MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Mekanisme persalinan merupakan serangkaian perubahan posisi dari bagian

presentasi janin yang merupakan suatu bentuk adaptasi atau akomodasi bagian kepala
janin terhadap jalan lahir. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi
abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan
pemeriksaan vagina (toucher).1
Dalam mempelajari mekanisme persalinan ini, sebelumnya kita harus mempunyai
pemahaman yang baik tentang anatomi panggul dan jalan lahir serta anatomi dari
kepala janin. Di samping itu perlu juga memahami definisi dari istilah berikut : letak,
sikap, presentasi, denominator dan posisi janin.1

A. ANATOMI JALAN LAHIR

Jalan lahir dibagi atas bagian keras atau tulang yang meliputi tulang-tulang
panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio) dan bagian lunak yang meliputi otot,
jaringan, dan ligamen.2

A.1 Tulang Panggul

Tulang panggul mencakup os koksa (yaitu, os ilium, os iskium, os pubis), os
sakrum, dan os koksigeus. Tulang-tulang ini satu sama lain saling berhubungan. Pada
bagian depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri yang disebut
simfisis. Pada bagian belakang, terdapat artikulasio sakro-iliaka yang
menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Pada bagian bawah, terdapat artikulasio
sakrokoksigeal yang menghubungkan os sakrum dengan os koksigeus. Di luar
kehamilan, artikulasio ini memungkinkan pergeseran sedikit, namun pada saat
kehamilan dan persalinan, dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar.2
Secara fungsional, panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan
pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis
disebut pula false pelvis. Pelvis minor adalah bagian pelvis yang terletak di bawah
linea terminalis disebut pula true pelvis karena bagian ini mempunyai peranan
penting dalam obstetrik dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya untuk

1
dapat meramalkan dapat tidaknya bayi melewatinya. Bentuk pelvis minor ini
menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu
carus). Bidang atas saluran ini normal berbentuk hampir bulat disebut pintu atas
panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini merupakan suatu bidang seperti
pintu atas panggul, namun terdiri atas dua bidang disebut pintu bawah panggul
(pelvic outlet). Di antara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity).2
Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas di bawah pintu atas
panggul, namun menyempit di panggul tengah untuk kemudian menjadi lebih luas
lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina
iskiadika yang kadang-kadang menonjol ke dalam ruang panggul. Sumbu carus
adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan
konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III, dan
IV. Begitu mendekati Hodge III, sumbu itu lurus, sejajar dengan sakrum yang
selanjutnya melengkung ke depan sesuai dengan lengkungan sakrum.2

Gambar 1. Anatomi tulang panggul

1.1 Pintu Atas Panggul (PAP)
Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang berbentuk lonjong dan
berbatasan dengan promontorium, korpus vertebra sakral I, linea inominata
(terminalis), ramus superior os pubis, dan pinggir atas simfisis. Jarak dari pinggir atas
simfisis ke promontorium, disebut juga diameter antero-posterior (konjugata vera),

2
adalah 11 cm. Hasil ini diperoleh dengan cara memasukkan jari tengah dan telunjuk
ke dalam vagina untuk meraba promontorium; jarak bagian bawah simfisis sampai ke
promontorium yang disebut konjugata diagonalis adalah 13 cm. Konjugata vera
merupakan jarak antara pinggir atas simfisis ke promontorium dengan ukuran lebih
11 cm, diperoleh dari pengurangan konjugata diagonalis oleh 1,5 cm.2
Selain kedua konjugata ini, dikenal pula konjugata obstetrika, yang memiliki
jarak 11,5 cm, yaitu jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke promontorium.
Sebenarnya konjugata ini paling penting, walaupun perbedaannya dengan konjugata
vera sedikit sekali. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul disebut
diameter transversa (13,5-14 cm). Jika ditarik garis dari artikulasio sakro-iliaka ke
titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke
linea inominata disebut diameter obliqua (oblik) (12-12,5 cm). Pinggir bawah simfisis
berbentuk lengkung ke bawah dan berupa sudut (arkus pubis). Normalnya, besarnya
sudut ini 90° atau lebih sedikit. Jika kurang sekali dari 90 0, kepala janin akan lebih
sulit dilahirkan, karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal.2

