SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT AMANDA MITRA KELUARGA

NOMOR:139/SK-DIR/RSAMK/III/2019

TENTANG PEMBENTUKAN TIM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT AMANDA MITRA KELUARGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT AMANDAMITRA KELUARGA

Menimbang : a. bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan
instrumen penting dalam menjalankan roda organisasi (Rumah
Sakit) untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan organisasi
b. bahwa Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ditujukan
untuk meningkatkan kontribusi produktif mutu rumah sakit pada
organisasi dengan cara yang bertanggung jawab dari sisi strategik,
etik dan sosial;
c. bahwa agar pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dapat dilaksanakan secara efektif, efisien dan terorganisir
maka perlu sumber daya manusia untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan kasien di RS Amanda Mitra Keluarga karawang yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor129/Menkes/Per/SK/II/2008,
tentang Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
 6. SK Keputusan Direktur PT Amanda Citra Medica nomor :

001/PT.ACM/SK/I/2019 tentang pengangkatan direktur RS

Amanda Mitra Keluarga

MEMUTUSKAN
Menetapkan :PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RS AMANDA MITRA KELUARGA KARAWANG
Pertama : Mengangkat nama-nama sebagaimana terlampir bersama Surat Keputusan
ini dipandang cakap dan mampu serta memenuhi persyaratan untuk
ditetapkan sebagai Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS
Amanda Mitra Keluarga karawang
Kedua : Tugas dan kewenangan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RS Amanda Mitra Keluarga terlampir bersama Surat Keputusan ini.
Ketiga : Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda Mitra
Keluarga karawang bertanggung jawab terhadap Direktur RS Amanda
Mitra Keluarga karawang
Keempat : Tidak memberlakukan kembali Surat Keputusan sejenis sebelumnya dan
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan akan
diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Karawang
Pada tanggal 15 Maret 2019
Direktur RS Amanda Mitra Keluarga

dr. Elwin Affandi, MM

Tembusan :
1. PT.ACM
2. Tim Medik
3. Seluruh Unit Kerja RS Amanda Mitra Keluarga
4. Arsip
Lampiran : Surat KeputusanDirektur
Nomor : 139/SK-DIR/RSAMK/III/2019
Tentang : Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Amanda Mitra Keluarga

SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT AMANDA MITRA KELUARGA

Pelindung : PT Amanda Citra Medica

Penanggung Jawab : Direktur RS Amanda Mitra Keluarga
Ketua : dr. Rinaldi
Sekretaris :Kania D, Amd.Keb
Ketua Pengumpul Data : Lina Oki Amd.Kep

Koordinator Mutu
Ketua : dr.Agi,Sp.B

Anggota : - Lilis Suryani, Str.Keb

- Kania Dewi, Amd.Keb

Koordinator Keselamatan Pasien dan Manajemen

Risiko

Ketua : dr. Rinaldi

Anggota : 1. Aldi Ashari, Amd.Kep

2. Agytesa Ficri S, S.Farm.,Apt

 URAIAN TUGAS

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT AMANDA MITRA KELUARGA

A. Ketua Tim PMKP

Bertanggung jawab langsung kepada Direktur RS Amanda Mitra Keluarga

1. Kualifikasi Jabatan

a. Dokter (Umum/Spesialis)

b. S1, S2 MS/ M.Kes/MARS.

c. Telah berpengalaman memimpin RS, Institusi Kesehatan lain yang setara

dengan RS Amanda Mitra Keluarga minimal 2 tahun.

d. Berstatus sebagai karyawan tetap.

e. Memiliki pengalaman berorganisasi.

