RUANG LINGKUP KEGIATAN PROGRAM UPAYA PRIORITAS

DALAM PEMANFAATAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN DI PUSKESMAS KABUPATEN BANDUNG

TAHUN ANGGARAN 2015

MDG’S 1 MEMBERANTAS KEMISKINAN DAN KELAPARAN

MDG’S 1.C MENURUNKAN HINGGA SETENGAHNYA PROPORSI PENDUDUDUK YANG MENDERITA KELAPARAN DALAM KURUN WAKTU 1990 - 2015
PREVALENSI BALITA KEKURANGAN GIZI
INDIKATOR MDG’S
PROPORSI PENDUDUK DENGAN ASUPAN KALORI DI BAWAH TINGKAT KONSUMSI MINIM
PRESENTASE BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN
INDIKATOR NASIONAL
PRESENTASE BALITA DITIMBANG BERAT BADANNYA (D/S)

KONDISI SAAT INI

TARGET
NO INDIKATOR CAPAIAN JENIS KEGIATAN INDIKATOR KINERJA VOLUME KEGIATAN SASARAN JENIS PENGELUARAN PERTANGGUNGJAWABAN KET
2015
CAPAIAN SPM TAHUN 2014
BIDANG BINA KESEHATAN MASYARAKAT SEKSI GIZI
1 CAKUPAN BALITA GIZI 100% 100% PELACAKAN BALITA GIZI BURUK JUMLAH KASUS BALITA GIZI BURUK 2 PTGS X JML KSS__ KASUS BAYI,BALITA TRANSPORT SURAT TUGAS,KWITANSI
BURUK MENDAPATKAN DITEMUKANNYA X RP.__ GZ.BURUK PENERIMAAN,FORMAT
PERAWATAN PELACAKAN
2 VALIDASI DATA HASIL BULAN JUMLAH DATA STATUS GIZI BALITA YANG 2 PTGS X JML KSS__ BAYI DAN BALITA YANG TRANSPORT SURAT TUGAS, KWITANSI
PENIMBANGAN BALITA (BPB) VALID X RP.__ DILAPORKAN GIZI BURUK PENERIMAAN FORMAT
VALIDASI
3 PMT PEMULIHAN BAGI BALITA JUMLAH KASUS GIZI BURUK DAN GIZI JML KSS__ X 90 HR (3 BALITA (6-59 BLN) SANGAT PEMBELIAN BAHAN KWITANSI PENERIMAAN FAKTUR
GIZI BURUK/SANGAT KURUS DAN KURANG DAPAT DITANGANI BLN BERTURUT- KURUS DAN KURUS MAKANAN PEMBELIAN/NOTA DAFTAR
GIZI KURANG /KURUS (BB/TB) TURUT) X RP.10.000,- (BB/TB). PRIORITAS GAKIN NAMA SASARAN YANG DIBERI
PMT-P
4 PENDAMPINGAN BALITA GIZI JUMLAH BALITA GIZI BURUK DAN GIZI 2 PTGS X JML KSS__ BALITA GZ BURUK DAN GZ TRANSPORT SURAT TUGAS, KWITANSI
BURUK DAN GIZI KURANG KURANG YANG MENDAPAT PMT-P YANG X RP.__ KURANG (PRIORITAS PENERIMAAN, FORMAT
TERPANTAU GAKIN) PENDAMPINGAN LAPORAN
PERKEMBANGAN TANDA
TERIMA PMT-P KE SASARAN
5 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT JUMLAH IBU BALITA PAHAM TENTANG 2 PTGS X 3 KL IBU YANG MEMPUNYAI TRANSPORT, KWITANSI TRANSPORT,
DALAM UPAYA MENCEGAH PERILAKU SADAR GIZI (DALAM 1 BLN) X BALITA SEHAT, GZ BURUK, PEMBELIAN BAHAN PETUGAS KWITANSI PEMBELIAN
TERJADINYA BALITA GIZI BURUK RP__ BAHAN DEMO GZ KURANG, BGM DAN 2 T DEMO, BAHAN DEMO (NOTA),
1 PKT X RP.200.000 (PRIORITAS GAKIN) ATK/PENGGANDAAN KWITANSI ATK / PENGGANDAAN
(UNTUK 3 KL PTMN (NOTA) ,DAFTAR HADIR, MATERI
DLM 1 BLN), YANG DISAMPAIKAN
ATK/PENGGANDAAN DOKUMENTASI
50.000 X 1 KL
6 PENDIDIKAN GIZI PADA REMAJA JUMLAH REMAJA PUTRI (TINGKAT SMP 2 PTGS X JML LOKASI REMAJA PUTRI SMP DAN TRANSPORT, SURAT PEMBERITAHUAN KE
PUTRI TENTANG ANEMIA DAN SMU YANG SEDERAJAT) MENDAPAT __ X RP.__, ATK 1 SMU YANG SEDERAJAT BELANJA SEKOLAH (LOKASI), KWITANSI
INFORMASI TTG ANEMIA. PKT X RP.50.000,- ATK/PENGGANDAAN PENERIMAAN TRANSPORT
PENGGANDAAN 1 PETUGAS, KWITANSI ATK DAN
PKT X RP.50.000,- PENGGANDAAN (NOTA)
LPT
MATERI
DAFTAR HADIR SERTA
DOKUMENTASI

Halaman 1 dari 19
 KONDISI SAAT INI
TARGET
NO INDIKATOR CAPAIAN JENIS KEGIATAN INDIKATOR KINERJA VOLUME KEGIATAN SASARAN JENIS PENGELUARAN PERTANGGUNGJAWABAN KET
2015
CAPAIAN SPM TAHUN 2014
7 ORIENTASI KADER POSYANDU JUMLAH KADER YANG TERPAPAR TRANSPORT PTGS __ KADER POSYANDU YANG TRANSPORT, SURAT TUGAS, KWITANSI
TENTANG CARA MENIMBANG BB ORIENTASI CARA MENIMBANG BB DAN ORG X RP. __ BARU BELANJA PENERIMAAN TRANSPORT
DAN MENGUKUR TB SERTA MENGUKUR TB SERTA PAHAM TENTANG TRANSPORT PST__ ATK/PENGGANDAAN PETUGAS, DAFTAR PENERIMAAN
SOSIALISASI KEGIATAN BPB KEGIATAN BULAN PENIMBANGAN BALITA ORG X RP.__, ATK 1 TRANSPORT PESERTA, DAFTAR
PKT X RP.50.000,- HADIR, KWITANSI, NOTA
PENGGANDAAN 1 PEMBELIAN ATK DAN
PKT X RP.50.000 PENGGANDAAN

8 PENDAMPINGAN KELUARGA JUMLAH KELUARGA DI POSYANDU YANG TRANPORT PTGS __ KADER POSYANDU YANG TRANSPORT, SURAT TUGAS, KWITANSI
SADAR GIZI MEMPUNYAI MASALAH GIZI DAN ORG X __ JML PYD X BARU BELANJA PENERIMAAN TRANSPORT
MEMILIKI BAYI, BALITA,BUMIL DAN RP. __,- ATK/PENGGANDAAN PETUGAS, DAFTAR PENERIMAAN
BUTEKI BERDASARKAN 5 INDIKATOR PENGGANDAAN / TRANSPORT PESERTA, DAFTAR
ANTARA LAIN : 1. MENIMBANG BB ATK 1 PKT X HADIR, KWITANSI, NOTA
SECARA TERATUR, 2.MEMBERIKAN ASI RP.50.000,- PEMBELIAN ATK DAN
SAJA KEPADA BAYI SEJAK LAHIR SAMPAI PENGGANDAAN
USIA 6 BLN (ASI EKLUSIF), 3. MAKAN
BERANEKA RAGAM (MENU SEIMBANG), 4.
MENGGUNAKAN GARAM BERYODIUM, 5.
MINUM SUPLEMEN GIZI SESUAI
ANJURAN.( 1 POSYANDU 2 KL KEGIATAN
YAITU AWAL DAN MINIMAL 3 BLN DI
EVALUASI KEMBALI ) YANG MENDAPAT
PENDAMPINGAN.
BIDANG BINA KESEHATAN MASYARAKAT SEKSI KEMITRAAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
BATITA 6-24 BLN PENYULUHAN KELOMPOK JUMLAH FREKUENSI PENYULUHAN TRANSPORT PTGS : 2 IBU BALITA/BATITA, TRANSPORT SURAT TUGAS, KWITANSI+NOTA
MENDAPATKAN PTGS X ..LOKASI X FORUM DESA SIAGA PETUGAS, MAMIN, MAMIN & ATK
MAKANAN PENDAMPING RP. ... AKTIF, KADER DASA ATK
ASI WISMA, KADER UKBM.

Halaman 2 dari 19
MDG’S 4 MENURUNKAN ANGKA KEMATIAN ANAK
MDG’S 4.A MENURUNKAN ANGKA KEMATIAN BALITA (AKABA) HINGGA DUA PER TIGA DALAM KURUN WAKTU 1990 – 2015
INDIKATOR MDG’S ANGKA KEMATIAN BALITA PER 1000 KELAHIRAN HIDUP
ANGKA KEMATIAN BAYI PER 1000 KELAHIRAN HIDUP
PRESENTASE ANAK USIA 1 TAHUN YANG DIIMUNISASI CAMPAK
INDIKATOR NASIONAL CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL PERTAMA (KN1)
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA

KONDISI SAAT INI

CAPAIAN TARGET JENIS
NO INDIKATOR JENIS KEGIATAN INDIKATOR KINERJA VOLUME KEGIATAN SASARAN PERTANGGUNGJAWABAN KET
TAHUN 2015 PENGELUARAN
CAPAIAN SPM
2014
BIDANG BINA KESEHATAN MASYARAKAT SEKSI KESEHATAN KELUARGA
1 CAKUPAN PENANGANAN 77,50 % 95 % KUNJUNGAN NEONATAL RISTI JUMLAH NEONATAL 1 PETUGAS X __ KASUS X NEONATAL RISTI USIA 0-28 HARI TRANSPORT RENCANA KUNJUNGAN
KOMPLIKASI NEONATAL KUNJUNGAN 1, MAKSIMAL 3 KALI UNTUK 1 PETUGAS SURAT TUGAS LAPORAN
JUMLAH NEONATAL RISTI KASUS X RP __ PELAKSANAAN TUGAS
TERTANGANI, (TRANSPORT) KWITANSI PENERIMAAN
JUMLAH KUNJUNGAN TRANSPORT KARTU BAYI.
NEONATAL LENGKAP 3 KALI
2 PELACAKAN KEMATIAN NEONATAL JUMLAH KASUS KEMATIAN 1 PETUGAS X __KASUS X __ KALI NEONATAL TRANSPORT SURAT TUGAS LAPORAN
NEO, BAYI DAN BALITA X RP.__ BAYI PETUGAS PELAKSANAAN TUGAS
BESERTA PENYEBABNYA (TRANSPORT) BALITA ATK (LPT) KWITANSI
DENGAN MENGGUNAKAN FOTOCOPI FORMAT AMP REVISI : PENERIMAAN
FORM AMP REVISI YANG RP __ TRANSPORT (PETUGAS )
TERLACAK DAN TERLAPORKAN. (ATK) FORM OTOPSI VERBAL.
3 CAKUPAN KUNJUNGAN 96,8% 90% KELAS IBU BALITA JUMLAH KELOMPOK IBU BALITA __ PETUGAS X__KELOMPOK X 1 KELOMPOK I ( IBU BAYI 0 -1 TRANSPORT SURAT TUGAS KWITANSI
BAYI YANG DIBENTUK SESUAI KALI X RP.__ TAHUN ) PETUGAS TRANSPORT (PETUGAS)
CAKUPAN KUNJUNGAN 92% 96% KELOMPOK UMUR (TRANSPORT) KELOMPOK II ( IBU BALITA 1-2 SNACK. NOTA DAN KWITANSI
BALITA __ PESERTA X RP 10.000 TAHUN ) SNACK SURAT
(SNACK) KELOMPOK III ( IBU BALITA 2-5 UNDANGAN LAPORAN
TAHUN ) HASIL PELAKSANAAN
TUGAS DAFTAR HADIR
KERANGKA ACUAN
LAPORAN HASIL
KEGIATAN (NOTULEN)
MATERI JADWAL FOTO
KEGIATAN
BIDANG BINA KESEHATAN MASYARAKAT SEKSI GIZI
4 CAKUPAN KUNJUNGAN 93,5% 85% DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A JUMLAH DESA YANG ADA 2 PETUGAS X JUMLAH DESA __ X SELURUH DESA DI WILAYAH TRANSPORT KWITANSI PENERIMAAN
NEONATAL LENGKAP DIWILAYAH PUSKESMAS RP.__ KAB.BANDUNG TRANSPORT LPT CAP
MENERIMA DISTRIBUSI KAPSUL DESA TANDA BUKTI YANG
VITAMIN A MENERIMA KAPSUL
VITAMIN A

Halaman 3 dari 19
 KONDISI SAAT INI
CAPAIAN TARGET
NO INDIKATOR JENIS KEGIATAN INDIKATOR KINERJA
TAHUN 2015
CAPAIAN SPM
2014
5 SWEEPING KAPSUL VITAMIN A JUMLAH BAYI (6-11 BLN) DAN
MENGKONSUMSI KAPSUL
VITAMIN A
BALITA (12-59 BLN)
MENGKONSUMSI KAPSUL
VITAMIN A
BIDANG BINA KESEHATAN MASYARAKAT SEKSI KEMITRAAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
SMD JUMLAH DESI AKTIF PURNAMA
DAN MANDIRI (DALAM
MENURUNKAN AKI/AKB DI
DESA MASING-MASING)
MMD JUMLAH DESI AKTIF PURNAMA
DAN MANDIRI (DALAM
MENURUNKAN AKI/AKB DI
DESA MASING-MASING)
BIDANG P2PL SEKSI PEMBERANTASAN PENYAKIT
KELAS KELUARGA BALITA DENGAN JUMLAH KELUARGA BALITA
RESIKO TINGGI PENYAKIT MENULAR YANG TERPAPAR
BIDANG P2PL SEKSI PENCEGAHAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PELACAKAN KASUS CAMPAK JUMLAH PELACAKAN KASUS
BERBASIS CBMS CAMPAK CBMS SERTA
MENDAPATKAN SPESIMEN
URINE DAN SERUM DALAM
WAKTU MAXIMAL 15 HARI DARI
LAPORAN AWAL ATAU
TERJADINYA GEJALA MEASLES.
PENGIRIMAN SPESIMEN CAMPAK JUMLAH SPESIMEN URINE DAN
BERBASIS CBMS SERUM KE DINAS KESEHATAN
KABUPATEN DALAM WAKTU 24
JAM DARI PENGAMBILAN
SPESIMEN
PELACAKAN KASUS DIDUGA KIPI JUMLAH PELACAKAN KASUS
DIDUGA KIPI 24 JAM SEJAK
KEJADIAN KIPI
Halaman 4 dari 19
JENIS
VOLUME KEGIATAN SASARAN PERTANGGUNGJAWABAN KET
PENGELUARAN
1 KADER X __ JUMLAH POSYANDU BAYI (6-11 BLN) DAN BALITA (12-59 TRANSPORT KWITANSI YANG
X 1 KALI X RP.__ BLN) MEMBAGIKAN
TRANSPORT (TPG),
DAFTAR PENERIMA
TRANSPORT (NAMA-
NAMA KADER), DATA
HASIL SWEEPING
SEBELUM DAN SESUDAH
TRANSPORT 2 PETUGAS X 2 KL X ... WILAYAH YANG MEMPUNYAI TRANSPORT SURAT TUGAS, LAPORAN
DESA POTENSI / PERMASALAHAN FORUM / FORUM HASIL SMD,
TRANSPORT 3 FORUM/KADER X 3 KESEHATAN MENURUT KADER DASA KWITANSI + NOTA
KALI X RP..... MASYARAKAT/TOMA/TOGA/ WISMA,
ATK. 1 PT X RP. ... FORUM DESI TRANSPORT
PETUGAS
PROMKES, ATK
TRANSPORT 2 PETUGAS X 2 KL X ... WILAYAH YANG MEMPUNYAI MAMIN, DAFDIR, TANDA TERIMA
DESA POTENSI / PERMASALAHAN TRANSPORT TRANSPORT,
MAMIN PESERTA + PETUGAS : 27 KESEHATAN MENURUT PETUGAS,ATK KWITANSI+NOTA BELANJA
PTX RP. 20.000 MASYARAKAT/TOMA/TOGA/ ATK, LAPORAN FORUM
ATK. 1 PT X RP. ... FORUM DESI HASIL MMD,
DOKUMENTASI.
2 PETUGAS X RP.,- (TRANSPORT) KELOMPOK KELUARGA BALITA KUITANSI, SURAT TUGAS
DENGAN RESIKO TINGGI DIARE UNTUK KEGIATAN TIDAK
DAN PNEUMONIA MENGINAP (LAMPIRAN 1),
LAPORAN PELAKSANAAN
TUGAS (LAMPIRAN 10)
2 ORANG X ……… JUMLAH KASUS X KASUS CAMPAK DENGAN SURAT TUGAS (UNTUK
RP…….. SPESIMEN SERUM DAN URINE KEGIATAN TIDAK
MENGINAP), KWITANSI
PENERIMAAN, LAPORAN
PERJALANAN, FORMAT C1
CBMS
1 ORANG X ……… JUMLAH KASUS X SPESIMEN URINE DAN SERUM SURAT TUGAS (UNTUK
RP…….. KEGIATAN TIDAK
MENGINAP), KWITANSI
PENERIMAAN, LAPORAN
PERJALANAN, SPESIMEN
URINE DAN SERUM
2 ORANG X ……… JUMLAH KASUS DIDUGA KIPI SURAT TUGAS (UNTUK
KEJADIAN X 2 KALI X RP…….. KEGIATAN TIDAK
MENGINAP), KWITANSI
PENERIMAAN, LAPORAN
PERJALANAN, FORMAT
PENYELIDIKAN KIPI
MDG’S 5 MENINGKATKAN KESEHATAN IBU
MDG’S 5.A MENURUNKAN ANGKA KEMATIAN IBU HINGGA TIGA PER EMPAT DALAM KURUN WAKTU 1990 – 2015
INDIKATOR MDG’S ANGKA KEMATIAN IBU PER 1000 KELAHIRAN HIDUP
PROPORSI KELAHIRAN YANG DITOLONG TENAGA KESEHATAN TERLATIH
INDIKATOR NASIONAL PRESENTASE IBU BERSALIN YANG DITOLONG OLEH TENAGA KESEHATAN TERLATIH (CAKUPAN PN)
PRESENTASE IBU HAMIL YANG MENDAPATKAN PELAYANAN ANTENATAL (CAKUPAN KUNJUNGAN KEHAMILAN KEEMPAT - K4)
PRESENTASE FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
PRESENTASE PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MAMPU MELAKSANAKAN PELAYANAN OBSTETRIK NEONATAL EMERGENSI DASAR (PONED)
PRESENTASE RS KABUPATEN / KOTA YANG MELAKSANAKAN PELAYANAN OBSTETRIK NEONATAL EMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK)

KONDISI SAAT INI

TARGET
NO INDIKATOR CAPAIAN JENIS KEGIATAN INDIKATOR KINERJA VOLUME KEGIATAN SASARAN JENIS PENGELUARAN PERTANGGUNGJAWABAN KET
2015
CAPAIAN SPM TAHUN 2014
BIDANG BINA KESEHATAN MASYARAKAT SEKSI KESEHATAN KELUARGA
CAKUPAN 95,0% 95% KUNJUNGAN IBU HAMIL K1 JUMLAH BUMIL K1 1 PETUGAS X __ KASUS X 1 KALI X RP __ IBU HAMIL BARU TRANSPORT PETUGAS RENCANA KUNJUNGAN
KUNJUNGAN MURNI MURNI DIKUNJUNGI (TRANSPORT) DENGAN USIA SURAT TUGAS
BUMIL K4 KEHAMILAN 8 S.D ≤ 12 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
MINGGU KWITANSI PENERIMAAN TRANSPORT
KARTU IBU
DI LPT ADA TANDA TANGAN PASIEN
DAN PERNYATAAN BERSEDIA
PEMERIKSAAN SELANJUTNYA DI FASKES.
CAKUPAN 87,50% 90% KUNJUNGAN BUMIL RISTI JUMLAH BUMIL RISTI 1 PETUGAS X __ KASUS X __KALI X RP __ IBU HAMIL RISIKO TRANSPORT PETUGAS RENCANA KUNJUNGAN
PENANGANAN DROP OUT DROP OUT (TRANSPORT) TINGGI YANG DROP SURAT TUGAS
KOMPLIKASI DIKUNJUNGI, OUT PADA TRIMESTER LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
KEBIDANAN JUMLAH BUMIL 2 ATAU 3 KWITANSI PENERIMAAN TRANSPORT
KOMPLIKASI YANG FOTO COPY KARTU IBU
DITANGANI DI LPT TERTERA TANDA TANGAN PASIEN
DAN PERNYATAAN BERSEDIA
PEMERIKSAAN SELANJUTNYA DI FASKES
DI KARTU IBU TERCANTUM RUJUKAN
TERENCANA
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DAN INTERVENSI TINDAK LANJUT.
CAKUPAN 79% 90% KUNJUNGAN IBU NIFAS RISTI JUMLAH 1 PETUGAS X __ KASUS X MAKSIMAL 3 KALI X RP__ IBU NIFAS RISTI TRANSPORT PETUGAS RENCANA KUNJUNGAN
KUNJUNGAN NIFAS KUNJUNGAN IBU (TRANSPORT) SURAT TUGAS, LAPORAN PELAKSANAAN
LENGKAP NIFAS LENGKAP, TUGAS
JUMLAH IBU NIFAS KWITANSI PENERIMAAN TRANSPORT
KOMPLIKASI FOTO COPY KARTU IBU
DITANGANI DI LPT TERTERA TANDA TANGAN PASIEN
DAN PERNYATAAN BERSEDIA
PEMERIKSAAN SELANJUTNYA DI FASKES
DI KARTU IBU TERCANTUM RUJUKAN
TERENCANA DAN INTERVENSI TINDAK
LANJUT.