Gambar 2: Pintu atas panggul dengan konjugata vera, diameter transversa dan diameter
oblikua
Dalam obstetrik, dikenal empat jenis klasik panggul yang mempunyai ciri-ciri

3
PAP sebagai berikut.2
1. Jenis Ginekoid
Panggul paling baik untuk wanita, bentuk PAP hampir bulat. Panjang diameter
antero-posterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada
45% wanita.2
2. Jenis Android
Bentuk PAP hampir segitiga. Umumnya, pria mempunyai jenis seperti ini.
Panjang diameter antero-posterior hampir sama dengan diameter transversa, namun
jenis ini jauh lebih mendekati sakrum. Dengan demikian, bagian belakangnya pendek
dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke muka. Jenis ini ditemukan
15% pada wanita.2
3. Jenis Anthropoid
Bentuk PAP agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter anteroposterior
lebih panjang dibandingkan diameter transversa. Jenis ini ditemukan 35% pada
wanita.2
4. Jenis Platipeloid
Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka
belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar 5% dibandingkan ukuran muka
belakang. Jenis ini ditemukan pada wanita.2

Gambar 3: Jenis-jenis panggul

4
 1.2 Ruang Panggul
Ruang di bawah PAP mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah,
terdapat penyempitan setinggi kedua spina iskiadika. Jarak normal antara kedua spina
ini (distansia spinarum) 10,5 cm. Kemungkinan kepala janin dapat lebih mudah
masuk ke dalam ruang panggul yang diperbesar, jika sudut antara sakrum dan lumbal
yang disebut inklinasi, lebih besar.2

Gambar 4: Ruang Panggul

1.3 Bidang Hodge

Bidang Hodge dipelajari untuk menentukan sampai di mana bagian terendah
janin turun ke dalam panggul pada persalinan dan terdiri atas empat bidang:2
1. Bidang Hodge I:bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas
simfisis dan promontorium.
2. Bidang Hodge II:bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi bagian
bawah simfisis.
3. Bidang Hodge III:bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I dan II, terletak setinggi
spina iskiadika kanan dan kiri.
4. Bidang Hodge IV:bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III, terletak
setinggi os koksigeus.

5
 Gambar 5: Bidang Hodge

1.4 Pintu Bawah Panggul (PBP)

Pintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang datar, namun tersusun atas 2
bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk
oleh garis antara kedua buah tuber os iskii dengan ujung os sakrum dan segitiga
lainnya yang alasnya juga garis antara kedua tuber os iskii dengan bagian bawah
simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut
(arkus pubis). Normalnya, besar sudut ini 90 0 atau lebih sedikit. Jika kurang sekali
dari 900, kepala janin akan lebih sulit dilahirkan, karena memerlukan tempat lebih
banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tuber os iskii (distansia tuberum), diambil dari
bagian dalamnya adalah ±10,5 cm.2

Gambar 6: Pintu bawah panggul

6
 1.5 Ukuran-Ukuran Luar Panggul
Ukuran-ukuran ini dipergunakan untuk menentukan secara garis besar jenis,
bentuk, dan ukuran panggul jika pelvimetri ronsen sulit dilakukan. Alat-alat yang
digunakan adalah jangka panggul marting, oscander, collin, boudelogue, dan lain-
lain.2
Aspek yang diukur adalah sebagai berikut:2
1. Distansia spinarum (24-26 cm):
Jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra.
2. Distansia kristarum ( 28-30 cm):
Jarak terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka sinistra dan
dekstra. Umumnya ukuran ini tidak penting, namun ukuran ini lebih kecil 2-3 cm
dari angka normal sehingga dapat dicurigai adanya patologik panggul.
3. Distansia obliqua eksterna (ukuran miring luar):
Jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior dekstra dan
dari spina iliaka posterior dekstra ke spina iliaka anterior superior sinistra. Kedua
ukuran ini bersilang: jika panggul normal, kedua ukuran ini tidak banyak berbeda,
narnun jika panggul itu asimetrik (miring), kedua ukuran itu jelas berbeda sekali.
4. Distansia intertrokanterika:
Jarak antara kedua trokanter mayor.
5. Konjugata eksterna (boudelogue):
Jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal V lebih kurang 18
cm.
6. Distansia tuberum:
Jarak antara tuber iskii kanan dan kiri lebih kurang 10,5 cm. Untuk mengukurnya
dipakai oscander. Angka yang ditunjuk jangka harus ditambah 1,5 cm karena
adanya jaringan subkutis antara tulang dan ujung jangka. Jika jarak ini kurang
dari normal, dengan sendirinya arkus pubis lebih kecil dari 90°.2

