PRO JUSTITIA Padang, 16 Desember 2018

VISUM ET REPERTUM
Nomor :.................................

Yang bertandatangan dibawah ini Rika Susanti, dokter spesialis Forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan
Visum et Repertum dari ............................... dengan surat nomor.................
tertanggal............., maka dengan ini menerangkan bahwa pada lima Desember dua
ribu delapan belas jam dua puluh satu Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil telah dilakukan pemeriksaan dengan
nomor registrasi 01.03.52.59 yang menurut surat permintaan Visum et Repertum
tersebut adalah :-------------------------------------------------------------------------------
Nama : Aldri Fikryanzah--------------------------------------------------
JenisKelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------
Umur : 18 Tahun-----------------------------------------------------------
Alamat : Pesisir Selatan---------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang -
------------------------------------------------------------------------------------------
2. Menurut pengakuan korban, korban sedang balap motor, tiba-tiba saat di
tikungan korban ditabrak dari arah samping oleh pembalap lain dengan
kecepatan tinggi, lalu korban terjatuh dan lutut kanan korban membentur
stang motor korban. Korban sadar setelah terjatuh. Kejadian ini terjadi pada
tanggal enam belas Desember dua ribu delapan belas pukul empat belas nol
nol Waktu Indonesia Bagian Barat di juanda. Korban di bawa ke Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang----------------------------------------
----------------------------
3. Pada korban ditemukan :------------------------------------------------------------
 VeR No. _____________
Halaman2dari 3 halaman

a. Pada lutut kanan sisi dalam, sejajar dengan lutut kanan terdapat luka
lecet berwarna kemerahan dengan ukuran tiga sentimeter kali tiga
sentimeter.
b. Pada lutut kanan sisi dalam, tiga sentimeter di bawah lutut kanan
terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar otot, dengan ukuran
tiga sentimeter kali dua sentimeter, disertai dengan luka lecet
berwarna kemerahan dengan ukuran empat koma lima sentimeter kali
lima sentimeter.
4. Pada pemeriksaan penunjang :-----------------------------------------------------
- Pada foto polos lutut kanan tidak terdapat kelainan.

5. Terhadap korban dilakukan :-------------------------------------------------------

- Pembersihan luka
- Pemberian obat
- Penjahitan luka
- Pembalutan luka
6. Korban dipulangkan ----------------------------------------------------------------

Kesimpulan :----------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki yang menurut surat permintaan
visum berumur delapan belas tahun ditemukan luka lecet dan luka robek
pada lutut kanan sisi dalam akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut telah
menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan,
jabatan/pencaharian untuk sementara waktu--------------------------------------
------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan

menggunakan keilmuan sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-----------------------------------

Padang, 16 Desember 2018

 VeR No. _____________
Halaman2dari 3 halaman

Dokter Yang Memeriksa

Dr.dr. Rika Susanti, M.Sc Sp.F

NIP.197607312002122002
VeR No. _____________
Halaman 3 dari 3 halaman