2.

Puskesmas Pembantu (Patapan,Sindang Kasih,Kondang Sari/baru)

NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM PERALATAN
Standar Kondisi saat ini Jml
Puskesmas Jml yang Jml yang Jml yang Kebutuhan
Pembantu ada baik rusak

I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu

1 Aligator Forsceps P.247 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
3 Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil, 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
Besar, Sedang
4 Duk Bolong, Sedang 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
5 Emesis basin/Nierbeken besar 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
7 Gunting Benang 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
8 Gunting Pembalut, Lister 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
10 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo- Hegar) 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
11 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
12 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
13 Meja Instrumen/Alat 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
14 Pengukur tinggi badan 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
15 Pengukur panjang badan 1 x 3 Pustu 2 2 0 1
16 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
17 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
18 Pinset Anatomis, 18 cm 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
19 Pinset Bayonet P.245 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
20 Pinset Bedah 18 cm 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
22 Silinder Korentang Steril 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
23 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
24 Sphygmomanometer dewasa 2 x 3 Pustu 2 2 0 1
25 Standar infus 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
26 Sterilisator 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
27 Stetoskop 1 x 3 Pustu 2 2 0 1
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
29 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 x 3 Pustu 2 2 0 1
30 Termometer 1 x 3 Pustu 2 2 0 1
31 Timbangan Dewasa 1 x 3 Pustu 2 2 0 1
32 Timbangan Bayi 1 x 3 Pustu 2 2 0 1
33 Torniket karet 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
34 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 x 3 Pustu 0 0 0 3

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu*

1 1/2 Klem Korcher 1 x 3 Pustu 2 2 0
2 Anuskop 3 x 3 Pustu 6 6 3
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 x 3 Pustu 2 2 1
 4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 x 3 Pustu 0 0 3
5 Doppler 1 x 3 Pustu 2 2 1
6 Gunting Benang 1 x 3 Pustu 0 0 3
7 Gunting Verband 1 x 3 Pustu 0 0 3
8 Korcher Tang 1 x 3 Pustu 0 0 3
9 Mangkok untuk Larutan 1 x 3 Pustu 0 0 3
10 Meja Instrumen / Alat 1 x 3 Pustu 0 0 3
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 x 3 Pustu 2 2 1

NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Standar Kondisi saat ini Jml
Puskesmas Jml yang Jml yang Jml yang Kebutuhan
Pembantu ada baik rusak
12 Palu Refleks 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
13 Pen Lancet 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
14 Pinset Anatomi Panjang 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
15 Pinset Anatomi Pendek 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
16 Pinset Bedah 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
17 Silinder Korentang Steril 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
18 Sonde mulut 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 x 3 Pustu 0 0 0 9
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 x 3 Pustu 0 0 0 15
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
25 Stetoskop Dewasa 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 x 3 Pustu 0 0 0 6
29 Tampon Tang 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
30 Tempat Tidur Periksa 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
31 Termometer Dewasa 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
32 Timbangan Dewasa 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
33 Torniket Karet 1 x 3 Pustu 0 0 0 3

III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*

1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
2 Flowmeter anak (high flow) 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
4 Lampu periksa 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
5 Pengukur lingkar kepala 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
6 Pengukur tinggi badan anak 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
8 Stetoskop pediatric 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
9 Termometer Anak 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
10 Timbangan Anak 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
11 Timbangan bayi 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
IV. Set Pelayanan KB*
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
2 Implant Kit 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
3 IUD Kit 1 x 3 Pustu 0 0 0 3

V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
4 Tes Golongan Darah 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
5 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat) 1 x 3 Pustu 0 0 0 3
N. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS

4.        Kit BIDAN

Jumlah minimal Kit Bidan adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas.
NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Standar Jml
Kondisi saat ini Kebutuhan
Puskesmas Jml yang Jml yang Jml yang
ada baik rusak