7
 Gambar 7: Ukuran tulang panggul

A.2 Bagian Lunak Jalan Lahir

Kala pengeluaran (kala II) ikut membentuk jalan lahir; segmen bawah uterus,
serviks uteri, dan vagina. Pada akhir kehamilan lebih kurang 38 minggu, serviks lebih
pendek dibandingkan waktu kehamilan 16 minggu. Ismus uteri pada kehamilan 16
minggu menjadi bagian uterus tempat janin berkembang. Umumnya serviks disebut
menjadi matang jika teraba sebagai bibir, dan ini terjadi pada kehamilan 34 minggu.
Di samping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan ikat, dan ligamen yang berfungsi
menyokong alat-alat urogenitalis perlu diketahui karena semuanya memengaruhi
jalan lahir.2
Panggul bagian lunak meliputi dasar panggul dan perineum. Otot-otot yang
menahan dasar panggul di bagian luar adalah muskulus sfingter ani eksternus,
muskulus bulbokavernosus yang melingkari vagina, dan muskulus perinea
transversus superfisialis. Di bagian tengah, ditemukan otot-otot yang melingkari
ureter (muskulus sfingter uretrae), otot-otot yang melingkari vagina bagian tengah
dan anus, antara lain muskulus iliokoksigeus, muskulus iskiokoksigeus, muskulus
perinea transversus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih ke dalam lagi,
ditemukan otot-otot dalam yang paling kuat disebut diafragma pelvis, terutama
muskulus levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. Struktur ini menutup
hampir seluruh bagian belakang PBP. Muskulus levator ani berada pada bagian depan

8
muskulus berbentuk segitiga yang disebut trigonum urogenitalis (hiatus genitalis). Di
dalam trigonum ini terdapat uretra, vagina, dan rektum.2
Perineum merupakan bagian dari PBP yang terletak di antara komisura
posterior dan anus. Pada persalinan, sering terjadi robekan perineum yang perlu
dijahit dengan baik.2

Gambar 8: bagian lunak jalan lahir

B. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

B.1 Definisi
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta, dan selaput
ketuban) dari dalam uterus. Menurut usia kehamilannya, partus dibedakan menjadi 3,
yaitu:1,3,4
 Partus Immaturus : jika usia kehamilan antara 20 minggu hingga 28 minggu,
dengan berat janin antara 500-1000 gram
 Partus Prematurus : jika usia kehamilan antara 28 minggu hingga 36 minggu,
dengan berat janin antara 1000-2500 gram
 Partus Postmaturus (Serotinus) : jika usia kehamilan lebih dari 42 minggu

9
 Dari ketiga definisi partus berdasarkan waktu tersebut, dapat disimpulkan bahwa
kehamilan dikatakan aterm apabila usia kehamilan antara 36 minggu hingga 42
minggu sedangkan jika hasil konsepsi keluar dari uterus sebelum usia kehamilan 20
minggu dengan berat janin kurang dari 500 gram disebut dengan abortus.1
Partus normal adalah partus spontan, pada usia kehamilan cukup bulan dengan
presentasi belakang kepala, dan berlangsung kurang dari 18 jam tanpa adanya
komplikasi pada ibu maupun janinnya. Suatu keadaan di mana seorang wanita akan
melahirkan disebut dengan inpartu.1,4