Halaman 5 dari 19
 KONDISI SAAT INI
TARGET
NO INDIKATOR CAPAIAN JENIS KEGIATAN INDIKATOR KINERJA VOLUME KEGIATAN SASARAN JENIS PENGELUARAN PERTANGGUNGJAWABAN KET
2015
CAPAIAN SPM TAHUN 2014
CAKUPAN 87,50% 90% KELAS IBU HAMIL JUMLAH KELAS IBU __ PETUGAS X__KELOMPOK X __ KALI X RP.__ IBU HAMIL TRANSPORT PETUGAS SURAT TUGAS
PERSALINAN HAMIL YANG (TRANSPORT) KELUARGA SNACK. KWITANSI TRANSPORT PETUGAS
NAKES DIBENTUK DAN NOTA DAN KWITANSI SNACK,
JUMLAH IBU HAMIL __ ORANG X RP. 10.000 SURAT UNDANGAN
YG MENJADI (SNACK ) LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS
PESERTA KELAS IBU DAFTAR HADIR
LAPORAN HASIL KEGIATAN (SESUAI
FORMAT )
FOTO KEGIATAN
PENDAMPINGAN IBU OLEH JUMLAH IBU HAMIL 1 ORANG X __ KASUS X 1 KALI X RP __ IBU HAMIL < 12 TRANSPORT PARAJI KWITANSI PENERIMAAN TRANSPORT
PARAJI < 12 MINGGU ATAU (TRANSPORT) MINGGU YANG PARAJI,
IBU BERSALIN YANG BELUM KONTAK PARTOGRAF,
DIBAWA OLEH DENGAN NAKES LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN AWAL
PARAJI KE TENAGA IBU BERSALIN IBU.
KESEHATAN
PEMANTAPAN PERAN JUMLAH DESA YANG __ PESERTA X 1 KALI X RP.__ APARAT TRANSPORT PESERTA KWITANSI DAN DAFTAR TERIMA
MASYARAKAT / BERPERAN AKTIF (TRANSPORT) KECAMATAN, MAMIN TRANSPORT,
STAKEHOLDER DALAM KIA DALAM KIA ( P4K, (DISESUAIKAN TEMPAT PELAKSANAAN APARAT DESA, ATK/FOTOCOPY NOTA DAN KWITANSI (SNACK,
KEMITRAAN BIDAN KEGIATAN). TOKOH MAMIN,ATK),
PARAJI, GSI, DLL ) MASYARAKAT, SURAT UNDANGAN ,
__ ORANG X RP. TOKOH AGAMA, NOTULEN / LAPORAN HASIL RAPAT,
(MAMIN) PKK, DAFTAR HADIR ,
KADER, FOTO KEGIATAN,
1 PAKET RP__ PARAJI, DLL. HASIL KESEPAKATAN,
(ATK / FOTOCOPY ) RENCANA KERJA.
PELACAKAN KEMATIAN IBU JUMLAH TERLACAK 1 ORANG X __KASUS X __ KALI X RP.__ KELUARGA TRANSPORT PETUGAS SURAT TUGAS
DAN (TRANSPORT) PARAJI ATK LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS (LPT)
TERLAPORKANNYA TENAGA KESEHATAN KWITANSI PENERIMAAN TRANSPORT
KASUS KEMATIAN FOTOCOPI FORMAT AMP REVISI ) : RP __ YANG MENANGANI (PETUGAS)
IBU HAMIL, (ATK / FOTOCOPY ) KASUS. FORM OTOPSI VERBAL.
BERSALIN DAN NIFAS
BESERTA
PENYEBABNYA
DENGAN
MENGGUNAKAN
FORM AMP REVISI
SUPERVISI FASILITATIF JUMLAH BIDAN DESA __ORANG X 1 KALI X RP__ BIDAN DESA TRANSPORT PETUGAS KWITANSI PENERIMAAN TRANSPORT
DISUPERVISI OLEH PETUGAS
TIM SUFAS SURAT TUGAS
PUSKESMAS LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
FORMAT SUFAS YANG SUDAH DIISI
LENGKAP

Halaman 6 dari 19
 KONDISI SAAT INI
TARGET
NO INDIKATOR CAPAIAN JENIS KEGIATAN INDIKATOR KINERJA VOLUME KEGIATAN SASARAN JENIS PENGELUARAN PERTANGGUNGJAWABAN KET
2015
CAPAIAN SPM TAHUN 2014
CAKUPAN KB AKTIF 81,60% 81% KUNJUNGAN RUMAH PUS JUMLAH PUS DO KB __ ORANG X 1 KALI X RP__ PUS DROP OUT TRANSPORT PETUGAS KWITANSI PENERIMAAN TRANSPORT
DROP OUT KB KEMBALI BERKB PETUGAS
DIUTAMAKAN SURAT TUGAS
MENGGUNAKAN LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
MKJP REKAP DATA KB DO
FOTO COPY KI, KIV YANG DI TANDA
TANGANI OLEH IBU YANG DI KUNJUNGI
DENGAN RENCANA TINDAK LANJUT.
PROMOSI KESEHATAN JUMLAH SMP/SMA 2 ORANG X __KALI X RP__ SISWA SMP/SMA TRANSPORT PETUGAS KWITANSI PENERIMAAN TRANSPORT
REPRODUKSI PADA SISWA YANG MENDAPAT PETUGAS
SMP/SMA PROMOSI SURAT TUGAS
KESEHATAN LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
REPRODUKSI KERANGKA ACUAN (LAPORAN)
JADWAL
MATERI
REKAP DATA REMAJA.

BIDANG BINA KESEHATAN MASYARAKAT SEKSI KEMITRAAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

PEMANTAUAN PERILAKU JUMLAH SARANA TRANSPORT 2 PETUGAS X 2 KL X ... JML DESA SARANA PELAYANAN TRANSPORT PETUGAS SURAT TUGAS, LAPORAN HASIL
HIDUP BERSIH & SEHAT PELAYANAN TRANSPORT KADER 3 ORG X 3 KL X ... JML DESA KESEHATAN MILIK PEMANTAU PEMANTAUAN, KWITANSI+NOTA
INSTITUSI PELAYANAN KESEHATAN YANG PEMERINTAH/SWASTA
KESEHATAN SEHAT
PENYEBARLUASAN JUMLAH SARANA BIAYA DESIGN + CETAK1 PT X RP. 500.000 SARKES YG ADA TRANSPORT PETUGAS, SURAT TUGAS, KWITANSI+ NOTA,
INFORMASI KESEHATAN KESEHATAN YANG TRANSPORT PETUGAS 1 KL X RP. ... DIWILAYAH KERJA BIAYA DESIGN & CETAK DOKUMENTASI
DENGAN MEDIA ( LEAFLET, TERPAPAR TENTANG PUSKESMAS MEDIA
BANNER, SPANDUK, BAHAYA HIV/AIDS
POSTER,DLL)
REFRESING KADER JUMLAH KADER TRANSPORT 2 PETUGAS X 1 KL X RP. ... FORUM DESA SIAGA TRANSPORT PETUGAS, DAFDIR, SURAT TUGAS, KWITANSI +
KESEHATAN KESEHATAN YANG MAMIN PESERTA + PETUGAS .... ORG X RP. 20.000 AKTIF, KADER DASA MAMIN, ATK NOTA MAMIN/ATK, LAPORAN
DIREFRESHING ATK : 1 PT X RP. 50.000 WISMA, KADER UKBM. KEGIATAN, DOKUMENTASI

Halaman 7 dari 19
MDG’S 6 MEMERANGI HIV / AIDS, MALARIA DAN PENYAKIT MENULAR LAINNYA
MDG’S 6.A MENGENDALIKAN PENYEBARAN DAN MULAI MENURUNKAN JUMLAH KASUS BARU HIV DAN AIDS HINGGA TAHUN 2015
MDG’S 6.B MEWUJUDKAN AKSES TERHADAP PENGOBATAN HIV DAN AIDS BAGI SEMUA YANG MEBUTUHKAN SAMAPAI DENGAN TAHUN 2010
MDG’S 6.C MENGENDALIKAN PENYEBARAN DAN MULAI MENURUNKAN JUMLAH KASUS BARU MALARIA DAN PENYAKIT UTAMA LAINNNYA (TB) HINGGA TAHUN 2015
PREVALENSI HIV PADA PENDUDUK USIA 15 – 24 TAHUN
PENGGUNAAN KONDOM PADA HUBUNGAN SEKS TERAKHIR
PROPORSI PENDUDUK USIA 15 – 24 TAHUN YANG MEMILIKI PENGETAHUAN KOMPREHENSIF TENTANG HIV DAN AIDS
RASIO KEHADIRAN ANAK YATIM PIATU DI SEKOLAH TERHADAP ANAK BUKAN YATIM PIATU(USIA 10 -14 TAHUN)
PROPORSI PENDUDUK YANG TERINFEKSI HIV LANJUT YANG MEMILIKI AKSES PADA OBAT ANTI RETROVIRAL
INDIKATOR MDG’S
ANGKA KEJADIAN TUBERKULOSIS INSIDENS SEMUA KASUS / 100.000 PENDUDUK / TAHUN
TINGKAT PREVALENSI TUBERKULOSIS (PER 100.000 PENDUDUK)
TINGKAT KEMATIAN KARENA TUBERKULOSIS PER 100.000 PENDUDUK
PROPORSI JUMLAH KASUS TUBERKULOSIS YANG TERDETEKSI DALAM PROGRAM DOTS (CDR)
PROPORSI KASUS TUBERKULOSIS YANG BERHASIL DIOBATAI DALAM PROGRAM DOTS (SUCCES RATE)
PREVALENSI KASUS HIV
PRESENTASE PENDUDUK 15 TAHUN KE ATAS MENURUT PENGETAHUAN TENTANG HIV DAN AIDS
JUMLAH ORANG YANG BERUMUR 15 TAHUN ATAU LEBIH YANG MENERIMA KONSELING DAN TESTING HIV
PRESENTASE KABUPATEN / KOTA YANG MELAKSANAKAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV SESUAI PEDOMAN
INDIKATOR NASIONAL PPENGGUNAAN KONDOM PADA KELOMPOK HUBUNGAN SEKS BERESIKO TINGGI
PRESENTASE ODHA YANG MENDAPATKAN ANTI RETROVIRAL TREATMENT (ART)
JUMLAH KASUS TB PER 100.000 PENDUDUK
PRESENTASE KASUS BARU TB PARU (BTA POSITIF YANG DITEMUKAN)
PRESENTASE KASUS BARU TB PARU (BTA POSITIF YANG DISEMBUHKAN)