I. Kit Bidan
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 0 0 1
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 0 0 1
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 0 0 2
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 0 0 2
5 Bengkok Kecil 2 0 0 2
6 Bengkok Besar 2 0 0 2
7 Doppler 1 0 0 1
8 Gunting Benang 2 0 0 2
9 Gunting Episiotomi 2 0 0 2
10 Gunting Verband 1 0 0 1
11 Gunting Tali Pusat 2 0 0 2
12 Pemeriksaan Hb 1 0 0 1
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 0 0 2
14 Korcher Tang 2 0 0 2
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 0 0 2
16 Lancet 1 0 0 1
17 Mangkok untuk Larutan 2 0 0 2
18 Meteran 2 0 0 2
19 Palu Refleks 1 0 0 1
20 Penjepit Uterus 2 0 0 2
21 Pelvimeter Obstetrik 1 0 0 1
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 0 0 1
23 Pengukur Lingkar Kepala 1 0 0 1
24 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 0 0 1
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 0 0 1
26 Pinset Anatomi Pendek 2 0 0 2
27 Pinset Anatomi Panjang 2 0 0 2
28 Pinset Bedah 2 0 0 2
29 Pisau Pencukur 2 0 0 2
30 Pita Pengukur Lila 1 0 0 1
31 Penutup Mata (Okluder) 1 0 0 1
32 Stetoskop Janin 1 0 0 1
33 Stetoskop Neonatus 1 0 0 1
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 0 0 1
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 0 0 1
36 Sonde mulut 1 0 0 1
37 Sonde Uterus/Penduga 2 0 0 2
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 0 0 1
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 0 0 1
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 0 0 1
41 Stetoskop 2 0 0 2
42 Silinder Korentang Steril 2 0 0 2
43 Spekulum Vagina (Sims) 1 0 0 1
44 Tabung untuk bilas vagina 1 0 0 1
45 Tampon Tang 1 0 0 1
46 Termometer Dahi dan Telinga 1 0 0 1
47 Thermometer digital 1 0 0 1
48 Termometer Dewasa 1 0 0 1
49 Tensimeter Dewasa 1 0 0 1
50 Timbangan Dewasa 1 0 0 1

NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Kondisi saat ini Jml

Jml yang Jml yang Jml yang Kebutuhan
ada baik rusak
51 Timbangan Bayi 1 0 1
52 Toples Kapas / Kasa Steril 1 0 1
53 Torniket Karet 1 0 1
54 Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 1
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 1 0 1
56 Resusitasi Bayi beserta masker 1 0 1
57 Waskom Bengkok 1 0 1
58 Waskom Cekung 1 0 1
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 0 1
 BUKTI PENDOKUMENTASIAN PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN
DI PUSKESMAS SAWAH LEGA

NAMA PROGRAM /
NO PROSEDUR SPO BUKTI KEGIATAN / JENIS LAPORAN KETERANGAN
PELAYANAN
1 Pelayanan BP Umum 800/ /SPO/TU/2018 Laporan SP3 Bulanan
LB 1 Bulanan
LB 4 Penyakit Bulanan
LB 4 Kunjungan Bulanan
LB 3 Bulanan
10 Besar Penyakit Bulanan

2 Rujukan 800/ /SPO/TU/2018 Laporan JKN Bulanan

Laporan Rujukan BPJS Bulanan
Laporan MPKTP Bulanan
Laporan Kunjungan BPJS Tahunan

3 Pelayanan BP Gigi 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Kunjungan BP Gigi Bulanan

4 Klinik MTBS 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Kunjungan Bulanan MTBS Bulanan

5 Pelayanan KIA 800/ /SPO/TU/2018 Laporan LB 3 Bulanan Bulanan

PWS KIA Bulanan
Laporan ANC Terpadu Bulanan

6 Pelayanan KB 800/ /SPO/TU/2018 Laporan PWS KB Bulanan

Laporan Kohor KB Bulanan

7 Pelayanan Laboratorium 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Pemeriksaan Bahan Kimia Bulanan

Laporan Jumlah Kunjungan Laboratorium Bulanan
Laporan Pemakaian Reagen HIV-SIHA Bulanan

8 Pelayanan Farmasi 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Pemakaian Obat Harian Harian

Laporan Narkoba Bulanan
Laporan Rekap Resep Bulanan
LPLPO Bulanan Bulanan
Laporan Psikotropika Bulanan
PWS Peresepan Bulanan
Laporan Penulisan Obat Generik Bulanan
Laporan RKO Tahunan

9 Pelayanan Loket 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Retribusi Harian

10 Klinik IMS-HIV 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Bulanan IMS Bulanan

Laporan Bulanan HIV Bulanan
Laporan Bulanan LJSS Bulanan

11 Klinik TB Paru 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Pasien Baru Bulanan

Laporan Pasien dengan BTA Bulanan
Laporan Jumlah Pasien yang sedang diobatiBulanan
Laporan Pasien Sembuh Bulanan
Laporan Bulanan TB Bulanan
Laporan Triwulanan TB 4x / Tahun

12 Klinik PTM 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Bulanan PTM Bulanan

 NAMA PROGRAM /
NO PROSEDUR SPO BUKTI KEGIATAN / JENIS LAPORAN KETERANGAN
PELAYANAN
13 Promosi Kesehatan 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Bulanan Primkes Bulanan

14 Kesehatan Lingkungan 800/ /SPO/TU/2018 LB 4 Puskesmas Bulanan

15 Program Gizi 800/ /SPO/TU/2018 LB 3 Gizi Bulanan

Laporan Sie Gizi Bulanan
Kohort Gizi Buruk Bulanan
SKDN Bulanan
laporan SKPG Bulanan
Laporan Bumil KEK Bulanan
PWS Gizi Bulanan
Laporan PSG 1x / Tahun
Laporan Vitamin A 2x / Tahun
 NAMA PROGRAM /
NO PROSEDUR SPO BUKTI KEGIATAN / JENIS LAPORAN KETERANGAN
PELAYANAN