B.2 Sebab-sebab Mulainya Persalinan

Ada banyak teori tentang sebab dimulainya proses persalinan. Beberapa di antaranya
adalah:1,3
 Penurunan kadar estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum proses
persalinan dimulai.
 Peningkatan kadar prostaglandin sejak usia kehamilan 15 minggu dan terus
meningkat kadarnya hingga usia kehamilan aterm.
 Semakin tua usia kehamilan, maka plasenta juga akan semakin tua dan villi
koriales akan mengalami banyak perubahan sehingga kadar estrogen dan
progesteron menurun.
 Berkurangnya nutrisi untuk janin akibat semakin membesarnya uterus. Uterus
yang membesar dan tegang menyebabkan terjadinya iskemia otot-otot uterus
sehingga sirkulasi uteroplasenter terganggu dan menyebabkan degenerasi
plasenta.
 Tekanan pada ganglion servikalis dari Plexus Frankenhauser yang terletak di
belakang serviks uteri. Bila ganglion ini ditekan maka kontraksi uterus dapat
dibangkitkan.

10
 Gambar 9: Plexus Frakehauser

Dari semua teori tersebut, muncul berbagai tindakan yang digunakan untuk
induksi persalinan seperti (1) merangsang Plexus Frankenhaus dengan memasukkan
beberapa gagang laminaria pada kanalis servikalis, (2) pemecahan ketuban
(amniotomi), (3) drip oksitosin, (4) pemberian obat-obatan prostaglandin
(misoprostol). Namun, dalam hal mengiduksi persalinan peru diperhatikan bahwa
serviks sudah matang (pendek dan lembek) serta kanalis servikalis telah terbuka 1
jari.1,3

B.3 Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan

Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu:1,3
1. Power (tenaga atau kekuatan) ; his (kontraksi uterus), kontraksi otot dinding perut,
kontraksi diafragma pelvis, ketegangan, kontraksi ligamentum, rotundum, efektivitas
kekuatan mendorong dan lama persalinan
2. Passanger (janin) ; letak janin, posisi janin, presentasi janin dan letak plasenta
3. Passage (jalan lintas) ; ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk
membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang.

11
1. Tenaga yang mendorong anak keluar2
1.1 His
a. His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir
kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim
yang disebut his pendahuluan atau his palsu. His ini sebetulnya, hanya
merupakan peningkatan kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur dan
menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak
menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah
seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek, tidak bertambah kuat
jika dibawa berjalan, bahkan sering berkurang. His pendahuluan tidak
bertambah kuat seiring majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan
yang makin lama makin kuat. Hal yang paling penting adalah bahwa his
pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks.
b. His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim.
Bertentangan dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat
nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu
kontraksi, tekanan oleh serabut otot rahim yang berkontraksi pada ganglion
saraf di dalam serviks dan segmen bawah rahim, regangan serviks, atau
regangan dan tarikan pada peritoneum sewaktu kontraksi.
c. Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi
dapat juga dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan
oleh jari-jari tangan. Seperti kontraksi jantung, pada his juga terdapat
pacemaker yang memulai kontraksi dan mengontrol frekuensinya.
Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal tuba. Kontraksi rahim bersifat
berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai berikut :
 Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik
 Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai
35 mmHg.
 Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul
sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.

12
2. Tenaga mengejan/meneran
a. Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang
mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut
yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan
hanya dapat berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif
sewaktu kontraksi rahim.
b. Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang
lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps.
Tenaga mengejan juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari
dinding rahim.

3. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan

Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat persalinan
berlangsung sebagai berikut :
3.1 Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan
a. Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu
segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah
rahim yang terbentuk dari isthmus uteri. Dalam persalinan, perbedaan
antara segmen atas dan bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas
memegang peranan aktif karena berkontraksi. Dindingnya bertambah tebal
dengan majunya persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim memegang
peranan pasif dan makin menipis seiring dengan majunya persalinan karena
diregang. Jadi, segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong
anak keluar sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi
dan dilatasi serta menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui
bayi.
3.2 Sifat kontraksi otot rahim
a. Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu :
 Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan
sebelum kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun

13
 tonusnya seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi.
Dengan retraksi, rongga rahim mengecil dan anak berangsur di dorong
ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang.
Akibatnya segmen atas makin tebal seiring majunya persalinan,
apalagi setelah bayi lahir.
 Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri
dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen
bawah rahim. Jika kontraksi di bagian bawah sama kuatnya dengan
kontraksi di bagian atas, tidak akan ada kemajuan dalam persalinan.
Karena pada permulaan persalinan serviks masih tertutup, isi rahim
tentu tidak dapat didorong ke dalam vagina. Jadi, pengecilan segmen
atas harus diimbangi oleh relaksasi segmen bawah rahim. Akibat hal
tersebut, segmen atas makin lama semakin mengecil, sedangkan
segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit
demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke segmen bawah. Karena
segmen atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, batas antar
segmen atas dan segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut
“lingkaran retraksi fisiologis”. Jika segmen bawah sangat diregang,
lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik mendekati pusat, lingkaran
ini disebut “lingkaran retraksi patologis” atau “lingkaran Bandl” yang
merupakan tanda ancaman robekan rahim dan muncul jika bagian
depan tidak dapat maju, misalnya karena pangul sempit.
2. Perubahan bentuk rahim
Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan
ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh
perubahan bentuk ini ialah sebagai berikut :
a. Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak
berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan
demikian, kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah
ditekan ke dalam pintu atas panggul.

14
 b. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan
menarik segmen bawah dan serviks.
Hal ini merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.
3. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan
Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus berkontraksi,
otot-otot ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi lebih pendek.
Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung
berpindah ke depan dan mendesak dinding perut depan ke depan. Perubahan
letak uterus sewaktu kontraksi kontraksi penting karena dengan demikian
sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan adanya kontraksi
ligamentum rotundum, fundus uteri tertambat. Akibatnya fundus tidak dapat
naik ke atas sewaktu kontraksi. Jika fundus uteri dapat naik ke atas sewaktu
kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak ke bawah.
4. Perubahan pada serviks
Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks.
Pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran serviks.
 Pendataran serviks
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula
berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang
saja dengan pinggir yang tipis. Pendataran ini terjadi dari atas ke
bawah.
 Pembukaan serviks
Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium
eksternum menjadi suatu lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang
data dilalui anak.
5. Perubahan pada vagina dan dasar panggul
Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul
ditentukan oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar
panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu kepala
sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas. Dari luar,

15
 peregangan oleh bagian oleh bagian depan tampak pada perineum yang
menonjol dan tipis, sedangkan anus menjadi terbuka.

3.4 Berlangsungnya Persalinan Normal

Partus dibagi menjadi 4 kala, yaitu:
 Kala I (Kala Pembukaan)
Dimana pada kala ini terdapat 2 fase proses pembukaan serviks akibat adanya
his, (1) fase laten, berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi sangat lambat
hingga pembukaan mencapai 3 cm dan (2) fase aktif, dibagi menjadi 3 fase lagi yaitu
fase akselerasi, di mana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm; fase
dilatasi maksimal, di mana dalam waktu 2 jam terjadi pembukaan yang sangat cepat
dari pembukaan 4 cm menjadi pembukaan 9 cm, dan fase deselerasi, di mana dalam
waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi 10 cm berlangsung lambat kembali.
Mekanisme membukanya serviks pada primigravida berbeda dengan multigravida di
mana pada primigavida ostium uteri internum terbuka lebih dulu kemudian diikuti
dengan pendataran dan penipisan serviks baru kemudian ostium uteri eksternum
terbuka. Sedangkan pada multigravida yang ostium uteri eksternumnya sudah terbuka
sedikit, proses membukanya ostium uteri internum, penipisan dan pendataran serviks
serta terbukanya ostium uteri ekstrenum terjadi bersamaan.1,4,5,6

16
 Gambar 10: Fase pembukaan serviks

Gambar 11: Partograf, digunakan untuk memantau keajuan persalinan

 Kala II (Kala Pengeluaran)

