sesudah sakit sonde
250ml, jumlah minuman pasien sebelum sakit 1000 cc/24 jam dan sesudah
sakit 300 cc/24 jam, makan pasien yaitu pagi dan siang.
2.1.4.3 Pola Istirahat dan Tidur
Keluarga klien mengatakan pola tidur pada malam hari baik.
2.1.4.4 Kognitif
Tidak dikaji karena klien tidak merespon
2.1.4.5 Konsep Diri (Gambaran Diri, Ideal Diri, Identitas Diri, Harga Diri,
Peran)
Keluarga klien mengatakan identitas diri pasien adalah seorang laki-laki,
peran diri pasien adalah seorang suami dan ayah dari anak-anaknya.
2.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas pasien sebelum sakit biasanya dapat melakukan aktivitasnya
secara mandiri, sesudah sakit aktivitasnya dibantu penuh oleh keluargganya
dan perawat.
2.1.4.7 Koping – Toleransi terhadap Stress
Keluarga klien mengatakan apabila ada masalah pasien hanya bercerita
kepada keluarganya. Pasien memiliki koping yang baik dalam menghadapi
stress dan dapat mengatasi stress serta menyelesaikan masalah.
2.1.4.8 Nilai – Pola Keyakinan
Keluarga klien mengatakan selama mendapat pengobatan dan
perawatan tidak ada tindakan dokter dan perawat yang bertentangan dengan
keyakinan.
2.1.5 Sosial – Spiritual
2.1.5.1 Kemampuan Berkomunikasi
Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik.
2.1.5.2 Bahasa Sehari-hari
Keluarga klien mengatakan bahasa Banjar dan Indonesia.
2.1.5.3 Hubungan dengan Keluarga
Keluarga klien mengatakan dalam keluarga harmonis ditandai dengan
adanya perhatian yang diberikan keluarga.
2.1.5.4 Hubungan dengan Teman/Petugas Kesehatan/ Orang Lain
Keluarga klien mengatakan hubungan pasien dengan teman, petugas
kesehatan dan orang lain baik.
 2.1.5.5 Orang Berarti/Terdekat
Orang terdekat pasien adalah istri, anak-anaknya dan keluarganya.
2.1.5.6 Kebiasaan Menggunakan Waktu Luang
Keluarga klien mengatakan Pasien biasanya waktu sadar menggunakan
waktu luang hanya untuk beribadah.
2.1.5.7 Kegiatan Beribadah
Selama sakit pasien tidak bisa beribadah seperti biasanya.
2.1.6 Data Penunjang (Laboratorium)
Tabel 2.1 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 25 Agustus 2019
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Glukosa – Sewaktu 194 <200

Ureum 57 21 - 53
Creatinin 1,03 0,7 – 1, 5
HbsAg (-) / Negatif (-) / Negatif
Natrium (Na) 148 mg/dl 135 – 148 mmol/L
Kalium (K) 3.3 mg/dl 3,5 – 5,3 mmol/L
Calcium (Ca) 1.20 mg/dl 0,98 – 1,2 mmol/L

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

Tabel 2.2 Penatalaksanaan Medis
Tanggal Terapi

Tanggal 22 Agustus 2019 1. Infus Nacl 0,9% 8 tpm

Penatalaksanaan Medis
saat di IGD
2. SP phenytoin 8 amp
3x100mg
3. Infus PCT 3x1g
4. Injeksi lansoprazole 2x30mg
5. Injeksi ondansentron
2x10mg
6. P/O ketocid 3x1 tab
 Tanggal Terapi

Tanggal 22 Agustus 2019 1. Infus Nacl 0,9% 20tpm

2. Infus manitol 20% 5x100
3. Injeksi lanzoprazole 2x30mg
Penatalaksanaan Medis 4. Injeksi ondansentron 2x8mg
saat di Ruang ICU 5. Injeksi meropenem 2x1gr
6. Injeksi kalnex 500mg 3x1
7. SP fentanyl 3ml/jam
8. Injeksi antrain 3x1gr
9. P/O sucralfat syr 3x10ml
10. Ketocid 3x1mg
11. Phenitoin 3x100mg
12. Salbutamol 3x1mg
13. Infus PCT 3x1gr

Palangka Raya, 26 Agustus 2019

WILDAE