f. Koordinatif dan Responsif

2. Tugas

Secara umum tugas Ketua Tim PMKP adalah bertanggung jawab terhadap kegiatan
monitoring dan evaluasi peingkatan mutu dan keselamatan pasien RUMAH SAKIT
AMANDA MITRA KELUARGA
Secara khusus :

a. Menyusun rencana kegiatan monitoring dan evaluasi mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit secara umum sesuai dengan standar akreditasi
b. Melaksanakan monitoring dan evaluasi mutu dan keselamatan pasien melalui
pertemuan berkala
c. Menyusun Pedoman, Panduan, Prosedur Tetap, dan Indikator Sensus Harian
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai dengan standar akreditasi
d. Memberi masukan pada Direktur tentang Penyusunan Kebijakan Mutu dan
Keselamatan Pasien sesuai dengan standar akreditasi
e. Menyusun Program Evaluasi dan Peningkatan Mutu serta Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
f. Mengkoordinir seluruh Koordinator Mutu dan Koordinator Keselamatan Pasien
dan Manajemen Risiko serta Anggota / pelaksana terkait dalam tanggung jawab
 pengembangan evaluasi mutu kinerja layanan dan program keselamatan pasien

g. Menentukan kewenangan garis koordinasi dan tanggung jawab dalam sistem

pelaporan evaluasi mutu dan Insiden Keselamatan Pasien terkait dengan aspek
Root Cause Analysis (RCA) / Aspek Grading Insiden
h. Mengkonsep surat-surat keluar, perjanjian tertentu dan kerjasama terkait dengan
aspek evaluasi mutu dan keselamatan pasien serta mengajukannya kepada
Direktur
i. Mengawasi dan mengevaluasi seluruh proses program kerja layanan dan
program keselamatan pasien sampai dengan akhir pelaksanaannya melalui
metode PDSA secara komprehensif
j. Membuat laporan kegiatan analisis Sensus Harian Mutu dan Kinerja Layanan
serta Sensus Harian Insiden Keselamatan Pasien (IKP) secara berkala dalam
periodesasi Semester danTahunan
k. Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan anggota Tim

l. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan dan atau pelatihan

berkelanjutan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Sub
Bidang Diklat dengan persetujuan Direktur
3. Kewenangan

a. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien berhak menseleksi

Sekretaris, koordinator dan Anggota dari KeTiman yang ada sesuai dengan
dasar kompetensi calon Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasienyang
telahditetapkan.
b. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien berhak merevisi
Pedoman, SPO, Juklak, Sensus Harian Mutu, Program Kerja dll yang terkait
dengan monitoring pelaksanaan evaluasi mutu dan keselamatan pasien dengan
koordinasi masing-masing Koordinator
c. Mendelegasikan tugas pada anggota Tim PMKP dan para koordinator Tim
PMKP.
d. Mengusulkan Konsep atau perubahan kebijakan Peningkatan Mutu dan
keselamatan pasien kepada Direktur
e. Meminta Fasilitas untuk melaksanakan program Peningkatan Mutu dan
keselamatan pasien
f. Menunjuk / membentuk Tim khusus untuk melaksanakan RCA pada kasus
Sentinel
 g. Meminta Laporan Bulanan monitoring Sensus Harian Mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien kepada unitkerja/instalasi
h. Mengusulkan program pendidikan dan atau pelatihan profesi tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Sub Bidang Diklat dengan
persetujuan Direktur
4. Hasil kerja Ketua Tim PMKP

a. Program Kerja

b. Laporan Monitoring Evaluasi Program Kerja

c. Laporan Tahunan/Pelaksanaan Program

d. Laporan Root Cause Analysis/RCA

e. Laporan KTD/KNC/Sentinel

f. Konsep Kebijakan Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien

g. Pertemuan Berkala TimPeningkatanMutu dan Keselamatan Pasien

h. Usulan Program Pendidikan dan Pelatihan tentang Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien
B. Sekretaris Tim PMKP

Bertanggung Jawab kepada Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. KualifikasiJabatan

a. Diploma, S1,S2

b. Sekurang-kurangnya pernah memimpin jabatan struktural / fungsional min. 1

tahun

c. Berstatus sebagai karyawan tetap.