KONDISI SAAT INI

TARGET JENIS
NO INDIKATOR CAPAIAN JENIS KEGIATAN INDIKATOR KINERJA VOLUME KEGIATAN SASARAN PERTANGGUNGJAWABAN KET
2015 PENGELUARAN
CAPAIAN SPM TAHUN 2014
BIDANG BINA KESEHATAN MASYARAKAT SEKSI KEMITRAAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
PEMANTAUAN PERILAKU HIDUP JUMLAH SEKOLAH TRANSPORT 2 PTGS/ KADER SBH X ... JML MAN/SMU/SMK/SEDERAJAT TRANSPORT SURAT TUGAS, LAPORAN HASIL
BERSIH & SEHAT INSTITUSI YANG SEKOLAH X RP. YANG ADA DI WILAYAH PETUGAS PEMANTAUAN, KWITANSI+NOTA
PENDIDIKAN MEMPROMOSIKAN ATK : 1 PT X RP . KERJA PUSKESMAS PEMANTAU
KESEHATAN /
SEKOLAH SEHAT
STRATA UTAMA
PEMBINAAN UKBM (SBH) JUMLAH KADER TRANSPORT 2 PTGS X ... LOKASI X RP. ... MAN/SMU/SMK/SEDERAJAT TRANSPORT SURAT TUGAS, LAPORAN HASIL
KESEHATAN SAKA YANG ADA DI WILAYAH PETUGAS PEMANTAUAN, KWITANSI+NOTA
BAKTI HUSADA KERJA PUSKESMAS PEMANTAU
(SBH) YANG
TERBINA
PENYULUHAN HIV/AIDS JUMLAH 2 PTGS X ... LOKASI X RP. .. MAN/SMU/SMK/SEDERAJAT TRANSPORT SURAT TUGAS, LAPORAN HASIL
SISWA/SISWI YANG YANG ADA DI WILAYAH PETUGAS PEMANTAUAN, KWITANSI+NOTA
TERPAPAR KERJA PUSKESMAS PEMANTAU
INFORMASI
HIV/AIDS.
PENYEBARLUASAN INFORMASI JUMLAH SEKOLAH 1 PT X RP. 500.000 MAN/SMU/SMK/SEDERAJAT TRANSPORT
KESEHATAN DENGAN MEDIA ( YANG TERPAPAR YANG ADA DI WILAYAH PETUGAS, BIAYA
LEAFLET, BANNER, SPANDUK, TENTANG BAHAYA KERJA PUSKESMAS DESIGN & CETAK
POSTER,DLL) HIV/AIDS MEDIA

Halaman 8 dari 19
 KONDISI SAAT INI
TARGET
NO INDIKATOR CAPAIAN JENIS KEGIATAN
2015
CAPAIAN SPM TAHUN 2014
BIDANG P2PL SEKSI PEMBERANTASAN PENYAKIT
PENANGANAN ATAU TINDAK
LANJUT KASUS PENYAKIT
MENULAR DI LAPANGAN
PEMERIKSAAN KONTAK KASUS
SERUMAH (KASUS TB, KUSTA,
PNEUMONIA, DAN FLUBURUNG)
ATAU PHN KK RAWAN
PENEMUAN DAN TATA LAKSANA
KASUS TB DAN HIV
PENGAMBILAN SPESIMEN KASUS
TB, HIV, IMS DAN MALARIA
PEMANTAUAN KEPATUHAN
MINUM OBAT KASUS TB DAN
HIV
PROMOSI (ETIKA BATUK, PHBS,
DLL)
PROMOSI ( AKU BANGGA AKU
TAHU, PEMAKAIAN KONDOM,
PENGETAHUAN KOMPREHENSIF
HIV/AIDS)
PEMBERANTASAN VEKTOR
PENYAKIT MENULAR (FOOGING)
SERO SURVEILANS BAGI
POPULASI RESIKO TINGGI KASUS
HIV/ AIDS
JENIS
INDIKATOR KINERJA VOLUME KEGIATAN SASARAN PERTANGGUNGJAWABAN KET
PENGELUARAN
JUMLAH KASUS 2 PETUGAS X ( . . . ) RW X RP,- (TRANSPORT) MASYARAKAT DENGAN TRANSPORT KUITANSI, SURAT TUGAS UNTUK
PENYAKIT MENULAR KASUS PENYAKIT KEGIATAN TIDAK MENGINAP
YANG TERTANGANI MENULAR (LAMPIRAN 1), LAPORAN
PELAKSANAAN TUGAS (LAMPIRAN
10)
JUMLAH KONTAK 1 PETUGAS X ( . . . )KASUS X RP. ,- (TRANSPORT) MASYARAKAT DENGAN TRANSPORT KUITANSI, SURAT TUGAS UNTUK
KASUS SERUMAH KASUS PENYAKIT KEGIATAN TIDAK MENGINAP
(KASUS TB, KUSTA, MENULAR ATAU KK (LAMPIRAN 1), LAPORAN
PNEUMONIA, DAN RAWAN PELAKSANAAN TUGAS (LAMPIRAN
FLUBURUNG) YANG 10), TB 05
TERTANGANI
JUMLAH KASUS TB TATALAKSANA : 1 PETUGAS X ( . . . ) JUMLAH PENDERITA TB TRANSPORT KUITANSI, SURAT TUGAS UNTUK
DAN HIV YANG KASUS X RP.100.000,- (TRANSPORT KE RS/DINAS) KEGIATAN TIDAK MENGINAP
TERTANGANI DAN PENANGANAN : 1 PETUGAS X ……JUMLAH (LAMPIRAN 1), LAPORAN
KASUS X RP. PELAKSANAAN TUGAS (LAMPIRAN
10)
JUMLAH SPESIMEN PENGAMBILAN SAMPEL : 1 PETUGAS X …..KASUS PENDERITA TB DAN TRANSPORT KUITANSI, SURAT TUGAS UNTUK
YANG DILAKUKANN X RP. MALARIA KEGIATAN TIDAK MENGINAP
PEMERIKSAAN (LAMPIRAN 1), LAPORAN
PELAKSANAAN TUGAS (LAMPIRAN
10), TB 05
JUMLAH KASUS TB 1 OR X ......KS X RP KELUARGA TRANSPORT KUITANSI, DAFTAR TERIMA UANG,
DAN HIV YANG PASIEN/KADER/PETUGAS
TERTANGANI
JUMLAH PROMOSI 2 PETUGAS X ( . . . ) RW X RP.,- (TRANSPORT) MASYARAKAT DENGAN TRANSPORT, KUITANSI, SURAT TUGAS UNTUK
YANG DILAKSANAKAN KASUS PENYAKIT MAMIN KEGIATAN TIDAK MENGINAP
MENULAR ATAU KK (LAMPIRAN 1), LAPORAN
RAWAN PELAKSANAAN TUGAS (LAMPIRAN
10)
JUMLAH PROMOSI 2 PETUGAS X ( . . . ) RW X RP.,- (TRANSPORT) PENDERITA, TRANSPORT, KUITANSI, SURAT TUGAS UNTUK
YANG DILAKSANAKAN MASYARAKAT, KELOMPOK MAMIN KEGIATAN TIDAK MENGINAP
BERESIKO TINGGI (LAMPIRAN 1), LAPORAN
TERMASUK REMAJA, PELAKSANAAN TUGAS (LAMPIRAN
BUMIL DAN ANAK 10)
JUMLAH FOKUS YANG PETUGAS PUSK 1 OR X 2 KL X ….RW X RP. DAN 5 RUMAH DAN BANGUNAN TRANSPORT KUITANSI, DAFTAR PENERIMAAN
DIFOGGING OR X 2 KL X ….RW X RP. SEKITAR PENDERITA DBD UANG TRANSPORT PETUGAS
DAN POSITIF JENTIK PENYEMPROT, SURAT TUGAS,
LAPORAN PELAKSANAAAN TUGAS
(LAMPIRAN 10),LAPORAN FOTO
KEGIATAN
JUMLAH DAERAH 2 PETUGAS X ( . . . ) KALI X RP.,- (TRANSPORT) PENDERITA, TRANSPORT, KUITANSI, SURAT TUGAS UNTUK
RESIKO TINGGI YANG MASYARAKAT, KELOMPOK MAMIN KEGIATAN TIDAK MENGINAP
DILAKSANAKAN BERESIKO TINGGI (LAMPIRAN 1), LAPORAN
SURVEY TERMASUK REMAJA, PELAKSANAAN TUGAS (LAMPIRAN
BUMIL DAN ANAK 10)
Halaman 9 dari 19
 KONDISI SAAT INI
TARGET JENIS
NO INDIKATOR CAPAIAN JENIS KEGIATAN INDIKATOR KINERJA VOLUME KEGIATAN SASARAN PERTANGGUNGJAWABAN KET
2015 PENGELUARAN
CAPAIAN SPM TAHUN 2014
KONSULTASI DAN PELAPORAN 1 PETUGAS X RP.100.000,- (TRANSPORT) MASYARAKAT TRANSPORT KUITANSI, SURAT TUGAS UNTUK
PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK KEGIATAN TIDAK MENGINAP
MENULAR DARI PUSKESMAS KE (LAMPIRAN 1), LAPORAN
DINAS KESEHATAN/RS PELAKSANAAN TUGAS (LAMPIRAN
(FILIARIASIS, HIV ,TB MDR, 10)
DIARE, ISPA, PTM DAN P2BB)
BIDANG P2PL SEKSI PENCEGAHAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI JUMLAH 2 ORANG X ……JUMLAH KEJADIAN X RP……. KEJADIAN MENGARAH SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN
KLB PENYELIDIKAN/ KLB TIDAK MENGINAP), KWITANSI
PELACAKAN SECARA PENERIMAAN, LAPORAN
EPIDEMIOLOGI PERJALANAN, FORMAT
DALAM DISTRIBUSI PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI,
WAKTU, ORANG DAN FORMAT W1 (UNTUK PENYAKIT)
TEMPAT UNTUK DAN FORMAT RHA (UNTUK
MANDAPATKAN BENCANA)
DATA-DATA DALAM
RANGKA PENEGAKAN
KLB GUNA
MENDUKUNG
PENANGGULANGAN
KLB.