16 Laporan P2PL 800/ /SPO/TU/2018 Laporan PWS Imunisasi Bulanan

Laporan Bulanan Imunisasi Bulanan
Program Diare 800/ /SPO/TU/2018 Laporan P2 Diare Bulanan
Program ISPA 800/ /SPO/TU/2018 Laporan P2 ISPA Bulanan
Program DBD 800/ /SPO/TU/2018 Laporan DBD Bulanan
Program Kusta 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Kohort Kusta Bulanan
Surveilance 800/ /SPO/TU/2018 Laporan C1 Campak Bulanan
Laporan STP Bulanan Bulanan
Laporan SKDR Mingguan Bulanan
Laporan W2 Mingguan
laporan W1 insidental
laporan PE insidental
Kecacingan laporan pelaksanaan POPM 2x/tahun

17 Program UKS 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Penjaringan 1x / Tahun

18 Program UKGS 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Bulanan UKGS Bulanan
19 Kesehatan Indera 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Kesehatan Indera Bulanan
20 Kesehatan Jiwa 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Bulanan Jiwa Bulanan
21 Kesehatan Lansia 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Bulanan Lansia Bulanan
22 Perkesmas 800/ /SPO/TU/2018 Laporan PHN Bulanan
23 Program PTM 800/ /SPO/TU/2018 Laporan PTM Bulanan

24 Laporan Tata Usaha 800/ /SPO/TU/2018 Laporan Absen Bulanan Bulanan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawah Lega Pengelola

dr. Hj. Rosmayati Iwa

NIP. 19710323 200112 2 004
Pengelola Tata Usaha,

Iwan Supriatna
 BUKTI PENDOKUMENTASIAN PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN
DI PUSKESMAS SAWAH LEGA

NO NAMA PROGRAM PROSEDUR SOP BUKTI KEGIATAN / JENIS LAPORAN

1 Promosi Kesehatan Laporan Bulanan Promosi Kesehatan
2 KIA - KB PWS KIA
Kohort Ibu
Kohort Bayi
PWS KB
Kohort KB
3 Kesehatan Lingkungan laporan Sanitasi tempat pengelolaan dan
penyimpanan pestisida (TP3)

Laporan sanitasi tempat pengelolaan

makanan
Laporan Sanitasi tempat-tempat umum

Laporan Sanitasi rumah

Laporan Sanitasi SPAL
Laporan Sanitasi Sarana Air Bersih
laporan Pengawasan kualitas air
Laporan Sanitasi jamban
Laporan sanitasi tempat penyimpanan
sementara
Laporan Sanitasi tempat pembuangan
akhir
4 Gizi LB 3 Gizi
Laporan Sie Gizi
Kohort Gizi Buruk
SKDN
Laporan Bumil KEK
PWS Gizi
Laporan Vitamin A
5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Imunisasi Laporan PWS Imunisasi
Laporan Bulanan Imunisasi
Diare Laporan P2 Diare
ISPA Laporan P2 ISPA
Surveilans Laporan W1
Laporan W2 / SKDR
Laporan C1 Campak
Laporan STP Bulanan
TB Laporan Pasien Baru
Laporan Pasien dengan BTA
 Laporan Jumlah Pasien yang sedang
diobati
Laporan Pasien Sembuh
Laporan Bulanan TB
Laporan Triwulanan TB
Kusta Laporan Kusta
HIV-IMS Laporan Bulanan IMS
Laporan Bulanan HIV
Kecacingan Laporan POPM Kecacingan
PTM Laporan Bulanan PTM
Laporan bulanan IVA-test
6 Keperawatan Kesehatan Laporan bulanan perkesmas / PHN
masyarakat
7 UKS Laporan penjaringan
8 Kesehatan Gigi dan Mulut Laporan bulanan UKGS
Laporan Bulanan UKGM
9 Kesehatan Lansia laporan Bulanan lansia
10 Kesehatan Jiwa Laporan Bulanan jiwa
11 Kesehatan Reproduksi Remaja Laporan Bulanan KRR

12 Kesehatan Indera Laporan Bulanan indera

KEGIATAN

KETERANGAN
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan

bulanan

bulanan

bulanan
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan

bulanan

Bulanan
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Bulanan
2x / Tahun

bulanan
bulanan
bulanan
bulanan
Insidental
Mingguan
Bulanan
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan

bulanan
bulanan
4x / Tahun

bulanan
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan

1x / Tahun
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan

bulanan