d. Memiliki pengalaman berorganisasi

2. Tugas

a. Membantu Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam

manajemen kearsipan dan notulensi terkait dengan tatalaksana program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Menyusun dan mengelola rencana kegiatan monitoring dan evaluasi mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit secara umum sesuai petunjuk Ketua
c. Menyusun notulensi dan kegiatan rapat/pertemuan agenda program mutu dan
keselamatan pasien
 d. Mengkoordinir seluruh anggota / pelaksana terkait dalam presensi dan
koordinasi data pelaporan/pengumpulan pelaporan dalam pengembangan
evaluasi mutu kinerja layanan dan program keselamatan pasien
e. Menindak lanjuti konsepsi pengajuan surat-surat keluar, perjanjian tertentu
dan kerjasama terkait dengan aspek evaluasi mutu dan keselamatan pasien
serta mengajukannya kepada Direktur.
f. Membantu mengawasi dan mengevaluasi agenda program seluruh proses
program kerja layanan dan program keselamatan pasien sampai dengan akhir
pelaksanaannya.
g. Merekapitulasi arsip pelaporan kegiatan analisis Sensus Harian secara berkala
dalam periodesasi Triwulan danTahunan.
h. Pengarsipan data terkait program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara baik danbenar
3. Wewenang

a. Meminta pemenuhan kebutuhan untuk melaksanakan tugas

b. Meminta Ketua, Koordinator dan Anggota untuk melaksanakan pertemuan

berkala
c. Meminta laporan dari koordinator Tim PMKP

d. Meminta Ketua, Koordinator dan Anggota untuk evaluasi sistem pelaporan

dan materi pendidikan berkelanjutan tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
e. Meminta fasilitas untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan tentang
Peningaktan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Hasil

a. Instrumen Akreditasi Up to Date

b. Konsep Program dan Pelaporan Evaluasi dan Monitoring Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
c. Penyusunan Jadwal Kegiatan / Pelaksanaan Program

d. Dokumentasi kegiatan dan materi pelatihan serta materi hasil evaluasi pelatihan

e. Notulensi Agenda Rapat Tim Peningkatan Mutu dan atau Keselamatan Pasien
f. Dokumentasi data pelaporan Evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit, meliputi: Indikator Mutu, Indikator Keselamatan Pasien,
KTD/KNC/Sentinel.
C. Koordinator Tim PMKP

1. Koordinator Mutu

Bertanggung Jawab kepada Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Kualifikasi Jabatan

1) Administrasi, Dokter (Umum/Spesialis)

2) S1,S2/Spesialis

3) Sekurang-kurangnya pernah memimpin jabatan struktural/fungsional min 2

tahun
4) Berstatus sebagai karyawan tetap.
5) Memiliki pengalaman berorganisasi

b. Tugas

1) Manajemen program evaluasi dan pengendalian mutu, baik terhadap kinerja

sistem pelayanan dan atau sumber daya rumah sakit yang ada secara
holistik/menyeluruh dan komprehensif dengan monitoring dan evaluasi
ketat terhadap kuanitas dan kualitas pelaporan kinerja mutu melalui sensus
harian mutu secara terpadu
2) Mengkoordinasi seluruh kegiatan sensus harian mutu secara terpadu
disetiap lini pelayanan rumah sakit
3) Monitoring secara intensif dan komprehensif pelaksanaan pelaporan sensus
harian mutu sebagai bagian dari upaya peningkatan mutu layanan
4) Monitoring secara intensif kinerja mutu pelayanan ruangan/instalasi
disetiap lini pelayanan rumah sakit
5) Inventarisasi hasil observasi pelaksana/anggota Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk kemudian dibuat sistem pelaporan keseluruhan
secara baik untuk kemudian dipertanggung jawabkan kepada Ketua Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6) Melaksanakan Koordinasi antar unit kerja tentang upaya evaluasi dan
peningkatan mutu pelayanan rumahsakit
7) Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan tentang mutu kepada
Ketua Tim Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien RS Amanda Mitra
Keluarga..
 c. Wewenang

1) Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan mengenai program

evaluasi dan peningkatan mutu kepada Ketua Tim Peningkatan Tim
Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Meminta fasilitas untuk melaksanakan program peningkatan mutu
dengan Disposisi Persetujuan Ketua Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3) Bersama Ketua Tim PMKP menunjuk / membentuk Tim untuk
melaksanakan Root Cause Analysis
4) Meminta anggota untuk melaksanakan koordinasi pelaksanaan
peningkatan mutu dari unit kerja secara periodik dan komprehensif
5) Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan tentang peningkatan
mutu bagi seluruh karyawan kepada Sub Bidang Diklat
d. Hasil

1) Program Kerja Peningkatan Mutu

2) Laporan Monitoring dan Evaluasi PeningkatanMutu

3) Laporan Pelaksanaan ProgramKerja

4) Konsep Kebijakan PeningkatanMutu

5) Pedoman, SPO, Petunjuk Teknis dan kelengkapan administrasi Program

Kerja Mutu dan lainnya
6) Mengikuti Pertemuan berkala Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
7) Usulan Program Pendidikan Berkelanjutan terkait dengan
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Koordinator Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Bertanggung Jawab kepada Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien

a. Kualifikasi Jabatan

1) Administrasi, Dokter (Umum/Spesialis)

2) S1,S2/Spesialis

3) Sekurang-kurangnya pernah memimpin jabatan struktural/fungsional

min.2 tahun

4) Berstatus sebagai karyawan tetap.

5) Memiliki pengalaman berorganisasi

b. Tugas

1) Manajemen program Keselamatan Pasien Rumah Sakit terhadap kinerja

sistem pelayanan dan atau sumber daya rumah sakit yang ada secara
holistik/menyeluruh dan komprehensif dengan monitoring dan evaluasi
ketat terhadap aspek KTD/KNC dalam Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) dan Sensus Harian IKP secara terpadu
2) Sebagai Atasan Langsung yang bertanggung jawab dalam proses
pelaporan IKP dan investigasi sederhana dalam setiap skala grading
pada tahap awal Pelaporan IKP
3) Mengkoordinasi seluruh kegiatan Pelaporan IKP dan Sensus Harian
IKP secara terpadu di setiap lini pelayanan rumah sakit bila terjadi
kejadian KTD/KNC
4) Monitoring secara intensif dan komprehensif pelaksanaan pelaporan
Sensus Harian IKP sebagai bagian dari upaya peningkatan minimalisasi
aspek KTD/KNC dalam program Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5) Monitoring secara intensif kinerja pelayanan ruangan/instalasi di setiap
lini pelayanan rumah sakit terkait dengan program Keselamatan Pasien
utamanya dalam tatalaksana 7 langkah keselamatan pasien secara
bertahap sesuai dengan sumber daya rumah sakit
6) Memberi masukan kepada Ketua Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit serta Direktur tentang penyusunan
kebijakan dan program Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai dengan
standar Akreditasi yang ada
7) Koordinasi dengan Tim Medis untuk kebijakan merancang koordinasi
dan transfer informasi di semua unit kerja
8) Melakukan investigasi secara akurat dan menyeluruh terhadap kegiatan
Pelaporan IKP dalam insiden KTD/KNC yang ada untuk seterusnya
dilaporkan kepada Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
9) Inventarisasi hasil observasi pelaksana/anggota Keselamatan Pasien
untuk kemudian dibuat sistem pelaporan keseluruhan secara baik untuk
kemudian dipertanggung jawabkan kepada Ketua Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 10) Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan tentang keselamatan
pasien kepada Tim Peningaktan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda
Mitra Keluarga
c. Wewenang

1) Mendelegasikan tugas kepada Anggota Keselamatan Pasien dan

Manajemen Risiko
2) Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien dan
Manajemen Risiko kepada Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RumahSakit
3) Meminta fasilitas untuk melaksanakan program Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko
4) Bersama Ketua Tim PMKP menunjuk / membentuk Tim untuk
melaksanakan Root Cause Analysis
5) Meminta anggota untuk melaksanakan koordinasi penanganan
KTD/KNC/Sentinel di Rumah Sakit
6) Meminta laporan berkala tentang pelaporan indikator keselamatan pasien
dari unit kerja
d. Hasil