Halaman 10 dari 19
MDG’S 7 MENJAMIN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP
MDG’S 7.C MENURUNKAN HINGGA SETENGAHNYA PROPORSI RUMAH TANPA AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM LAYAK DAN SANITASI DASAR HINGGA TAHUN 2015
PROPORSI RUMAH TANGGA DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM LAYAK (PERKOTAAN DAN PEDESAAN)
INDIKATOR MDG’S
PROPORSI RUMAH TANGGA DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP SANITASI DASAR (PERKOTAAN DAN PEDESAAN)
PRESENTASE PENDUDUK YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS
PRESENTASE KUALITAS AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT
INDIKATOR NASIONAL
PRESENTASE PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
JUMLAH DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
KONDISI SAAT INI
TARGET
NO INDIKATOR CAPAIAN JENIS KEGIATAN
2015
CAPAIAN SPM TAHUN 2014
BIDANG BINA KESEHATAN MASYARAKAT SEKSI KEMITRAAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
PENYULUHAN DALAM GEDUNG
PENYULUHAN LUAR GEDUNG
PENYEBARLUASAN INFORMASI
KESEHATAN DENGAN MEDIA (
LEAFLET, BANNER, SPANDUK,
POSTER,DLL) & PENYEDIAAN
SARANA CTPS
BIDANG P2PL SEKSI PENYEHATAN LINGKUNGAN
PENDAMPINGAN PENYUSUNAN
RENCANA KEGIATAN STBM
(SANITASI TOTAL BERBASIS
MASYARAKAT)
(WAJIB DILAKUKAN UNTUK 1
DESA LOKASI STBM)
PENYULUHAN PENERAPAN STBM
(PEMICUAN STBM)
(WAJIB DILAKUKAN UNTUK 1
DESA LOKASI STBM)
PEMANTAUAN KUALITAS AIR
MINUM
INDIKATOR KINERJA VOLUME KEGIATAN SASARAN JENIS PENGELUARAN PERTANGGUNGJAWABAN KET
FREKUENSI PENYULUHAN ..... KL X RP. 25000 PENGUNJUNG / PASIEN ATK / KWITANSI+NOTA+ DOKUMENTASI
YANG DATANG KE PENGGANDAAN
PUSKESMAS
FREKUENSI PENYULUHAN 2 PETUGAS X ..... LOKASI X RP. ...... MASYARAKAT YANG TRANSPORT SURAT TUGAS, LAPORAN +
ADA DI WILAYAH KERJA PETUGAS, DOKUMENTASI, KWITANSI + NOTA
PUSKESMAS, JEMAAH ATK/PENGGANDAAN
MAJLISTA'LIM,
SEKOLAH, PEMICUAN,
DLL
JUMLAH RUMAH TANGGA 1 PT / TAHUN X RP. 500.000 DESA STBM TRANSPORT SURAT TUGAS, KWITANSI+ NOTA,
SEHAT, CAKUPAN AIR PETUGAS, BIAYA DOKUMENTASI
BERSIH DAN JAMBAN DESIGN & CETAK
SEHAT DI MASYARAKAT/ MEDIA
RUMAH TANGGA YANG
TERPAPAR
JUMLAH DESA YANG 3 PET X 1 KL X.....`DESA X RP. 35.000 KA. UPTD DAN ATAU KA. · TRANSPORT SURAT TUGAS, SURAT UNDANGAN
MELAKSANAKAN (TRANSPORT PETUGAS) UPF, PETUGAS SANTASI, · MAMIN DAFTAR HADIR, DAFTAR
PENDAMPINGAN STBM . ..... PESERTA X 1 KL X .....`DESA X RP. ....... PETUGAS PROMKES, · ATK DAN PENERIMAAN/KUITANSI,
(TRANSPORT PESERTA) . BIDAN DESA, CAMAT, PENGGANDAAN KUITANSI+FAKTUR PEMBELIAN
...... PESERTA X 1 KL X.....DESA X RP. 20.000 KADES, RW, RT, LS, LP, MAKMIN, KUITANSI+FAKTUR ATK
. 1 PT X RP.......... (BAHAN / MEDIA TOMA, TOGA (MAKS. 25 DAN PENGGANDAAN, LAPORAN
PENYULUHAN) ORG) HASIL PERTEMUAN
JUMLAH RW YANG DI · 3 PETUGAS X 1 KALI X ..... DESA X RP. · PETUGAS SANITASI, · TRANSPORT SURAT TUGAS , SURAT UNDANGAN
PICU 35.000 PROMKES, BIDAN DESA · SNACK DAFTAR HADIR , DAFTAR
· 25 PESERTA X 1 KALI X ......RW X RP. 10.000 PUSKESMAS, DAN · ATK DAN PENERIMAAN/KUITANSI,
· 1 PT X..... DESA X RP. ...... (BAHAN / MEDIA MASYARAKAT DESA PENGGANDAAN KUITANSI+FAKTUR PEMBELIAN
PENYULUHAN) (MAKSIMAL 25 ORG) MAKMIN, KUITANSI+FAKTUR ATK
DAN PENGGANDAAN, LAPORAN
HASIL PERTEMUAN
JUMLAH RUMAH TANGGA · 1 PETUGAS X`..... KALI X ..... DESA X RP. · PETUGAS SANITASI · TRANSPORT SURAT TUGAS,KUITANSI
(RT) YANG TERPANTAU 35.000 PUSKESMAS PENERIMAAN, LAPORAN
AKSES AIR MINUM PELAKSANAAN TUGAS, HASIL
KEGIATAN
Halaman 11 dari 19
 KONDISI SAAT INI
TARGET
NO INDIKATOR CAPAIAN JENIS KEGIATAN
2015
CAPAIAN SPM TAHUN 2014
PENDATAAN RESIKO
(1 KALI PELAKSANAAN
(5 RUMAH), 1 PUSK =1 DS
(40 RUMAH DI 8 RT),
LOKASI BERDASARKAN
KRITERIA YANG ADA)
KONSELING
PERTEMUAN PENYEGARAN TEKNIS
KESEHATAN TERTENTU UNTUK
KADER KESEHATAN AKTIF
(1 DESA ENDEMIS DBD 1 KALI
PELAKSANAAN)
INDIKATOR KINERJA VOLUME KEGIATAN SASARAN JENIS PENGELUARAN PERTANGGUNGJAWABAN KET
JUMLAH RUMAH TANGGA 1 PETUGAS X ..... KALI X .... DESA X RP. 35.000 PETUGAS SANITASI TRANSPORT SURAT TUGAS, KUITANSI
(RT) YANG SUDAH PUSKESMAS PENERIMAAN, LAPORAN
TERDATA FAKTOR RESIKO PELAKSANAAN TUGAS, HASIL
KEGIATAN
JUMLAH PASIEN DAN 1 PAKET X RP. ...... KEGIATAN KLINIK ATK DAN KUITANSI DAN FAKTUR PEMBELIAN
KLIEN YANG DIKONSELING SANITASI PENGGANDAAN DAN/ATAU PENGGANDAAN
JUMLAH KADER YANG (TRANSPORT) 3 PETUGAS X..... DESA X RP. PETUGAS SANITASI TRANSPORT SURAT TUGAS
DIREFRESH ...... PUSKESMAS, KADER MAMIN SURAT UNDANGAN
(MAMIN)..... PESERTA X 1 KALI X..... DESA X JUMANTIK ATK DAN DAFTAR HADIR
RP. ..... PENGGANDAAN DAFTAR PENERIMAAN/KUITANSI
(TRANSPORT) .. PESERTA X..... DESA X RP. KUITANSI+FAKTUR PEMBELIAN
...... MAKMIN
· (BAHAN /MEDIA PENYULUHAN) 1 PAKET X KUITANSI+FAKTUR ATK &
.... DESA X RP. .... PENGGANDAAN
LAPORAN HASIL PERTEMUAN
Halaman 12 dari 19
 RUANG LINGKUP KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN LAIN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
DALAM PEMANFAATAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN DI PUSKESMAS KABUPATEN BANDUNG
TAHUN ANGGARAN 2015