Ditandai dengan serviks membuka lengkap, biasanya ibu ingin mengejan, dan
dengan penurunan bagian bawah janin ibu merasa ingin defekasi. Dimulai ketika
pembukaan serviks lengkap dan berakhir dengan lahirnya bayi. Rata-rata lamanya
kala II adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit pada multipara, sangat bervariasi
tergantung ukuran janin, adanya kesempitan panggul, atau gangguan usaha mengejan
akibat analgesia. Tanda dan Gejala Kala II, antara lain:3,5,6
1. Perasaan ingin mengejan bersamaan dg adanya kontraksi uterus
2. Merasakan tekanan pada vagina / rektum makin meningkat
3. Perineum tampak menonjol
4. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka

17
 5. Pengeluaran lendir darah meningkat
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari
semua kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen
dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan
pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala
masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu
kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan
posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior.1,5
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuran-ukuran
kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas
bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas
panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat
lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas
panggul, maka hal ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior
adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah
panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena
ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.1
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :1,3,4,5,6
1. Penurunan kepala
2. Fleksi
3. Desensus
4. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
5. Ekstensi
6. Rotasi luar ( putaran paksi luar)
7. Ekspulsi

1. Penurunan Kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya
sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya
baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya

18
dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala
melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila
sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan
promontorium. 3,4
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura
sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati
promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis
asinklitismus yaitu :1,4
- Asinklitismus posterior :
Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari
os parietal depan.
- Asinklitismus anterior :
Bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih
rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau
berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang
berukuran normal sekalipun.1,4
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal
ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang
menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang
bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan
dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir.
Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan
mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.1
-Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan
promontorium.
-Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os
parietal depan
-Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah
dari os parietal belakang1

19
 Gambar 12
2. Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan
majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa
lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun
besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis
dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm)
menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul,
biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal. 3,4,5
Ada beberapa teori yang menjelaskan mengapa fleksi bisa terjadi. Fleksi ini
disebabkan karena anak di dorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari
serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari keadaan ini terjadilah
fleksi.4,5

3. Desensus
Pada nulipara, engagemen terjadi sebelum inpartu dan tidak berlanjut sampai
awal kala II; pada multipara desensus berlangsung bersamaan dengan dilatasi servik.
Penyebab terjadinya desensus:1
1. Tekanan cairan amnion
2. Tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokong
3. Usaha meneran ibu

20
4. Gerakan ekstensi tubuh janin (tubuh janin menjadi lurus)
Faktor lain yang menentukan terjadinya desensus adalah:1
• Ukuran dan bentuk panggul
• Posisi bagian terendah janin
Semakin besar tahanan tulang panggul atau adanya kesempitan panggul akan
menyebabkan desensus berlangsung lambat. Desensus berlangsung terus sampai janin
lahir. Putar paksi dalam:1,3
• Bersama dengan gerakan desensus, bagian terendah janin mengalami putar paksi
dalam pada level setinggi spina ischiadica (bidang tengah panggul).
• Kepala berputar dari posisi tranversal menjadi posisi anterior (kadang-kadang
kearah posterior).
• Putar paksi dalam berakhir setelah kepala mencapai dasar panggul.

Gambar 13

4. Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)

Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa
sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah
simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-
ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi
dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu

21
usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang
tengah dan pintu bawah panggul.1,4

Gambar 14

5. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di
bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena
sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga
kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh
pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan
tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.1
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat
pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum:
ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.1

Gambar 15 Gambar 16

22
6. Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi
memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang
terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di
dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang
dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami
putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam
diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi
juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadikum sepihak.1,4

Gambar 17

7. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi
hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir ,
selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.1
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan
ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat
segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah
panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak
terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau

23
keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali,
khususnya kalau janin besar.1

Gambar 18 Gambar 19

 Kala III (Kala Uri Plasenta)

Kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta
dan selaput ketuban. Pada kala III, miometrium berkontraksi mengikuti mengecilnya
rongga rahim secara tiba-tiba setelah bayi lahir, yang menyebabkan ukuran tempat
implantasi plasenta berkurang, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka
plasenta akan menekuk, menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus.1
Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri.
Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit.
His ini dinamakan his pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak
pada segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba
sebagai tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan
fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat1,2.
Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga
perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan ini
dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat atau
lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih panjang3,5.

