FORMAT : S-13

NSS : 101030604033
Sekolah Dasar : SDN Katongan III
Alamat : Nglebak, Katongan, Nglipar, Gunungkidul, Yogyakarta

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/067/Kat.III/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDN Katongan III Kecamatan Nglipar Kabupaten Gunungkidul
Daerah Istimewa Yogyakarta menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Fadlan Azis
Nomor Induk : 949
NISN : 0097164304
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : III (tiga)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orangtua/wali siswa*)
Nama : Sumini
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT 03, RW 08 Kemang, Kemang, Bogor, Jawa Barat
Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri Kemang Kiara di Desa Kemang, Kecamatan Kemang,
Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Belajar (Rapor) yang bersangkutan dan surat permohonan
pindah orangtua/wali siswa.
Nglipar, 18 Juni 2019
Kepala Sekolah

TUTIK KARYANI, S.Pd.

NIP 19660215 199407 2 001

NSS :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
DITERIMA TANGGAL :
DI KELAS :

Kepala Sekolah

……………………
…………………….