KONDISI SAAT INI

INDIKATOR CAPAIAN TARGET JENIS
NO JENIS KEGIATAN INDIKATOR KINERJA VOLUME KEGIATAN SASARAN PERTANGGUNGJAWABAN KET
CAPAIAN SPM TAHUN 2015 PENGELUARAN
2014
BIDANG BINA KESEHATAN MASYARAKAT SEKSI KESEHATAN KELUARGA
CAKUPAN 98,43% 100% PENJARINGAN SD/MI/SEDERAJAT JUMLAH SD/MI 2 ORANG X 1 KALI X SISWA SD/MI KELAS TRANSPORT KWITANSI PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
PENJARINGAN DILAKUKAN PENJARINGAN __SEKOLAH X RP__ 1 PETUGAS SURAT TUGAS LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
SD/MI ( SPM ) HASIL PENJARINGAN.
PENJARINGAN SMP/MTS/SEDERAJAT JUMLAH SMP/MTS __ORANG X 1 KALI SISWA SMP/MTS TRANSPORT KWITANSI PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
DILAKUKAN PENJARINGAN X___SEKOLAH X RP__ KELAS 1 PETUGAS SURAT TUGAS LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS,
HASIL PENJARINGAN.
PENJARINGAN SMA/MA/SEDERAJAT JUMLAH SMA/MA __ORANG X 1 KALI SISWA SMA/MA TRANSPORT KWITANSI PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
DILAKUKAN PENJARINGAN X__SEKOLAH X RP__ KELAS 1 PETUGAS SURAT TUGAS LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
HASIL PENJARINGAN.
PEMBINAAN GURU UKS /DOKTER KECIL/ JUMLAH GURU __ ORANG X 1 KALI X RP.__ GURU UKS/ SISWA TANSPORT KWITANSI DAN DAFTAR TERIMA TRANSPORT
KADER KESEHATAN REMAJA UKS/DOKCIL/KADER __ ORANG X RP.__ SD / SMP SEDERAJAT PETUGAS, NOTA DAN KWITANSI (SNACK, ATK) SURAT
KESEHATAN YANG DI BINA 1 PAKET X RP.__ SNACK,ATK UNDANGAN KERANGKA ACUAN DAN LAPORAN
HASIL RAPAT (NOTULEN) JADWAL MATERI
DAFTAR HADIR FOTO KEGIATAN HASIL
KESEPAKATAN, RENCANA KERJA/TINDAK LANJUT.
PEMBINAAN POSBINDU JUMLAH POSBINDU AKTIF 2 ORANG X 1 KALI X PRA LANSIA DAN TRANSPORT KWITANSI PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS,
__POSBINDU X RP.__ LANSIA DI POSBINDU PETUGAS SURAT TUGAS, LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS,
HASIL KEGIATAN POSBINDU.
BIDANG BINA KESEHATAN MASYARAKAT SEKSI GIZI
BALITA USIA 6- 0,80% 100% DISTRIBUSI BANTUAN MP-ASI UNTUK DAERAH JUMLAH BAYI, BALITA, TRANSPORT PTGS : 1 ORG X BAYI, BALITA, DAN TRANSPORT SURAT TUGAS, KWITANSI PENERIMAAN
24 BULAN BENCANA DAN BUMIL DI DAERAH __ KL X __ LOKASI X RP __ BUMIL PETUGAS TRANSPORT, LAPORAN HASIL PELAKSANAAN
(PRIORITAS BENCANA MENDAPAT MP- TUGAS, DATA BAYI, BALITA, DAN BUMIL DI
GAKIN) ASI DAERAH BENCANA.
MENDAPAT MP-
ASI
SURVEILANCE 32,3% 100% PELAPORAN DAN KONSULTASI PWS GIZI SETIAP TENAGA TRANSPORT : 1 PTGS X 2 KL X PETUGAS GIZI TRANSPORT SURAT TUGAS, KWITANSI PENERIMAAN,
GIZI PELAKSANA GIZI RP 100.000; PETUGAS LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS DAN HASIL PWS
MEMBUAT PWS GIZI GIZI

BIDANG BINA KESEHATAN MASYARAKAT SEKSI KEMITRAAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

KONSULTASI & PELAPORAN PROGRAM FREKUENSI KONSULTASI 1 PTGS X 1 KL X RP. 100.000 PETUGAS PROMKES TRANSPORT LAPORAN KEGIATAN, KWITANSI TANDA TERIMA
PROMKES PUSKESMAS DAN PELAPORAN TRANSPORT
PENINGKATAN KEMAMPUAN KADER/ MITRA FREKUENSI PERTEMUAN TRANSPORT PETUGAS : 2 ORG FORUM DESI, KADER TANDA TERIMA TRANSPORT PETUGAS
DALAM PENYULUHAN KESEHATAN DI PENINGKATAN KADER X 1 KL X ..LOKASI X RP. ... UKBM (SBH/KARANG TANDA TERIMA TRANSPORT PESERTA
MASYARAKAT/TEMAN SEBAYA (PEER GROUP) TRANSPORT PESERTA : 30 TARUNA HUSADA/ DAFDIR, KWITANSI + NOTA
ORG X RP. 35.000 SANTRI HUSADA, KWITANSI + NOTA
MAMIN : 37 PT X RP. 30.000 PIKR,IRMA, DLL),
ATK : 1 PT X RP. 150.000 DASA WISMA, DLL

Halaman 13 dari 19
BIDANG P2PL SEKSI PENYEHATAN LINGKUNGAN
PEMERIKSAAN KUALITAS SPESIMEN JUMLAH SPESIEMEN 1 PETUGAS X 1 PT X .... KASUS PETUGAS SANITASI TRANSPORT SURAT TUGAS KUITANSI PENERIMAAN
KESEHATAN LINGKUNGAN X RP. 35.000 (PENGAMBILAN) PUSKESMAS LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
(JIKA TERJADIKERACUNAN/KLB PENYAKIT 1 PETUGAS X 1 PT X .... KL X HASIL KEGIATAN
MENULAR) RP. 100.000 (PENGIRIMAN)
PEMANTAUAN JENTIK NYAMUK (DAERAH JUMLAH RUMAHDENGAN 1 PETUGAS X 5 KALI X .... PETUGAS SANITASI TRANSPORT SURAT TUGAS KUITANSI PENERIMAAN
ENDEMIS DBD, SEKOLAH) ABJ (95%) DILOKASI DESA X RP. 35.000 PUSKESMAS LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
(DILAKUKAN 3 BULAN SEKALI, 1 KALI = 100 ENDEMIS 1 KADER X 5 KALI X ... RW X HASIL KEGIATAN
RUMAH (5 KALI PELAKSANAAN)) RP. 35.000
LARVASIDASI, PEMBERANTASAN SARANG JUMLAH RUMAH DENGAN 1 PETUGAS X .... KALI X RP. PETUGAS SANITASI TRANSPORT SURAT TUGAS KUITANSI PENERIMAAN
NYAMUK (PSN) ANGKA BEBAS JENTIK 95 % 35.000 PUSKESMAS LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
(1 KALI PELAKSANAAN = 20 RUMAH) 1 KADER X .... KALI X .... DESA HASIL KEGIATAN
X RP. 35.000
PENDATAAN SASARAN JUMLAH DATA AKSES DAN 1 PET X..... KL X .... DESA X PETUGAS SANITASI TRANSPORT SURAT TUGAS KUITANSI PENERIMAAN
(DILAKUKAN 2 KALI DALAM 1 TAHUN (RAKSA CAKUPAN SANITASI DI RP. 35.000 , 1 KADER X 2 KL X PUSKESMAS LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
DAN TTUI/TPM) MASYARAKAT ......RW X RP. 35.000,- HASIL KEGIATAN
PENILAIAN SANITASI DASAR RAKSA, TTU/I, JUMLAH TTU/I, TPM YANG 1 PETUGAS X .... KALI X RP. PETUGAS SANITASI TRANSPORT SURAT TUGAS KUITANSI PENERIMAAN
TPM DILAKUKAN PENILAIAN 35.000 PUSKESMAS LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
(SASARAN KEGIATANRAKSA MENCAKUP 1 KADER X .....KALI X .... DESA HASIL KEGIATAN
SUBTANSI RUMAH, SAB, JAMBAN, SPAL) X RP. 35.000
PEMANTAUAN SANITASI FREKUENSI PEMANTAUAN 1 PETUGAS X .... KALI X .... PETUGAS SANITASI TRANSPORT SURAT TUGAS KUITANSI PENERIMAAN
DESA X RP. 35.000 PUSKESMAS LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1 KADER X ..... KALI X ...... HASIL KEGIATAN
DESA X RP. 35.000
KAPORITISASI SAB DAN ATAU LYSOLISASI JUMLAH RUMAH YANG 1 PETUGAS X .... KALI X RP. PETUGAS SANITASI TRANSPORT SURAT TUGAS KUITANSI PENERIMAAN
DIBERI KAPORIT/LYSOL 35.000 PUSKESMAS LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1 KADER X .... KALI X ..... DESA HASIL KEGIATAN
X RP. 35.000
BIDANG P2PL SEKSI PENCEGAHAN PENGENDALIAN PENYAKIT