24
 Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah
rahim bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring
lepasnya plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih
panjang. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya
memakan waktu 2-3 menit5.
Selama proses persalinan terjadi kontraksi otot rahim yang disertai adanya
retraksi, artinya panjangnya otot rahim tidak kembali pada panjang semula sehingga
plasenta terlepas dari implantasinya.1
Setelah istirahat, rahim berkontraksi untuk dapat melepaskan plasenta. Bentuk
pelepasan plasenta yaitu:1,3,5
1. Secara schultze
Pelepasan plsenta mulai dari pertengahan,sehingga plasenta lahir diikuti oleh
pengeluaran perdarahan
2. Secara Duncan
Pelepasan plasenta dari daerah tepi sehingga terjadi perdarahan dan diikuti oleh
pelepasan plasentanya.
3. Bentuk – bentuk kombinasi pelepasan plasenta
Tanda-tanda plasenta lepas:
a) Perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri
b) Tali pusat memanjang (tanda Ahfeld)
c) Semburan darah tiba-tiba

Gambar 20: Pelepasan plasenta dengan metode brandt andrew

25
 Untuk membuktikan plasenta telah lepas dapat dilakuakan pemeriksaan:1
1. Perasat Kusner
 Tali pusat dikencangkan
 Tangan ditekankan di atas simfisis, bila tali pusat masuk kembali, berarti
plasenta belum lepas.
2. Perasat Klein
Parturien disurih mengejan, sehingga tali pusat ikut serta turun atau memanjang.
Bila mengejan dihentikan dapat terjadi:
 Tali pusat tertarik kembali, berarti plasenta belum lepas.
 Tali pusat tetap di tempat berarti plasenta sudah lepas.
3. Perasat Strasman
Tali pusat dikencangkan dan rahim diketok-ketok, bila getarannya sampai pada
tali pusat berarti plasenta belum lepas
4. Perasat Manuaba
Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan tangan
kanan memegang dan mengencagkan tali usat. Kedua tangan di terik berlawanan,
dapat terjadi :1
 Tarikan terasa berat bila tali pusat tidak memanjang, berarti plasenta belum
lepas
 Tarikan terasa ringan dan talipusat memanjang, berart plasenta telah lepas.
Plasenta dilahirka secara Crede dengan dorongan pada fundus uteri.

 Kala IV
Dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelahnya. Waktu yang
paling kritis untuk mencegah HPP adalah ketika plasenta lahir dan segera setelah itu.
Ibu harus dipantau setiap 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta, dan
setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan. Jika kondisi ibu tidak stabil, maka
harus dilakukan pemantauan lebih sering.3,5,6

Kesimpulan

26
 Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta, dan
selaput ketuban) dari dalam uterus. Mekanisme persalinan merupakan serangkaian
perubahan posisi dari bagian presentasi janin yang merupakan suatu bentuk adaptasi
atau akomodasi bagian kepala janin terhadap jalan lahir.
Tujuh pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus
harus baik, 2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta
dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5)
luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan
umum bayi, dan 7) resume keadaan umum ibu.

DAFTAR PUSTAKA

27
a) Keman, Kusnarman. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal. Ilmu
Kebidanan.Edisi 4. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2010. Hal
296-314
b) Rahimhadhi, Trijatmo. Anatomi Jalan Lahir. Ilmu Kebidanan.Edisi 4. PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2010. Hal 188-203
c) Funal, Edmund F. dan Norwitz Errol R. Mechanism of Normal Labor and
Delivery. Walters Kluwer Health. 2013.(http:www.uptodate.com/
contents/mechanism-of-normal-labor-and-delivery) [diakses tanggal 24 Maret
2019]
d) Nabhan, A. F. Mechanism and Progress of Labor. an Obstetrics and Ginekology
Journal Club: Episode 13. 2011. Hal 1-6
e) Cheng Yvonne. Normal Labor and Delivery. Medscape. 2013. (http:
emedicine.medscape.com/article/260036-overview) [diakses tanggal24 Maret
2019]
f) March Of Dimes Foundation. Vaginal Birth. Stages of Labor. 2009
(http://www.marchofdimes.com/pregnancy/stages-of-labor.aspx) [diakses tanggal
24 Maret 2019)

28