1) Program Kerja Keselamatan pasien dan Manajemen Risiko

2) Laporan Monitoring dan Evaluasi Keselamatan pasien dan Manajemen

Risiko
3) Laporan Pelaksanaan Program Kerja

4) Konsep Kebijakan Keselamatan pasien dan Manajemen Risiko

5) Pedoman, SPO, Petunjuk Teknis dan kelengkapan administrasi Program

Kerja Keselamatan pasien dan Manajemen Risiko
6) Mengikuti Pertemuan berkala Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
7) Usulan Program Pendidikan Berkelanjutan terkait dengan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
D. Anggota Tim PMKP

1. Kualifikasi jabatan

a. Perawat / Administrasi dan Manajemen

b. D-3, S1,S2

c. Berstatus sebagai karyawan tetap.

d. Menguasai kompetensi profesi sesuai bidang kerja

e. Memiliki pengalaman berorganisasi.

2. Tugas

a. Membantu mengawasi / monitoring dan mengevaluasi seluruh proses program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien sampai dengan akhir
pelaksanaannya dan melaporkan
b. Membantu, mengusulkan kualifikasi dan ketentuan pelaksana/anggota Tim
mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan profesi masing-masing, baik
diminta atau tidak
c. Membantu mengusulkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan atau evaluasi terhadap model sensus harian mutu dan insiden keselamatan
pasien
d. Mengikuti rapat-rapat Tim mutu dan keselamatan pasien, memberikan
koreksi, solusi alternatif permasalahan yang ada, memberikan masukan saran
dan kritik membangun, baik diminta atau tidak diminta
e. Melaporakan secara intensif dan komprehensif secara periodik / bulan sesuai
dengan sensus harian mutu dan insiden keselamatan pasien yang ada untuk
kemudian dilaporkan kepada masing-masing koordinator
f. Melaksanakan tugas yang dibebankan oleh Ketua Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien atau masing-masing koordinator dengan baik dan penuh
tanggung jawab dengan tidak melanggar norma dan kode etik profesi masing-
masing
3. Wewenang

a. Meminta diadakannya pertemuan konsep, evaluasi, dan revisi kebijakan

program mutu dan keselamatan pasien, termasuk didalamnya adalah:
Pedoman, SPO, Juklak, Juknis, dll

b. Meminta masing-masing Koordinator tentang sistem pelaporan dan indikator

 mutu atau indikator keselamatan pasien

c. Mengusulkan Program dan atau perubahan kebijakan tertentu terkait mutu dan
keselamatan pasien secara prosedural
d. Meminta Sekretaris untuk merekap laporan-laporan yang ada

4. Hasil Kerja

a. Konsep revisi, Juklak, SPO, Juknis dan administrasi lainnya sesuai sistem
operasi pelayanan di masing-masing unitkerja
b. Evaluasi pelaksanaan Juklak, Pedoman, SPO, Juknis, dan administrasi lainnya
sesuai sistem operasi pelayanan di masing-masing unit kerja sesuai sistem
operasi pelayanan di masing-masing unit kerja
c. Pelaporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara
berkala dan periodik

E. Ketua Pengumpul Data

1. Kualifikasi jabatan

a. Medis

b. D-3, S1

f. Berstatus sebagai karyawan tetap.

g. Menguasai kompetensi profesi sesuai bidang kerja

h. Bertanggung Jawab dan Amanah

i. Menguasai Sistem Komputer

2. Tugas
a. Mengumpulkan data indikator harian di unit-unit kerja di lingkungan RS
Amanda Mitra Keluarga menjadi informasi pencapaian mutu bulanan.
b. Mengolah data indikator mutu di unit kerja, menjadi informasi pencapaian
mutu bulanan.
c. Menginput data mutu harian ke sismadak.

Ditetapkan di Karawang
Pada tanggal 15 Maret 2019
Direktur RS Amanda Mitra Keluarga

dr. Elwin Affandi, MM