INTEGRASI SISTEM KEWASPADAAN DINI FREKUENSI LAPORAN 1 ORANG X 1 KALI X 12 LAPORAN RUTIN SMS BIAYA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
BERBASIS KLB BULAN X RP ……… EWARS DAN STP MENGINAP), KWITANSI PENERIMAAN, LAPORAN
BERBASIS SKD KLB PERJALANAN, FORMAT W2 EWARS, FORMAT STP
& FORMAT INSIDENTIL (APABILA ADA KEJADIAN)
PELACAKAN KASUS AFP JUMLAH KASUS AFP YANG 2 ORANG X ………JUMLAH KASUS DIDUGA AFP BIAYA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
DILACAK KASUS X RP……. MENGINAP), KWITANSI PENERIMAAN, LAPORAN
PERJALANAN, FORMAT FP1
FOLLOW UP 60 HARI (KUNJUNGAN ULANG) JUMLAH KASUS AFP YANG 2 ORANG X ………JUMLAH KASUS AFP BIAYA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
KASUS AFP DIKUNJUNGI ULANG KASUS X RP……. MENGINAP), KWITANSI PENERIMAAN, LAPORAN
PERJALANAN, FORMAT KUNJUNGAN ULANG 60
HARI
PENGIRIMAN SPESIMEN AFP JUMLAH SPESIEMEN YANG 1 ORANG X ……… JUMLAH SPESIMEN FAECES BIAYA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
DIKIRIM KASUS X RP…….. MENGINAP), KWITANSI PENERIMAAN, LAPORAN
PERJALANAN, SPESIMEN FAECES
SURVEILANS AKTIF RUMAH SAKIT (HOSPITAL JUMLAH RUMAH SAKIT 1 ORANG X…..JLM RS X RP…. MEDREK RUMAH BIAYA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
BASE SURVEILANS) YANG DILAKSANAKAN SAKIT, INSTALASI MENGINAP), KWITANSI PENERIMAAN, LAPORAN
SURVEILANS ANAK DAN PERJALANAN,FORMAT STP RS
INSTALASI UMUM
PENJARINGAN KASUS DI PRAKTEK SWASTA JUMLAH KASUS YANG 1 ORANG X…..JLM PRAKTEK PRAKTEK SWASTA, BIAYA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
(COMMUNITY BASE SURVEILANS) DILAKSANAKAN CBS SWASTA X RP…. DOKTER SWASTA MENGINAP), KWITANSI PENERIMAAN, LAPORAN
Halaman 14 dari 19
 DAN BIDAN SWASTA PERJALANAN,FORMAT STP
KONSULTASI/ LAPORAN PROGRAM JUMLAH LAPORAN 1 ORANG X 1 KALI X 4 BULAN LAPORAN RUTIN BIAYA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
IMUNISASI X RP…… IMUNISASI MENGINAP), KWITANSI PENERIMAAN, LAPORAN
PERJALANAN, FORMAT LAPOPORAN KONSULTASI
IMUNISASI PER TRIWULAN
PEMBUATAN PWS TERPADU JUMLAH PWS 4 KALI X RP ………………… ( ATK DATA-DATA ATK DAN KWITANSI PEMBELIAN DAN FAKTUR ATK, HASDIL
DAN PENGANDAAN) KEGIATAN PENGANDAAN PEMBUATAN PWS
PUSKESMAS DALAM
BENTUK PWS
PENDATAAN DALAM RANGKA BIAS CAMPAK, JUMLAH SISWA SD YANG 1 ORANG X 1 HARI X 1 KALI X SISWA SD/MI KELAS BIAYA TRANSFORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
DT & TD DILAKUKAN PENDATAAN RP …….. 1,2 DAN 3 MENGINAP), KWITANSI PENERIMAAN, LAPORAN
PERJALANAN, HASIL PENDATAAN SASARAN BIAS
CAMPAK, DT & TD
PELAKSANAAN KEGIATAN BIAS CAMPAK JUMLAH SISWA SD YANG 2 PETUGAS X 1 HARI X SISWA SD/MI KELAS BIAYA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
DILAKUKAN BIAS CAMPAK ……SD/MI X RP ….. 3 MENGINAP), KWITANSI PENERIMAAN, REKAPAN
KWITANSI, LAPORAN PERJALANAN, CAKUPAN
BIAS CAMPAK
PELAKSANAAN KEGIATAN BIAS DT & TD JUMLAH SISWA SD YANG 3 PETUGAS X 1 HARI X SISWA SD/MI KELAS BIAYA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
DILAKUKAN BIAS DT DAN ……SD/MI X RP ….. 1,2 DAN 3 MENGINAP), KWITANSI PENERIMAAN, REKAPAN
DT KWITANSI, LAPORAN PERJALANAN, CAKUPAN
BIAS DT & TD
PENGAMBILAN VAKSIN BIAS CAMPAK, DT & JUMLAH VAKSIN YANG 1 ORANG X 2 KALI X RP VAKSIN CAMPAK, DT BIAYA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
TD DIAMBIL ………….. & TD DI GUDANG MENGINAP), KWITANSI PENERIMAAN, LAPORAN
VAKSIN DINAS PERJALANAN, DAFTAR JUMLAH VAKSIN
KESEHATAN DITERIMA
PERTEMUAN PERSIAPAN BIAS DENGAN JUMLAH PERTEMUAN 30 ORANG X 1 HARI X RP ……. UPTD PENDIDIKAN, BIAYA TRANSPORT SURTA TUGAS, SURAT UNDANGAN, DAFTAR
LINTAS SEKTOR TINGKAT UPTD UPTD KESEHATAN HADIR, KWITANSI DAN FAKTUR PEMBELIAN
DAN UPFNYA SERTA MAKAN DAN MINUM, NOTULEN RAPAT/
SEKTOR TERKAIT LAPORAN KEGIATAN RAPAT PERTEMUAN BERISI
LAINNYA FOTO-FOTO.
VALIDASI DATA CAKUPAN IMUNISASI JUMLAH DATA YANG VALID ( 1 OR X 4 KL X JUMLAH DESA BIDAN DESA BIAYA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
X RP. 50.000,-) MENGINAP), KWITANSI PENERIMAAN, LAPORAN
PERJALANAN,
SWEEPING PENINGKATAN CAKUPAN UCI DESA JUMLAH DESA YANG (3 DESA X 5 KL X 62 PUSK X DESA BIAYA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
DILAKUKAN SWEEPING RP. 50.000,-) MENGINAP), KWITANSI PENERIMAAN, LAPORAN
PERJALANAN,
MONITORING PENANGANAN VAKSIN KE JUMLAH BPS / KLINIK (20 BPS/KLINIK X 1 OR X RP. BPS DAN KLINIK BIAYA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
BIDAN PRAKTEK SWASTA(BPS)/KLINIK YANG DILAKUKAN 50.000,-) MENGINAP), KWITANSI PENERIMAAN, LAPORAN
MONITORING PERJALANAN,
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN SEKSI PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS
PENJARINGAN KASUS PENYAKIT MATA JUMLAH KASUS PENYAKIT 2 PETUGAS X ( . . )KALI X MURID SD/MI Kelas TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
MATA YANG TERJARING RP.__ 5-6 dan/ SMP 1-3 MENGINAP)KUITANSI PENERIMAAN SURAT
PEMBERITAHUAN LAPORAN PELAKSANAAN
TUGAS HASIL KEGIATAN
PENEMUAN KASUS KATARAK JUMLAH KASUS KATARAK 1 PETUGAS X .... KALI X Rp..... MASYARAKAT TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
YANG DITEMUKAN (PENDERITA KASUS MENGINAP) KUITANSI PENERIMAAN LAPORAN
KATARAK) PELAKSANAAN TUGAS HASIL KEGIATAN
REFRESHING KADER KESEHATAN MATA JUMLAH REFRESHING MAMIN: 20 ORANG X ..KALI X KADER KESEHATAN PAKET PERTEMUAN KERANGKA ACUAN MATERI BUKTI PEMBELIAN
KADER KESEHATAN MATA RP.20.000 : PENERIMAAN TRANSPORT DAFTAR HADIR
ATK 1 PAKET XRP.50.000 MAMIN LAPORAN HASIL KEGIATAN
TRANSPORT : 20 OR X ...KL X ATK DOKUMENTASI
Rp..... TRANSPORT
Halaman 15 dari 19
PENJARINGAN KESEHATAN GIGI MULUT DI JUMLAH PENJARINGAN 2 PETUGAS X .... SD/MI X MURID SD/MI KELAS TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
SD/MI KESEHATAN GIGI MULUT DI Rp....... SELEKTIF (I, II DAN V) PEMBELIAN BAHAN MENGINAP)
SD/MI PEMBELIAN DISKLOSING HABIS PAKAI ( SURAT PEMBERITAHUAN
SOLUTION : DISKLOSING KUITANSI PENERIMAAN
6 BOTOL X ... KL X Rp SOLUTION ) LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
HASIL KEGIATAN
BUKTI PEMBELIAN
PEMBINAAN DAN BIMBINGAN SIKAT GIGI JUMLAH PEMBINAAN DAN TRANSPORT : 2 PETUGAS X MURID SD/MI TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
MASSAL PADA MURID SD/MI BIMBINGAN SIKAT GIGI ...KLX Rp... PEMBELIAN SIKAT MENGINAP)
MASSAL PADA MURID SIKAT GIGI : GIGI DAN PASTA SURAT PEMBERITAHUAN
SD/MI 200 BUAH ...KLX RP.... GIGI BUKTI PEMBELIAN
PASTA GIGI (+/- 75 GR) : LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
3 TUBE X …KLXRP….. HASIL KEGIATAN
DOKUMENTASI
PEMBINAAN KESEHATAN GIGI DI TK JUMLAH PEMBINAAN 2 PETUGAS X ....KLX Rp..... MURID TK TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
KESEHATAN GIGI DI TK MENGINAP)
SURAT PEMBERITAHUAN
KUITANSI PENERIMAAN
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
HASIL KEGIATAN
PEMBINAAN KESEHATAN GIGI DI POSYANDU JUMLAH PEMBINAAN 1 PETUGAS X ......KL X Rp..... MASYARAKAT / TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
KESEHATAN GIGI DI BUMIL DAN ANAK MENGINAP) KUITANSI PENERIMAAN LAPORAN
POSYANDU BALITA PELAKSANAAN TUGAS HASIL KEGIATAN
REFRESHING KADER KESEHATAN GIGI DAN JUMLAH REFRESHING MAMIN: 20 ORANG X ..KALI X KADER KESEHATAN PAKET PERTEMUAN KERANGKA ACUAN MATERI BUKTI PEMBELIAN
MULUT KADER KESEHATAN GIGI RP.20.000 ATK 1 PAKET : PENERIMAAN TRANSPORT DAFTAR HADIR
DAN MULUT XRP.50.000 MAMIN LAPORAN HASIL KEGIATAN DOKUMENTASI
TRANSPORT : 20 OR X ...KL X ATK
Rp..... TRANSPORT
PENDATAAN PERUSAHAAN FORMAL DAN JUMLAH PERUSAHAAN 2 ORANG X ... KALI X Rp..... INDUSTRI FORMAL / TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
INFORMAL FORMAL DAN INFORMAL INFORMAL MENGINAP)
YANG TERDATA SURAT PEMBERITAHUAN
KUITANSI PENERIMAAN
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
HASIL KEGIATAN
PEMBINAAN KESEHATAN KERJA FREKUENSI PEMBINAAN 2 PETUGAS X ...KL X Rp.... MASYARAKAT TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
KESEHATAN KERJA PEKERJA DI INDUSTRI MENGINAP)
FORMAL / SURAT PEMBERITAHUAN
INFORMAL KUITANSI PENERIMAAN
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
HASIL KEGIATAN
PEMBENTUKAN POS UKK JUMLAH POS UKK YANG RAPAT PERSIAPAN 1X INDUSTRI INFORMAL PAKET PERTEMUAN KERANGKA ACUAN SURAT PEMBERITAHUAN
TERBENTUK MAMIN ; 10 OR X .. POSX MATERI BUKTI PEMBELIAN PENERIMAAN
RP... TRANSPORT DAFTAR HADIR
TRANSPORT : 10 OR X LAPORAN HASIL KEGIATAN DOKUMENTASI
...POSXRP...
PELATIHAN KADER 1
MAMIN : 15 OR X ...POS X
RP...
TRANSPORT ; 15 OR X ...POS X
RP....
ATK ; 1 PKT X RP 50.000,-
FC : 15 PKT X ...LB X RP...
Halaman 16 dari 19
 PENDATAAN TEMPAT-TEMPAT KEBUGARAN JUMLAH TEMPAT-TEMPAT 1 ORANG X ... KALI X Rp..... TEMPAT TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
KEBUGARAN YANG KEBUGARAN MENGINAP) SURAT PEMBERITAHUAN KUITANSI
TERDATA PENERIMAAN LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
HASIL KEGIATAN
PEMBINAAN KESEHATAN OLAHRAGA JUMLAH SARANA 2 PETUGAS X ...DESA X Rp.... PENGELOLA DAN TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
KESEHATAN OLAHRAGA PENGGUNA SARANA MENGINAP) SURAT PEMBERITAHUAN KUITANSI
YANG TERBINA KEBUGARAN PENERIMAAN LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
HASIL KEGIATAN
SENAM IBU HAMIL JUMLAH IBU HAMIL YANG MAMIN : ... OR X Rp..... IBU HAMIL TRANSPORT KERANGKA ACUAN DAFTAR HADIR BUKTI
MELAKSANAKAN SENAM TRANSPORT : ... OR XRp .... MAMIN PEMBELIAN PENERIMAAN TRANSPORT LAPORAN
HASIL KEGIATAN DOKUMENTASI
PENDATAAN SARANA KESEHATAN JUMLAH SARANA 1 ORANG X ... DESA X Rp..... SARANA KESEHATAN TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
TRADISIONAL (KESTRAD) KESEHATAN TRADISIONAL TRADISIONAL MENGINAP) SURAT PEMBERITAHUAN KUITANSI
(KESTRAD) YANG TERDATA PENERIMAAN LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
HASIL KEGIATAN
PEMBINAAN KESEHATAN TRADISIONAL SARANA KESEHATAN 2 PETUGAS X ...KLX Rp.... PENGELOLA  TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
TRADISIONAL YANG KESTRAD MENGINAP) SURAT PEMBERITAHUAN KUITANSI
DIBINA PENERIMAAN LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
HASIL KEGIATAN
PENDATAAN SARANA PELAYANAN JUMLAH SARANA 2 PETUGAS X ...KLX Rp.... SARANA KESEHATAN TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
KESEHATAN SWASTA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL MENGINAP)
SWASTA YANG TERDATA SURAT PEMBERITAHUAN
KUITANSI PENERIMAAN
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
HASIL KEGIATAN
PEMBINAAN SARANA PELAYANAN JUMLAH SARANA 2 PETUGAS X ...KLX Rp.... PENGELOLA SPKS TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
KESEHATAN SWASTA PELAYANAN KESEHATAN MENGINAP)
SWASTA YANG DIBINA SURAT PEMBERITAHUAN KUITANSI PENERIMAAN
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS HASIL
KEGIATAN
PEMBINAAN KESEHATAN CALON JEMAAH JUMLAH CALON JEMAAH 1 OR X .....KL X RP.__ JEMAAH HAJI RISTI TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
HAJI HAJI YANG DILAKSANAKAN DI KBIH / DI RUMAH MENGINAP) KUITANSI PENERIMAAN LAPORAN
PEMBINAAN KESEHATAN PELAKSANAAN TUGAS HASIL KEGIATAN
TES KEBUGARAN UNTUK CALON JEMA’AH CALON JEMA’AH HAJI MAMIN : ....OR X ....KL X Rp CALON JEMA’AH HAJI MAMIN KERANGKA ACUAN BUKTI PEMBELIAN
HAJI YANG MELAKSANAKAN TES 20.000,-TRANSPORT PETUGAS TRANSPORT PENERIMAAN TRANSPORT DAFTAR HADIR
KEBUGARAN : 5 OR X ...KL X Rp ... LAPORAN HASIL KEGIATAN
PELACAKAN K3JH (KARTU KEWASPADAAN JUMLAH PELACAKAN K3JH 2 PETUGAS X …..KL X Rp .... JEMA’AH HAJI / KBIH TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
KESEHATAN JAMAAH HAJI) (KARTU KEWASPADAAN MENGINAP) KUITANSI PENERIMAAN LAPORAN
KESEHATAN JAMAAH HAJI) PELAKSANAAN TUGAS HASIL KEGIATAN
PENDATAAN PASIEN DENGAN KASUS JIWA JUMLAH PASIEN DENGAN 1 ORANG X .....KALI X RP__ PENDERITA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
KASUS JIWA YANG GANGGUAN JIWA MENGINAP) KUITANSI PENERIMAAN LAPORAN
TERDATA YANG DIPASUNG PELAKSANAAN TUGAS HASIL KEGIATAN
PERTEMUAN REPRESING /PELATIHAN KADER JUMLAH PERTEMUAN MAMIN : 20 OR X ...KL X RP. KADER KESEHATAN TRANSPORT KERANGKA ACUAN MATERI BUKTI PEMBELIAN
KESEHATAN JIWA REPRESING /PELATIHAN 20.000,- MAMIN PENERIMAAN TRANSPORT DAFTAR HADIR
KADER KESEHATAN JIWA TRANSPORT :20 OR X ...KL X ATK LAPORAN HASIL KEGIATAN
RP. __ FC
ATK : 1 PKT X RP 50.000,-
FC : 20 PKT X ...LB X RP...
PENYULUHAN KESEHATAN PADA KORBAN JUMLAH PENYULUHAN 2 OR X ....KL X Rp...... KORBAN BENCANA TRANSPORT SURAT TUGAS (UNTUK KEGIATAN TIDAK
BENCANA KESEHATAN PADA MENGINAP) KUITANSI PENERIMAAN LAPORAN
KORBAN BENCANA PELAKSANAAN TUGAS HASIL KEGIATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN SEKSI PELAYANAN KESEHATAN DASAR
Halaman 17 dari 19
PEMBUATAN RENCANA PELAKSANAAN JUMLAH RENCANA 1 PAKET X RP.__,- (ATK DAN SELURUH ATK DAN KUITANSI PEMBELIAN
KEGIATAN TAHUNAN (RPK/POA TAHUNAN) PELAKSANAAN KEGIATAN PENGGANDAAN) PELAKSANA PENGGANDAAN FAKTUR BARANG
TAHUNAN (RPK/POA PROGRAM UPAYA
TAHUNAN) KESEHATAN DI
PUSKESMAS
LOKAKARYA MINI BULANAN JUMLAH LOKAKARYA MINI __ JUMLAH PESERTA X 1 HARI SELURUH ATK DAN SURAT UNDANGAN, KERANGKA ACUAN
BULANAN X 1 KALI X RP.20,000,- PELAKSANA PENGGANDAAN KEGIATAN DAFTAR HADIR, BUKTI BIAYA MAKAN
(MAMIN), PROGRAM UPAYA MAMIN MINUM DAN ALAT TULIS KANTOR
1 PAKET X RP__ (ATK DAN KESEHATAN DI LAPORAN PERTEMUAN
PENGGANDAAN) PUSKESMAS
LOKAKARYA MINI TRIWULANAN JUMLAH LOKAKARYA MINI __ JUMLAH PESERTA X 1 HARI INSTANSI LINTAS TRANSPORT SURAT UNDANGAN, KERANGKA ACUAN
TRIWULANAN X 1 KALI X RP.20,000,- SEKTOR TINGKAT MAMIN ATK DAN KEGIATAN DAFTAR HADIR, DAFTAR PENERIMAAN
(MAMIN), KECAMATAN PENGANDAAN TRANSPORT BUKTI BIAYA MAKAN MINUM DAN
__ JUMLAH PESERTA X 1 HARI BADAN PENYANTUN ALAT TULIS KANTOR LAPORAN PERTEMUAN
X 1 KALI X RP.35,000,- PUSKESMAS (BPP)
(TRANSPORT) STAFF PUSKESMAS
1 PAKET X RP__ (ATK DAN DAN JARINGANNYA
PENGGANDAAN)
MONITORING DAN SUPERVISI DARI UPTD KE FREKUENSI MONITORING 2 PETUGAS UPTD X 1 HARI X UNIT PELAKSANA TRANSPORT KUITANSI, SURAT TUGAS LAPORAN
PUSKESMAS, PUSTU DAN JARINGANNYA DAN SUPERVISI DARI UPTD 1 KALI X RP.35,000,- FUNGSIONAL DAN PELAKSANAAN TUGAS
KE PUSKESMAS, PUSTU (TRANSPORT) PEMEGANG
DAN JARINGANNYA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN JUMLAH LAPORAN (TRANSPORT) 1 DOKUMEN X PIMPINAN ATK DAN KUITANSI DAN FAKTUR PENGANDAAN DAN ALAT
TAHUNAN PERTANGGUNGJAWABAN RP.___ PUSKESMAS PENGGANDAAN TULIS KANTOR
TAHUNAN BESERTA PEMEGANG
PROGRAM UPAYA
KESEHATAN
PENGIRIMAN LAPORAN DAN KONSULTASI FREKUENSI PENGIRIMAN 2 PETUGAS (KEPALA KEPALA PUSKESMAS TRANSPORT KUITANSI SURAT TUGAS (LAMPIRAN 1),
BOK BESERTA LAPORAN KONSULTASI LAPORAN DAN PUSKESMAS DAN DAN BENDAHARA LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS (LAMPIRAN
PEMEGANG PROGRAM UPAYA KESEHATAN DI KONSULTASI BOK BESERTA BENDAHARA) X 1 BULAN X PUSKESMAS 10),KUITANSI PEMBELIAN (LAMPIRAN 9),FAKTUR
PUSKESMAS LAPORAN KONSULTASI RP.100,000,- (TRANSPORT), PEMEGANG BARANG,
PEMEGANG PROGRAM 8 PETUGAS (8 SEKSI) X PROGRAM
UPAYA KESEHATAN DI 1TRIWULAN X 1 KALI X PUSKESMAS DI 8
PUSKESMAS RP.100,000,- (TRANSPORT) PROGRAM
KEGIATAN.
PENGIRIMAN DAN LAPORAN KONSULTASI FREKUENSI PENGIRIMAN (TRANSPORT) 1 PETUGAS X 1 PEMEGANG TRANSPORT KUITANSI SURAT TUGAS LAPORAN
PEMEGANG PROGRAM UPAYA KESEHATAN DI DAN LAPORAN HARI X 1 KALI X RP. 100.000 PROGRAM UPAYA PELAKSANAAN TUGAS
PUSKESMAS KONSULTASI PEMEGANG KESEHATAN DI
PROGRAM UPAYA PUSKESMAS
KESEHATAN DI PUSKESMAS
PEMBINAAN KELUARGA RAWAN KESEHATAN JUMLAH KEGIATAN 1 PETUGAS X __KUNJUNGAN KELUARGA RAWAN TRANSPORT KUITANSI,ST,LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS,
INOVATIF KK RAWAN XRP __ KESEHTAN REKAPKASUS, ASKEP LB4PHN, RENCANA
PELAKSANAAN TUGAS
PEMBINAAN KE KELOMPOK KHUSUS __ PETUGAS X __KUNJUNGAN KELOMPOK TRANSPORT KUITANSI,ST,LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS,
KK RAWAN XRP__ PANTI,HAJI,PONTREN REKAPKASUS KELOMPOK, ASKEP
DLL KELOMPOK,RENCANA PELAKSANAAN
KUNJUNGAN
PERTEMUAN REFLEKSI KASUS MAMIN __ ORANG X 1KALI X SELURUH PERAWAT MAMIN KUITANSI, NOTA PEMBELIAN,LAPORAN
RP.20.000 BIDAN DAN PELAKSANAAN, SURAT UNDANGAN, DAFTAR
ATK 1 PAKET XRP.50.000 KOORDINATOR HADIR
Halaman 18 dari 19
 PERKESMAS

Halaman 19 dari 19