No.

RM :

Nama Pasien :
ASESMEN No RM/Register :
Tgl Lahir :
VISUM KLINIS Tanggal Pemeriksaan :
Kronologis

Identitas Pasien
1. Jenis kelamin
2. Umur
3. Warna kulit
4. Ciri rambut
5. Berat Badan
6. Tinggi Badan
Hasil Pemeriksaan
A. Tanda Vital
1. Tekanan Darah
2. Nadi
3. Frekuensi Pernafasan
4. Suhu
B. Status Lokalis
(1 Jumlah luka, 2 Lokasi luka (regio, garis aksis dan ordinat), 3 Bentuk luka (sebelum dan sesudah dirapatkan), 4
Ukuran luka (sebelum dan sesudah dirapatkan), 5 Sifat-sifat luka (garis batas, daerah di dalam garis batas, daerah
di sekitar garis batas luka))

1. Kepala

2. Wajah

3. Leher
 No. RM :

4. Dada

5. Perut

6. Punggung

7. Pinggang

8. Anggota Gerak

9. Bagian Tubuh Tertentu

a. Mata

b. Hidung

c. Telinga

d. Mulut

e. Alat Kelamin

f. Dubur

10. Tulang-tulang :

C. Pemeriksaan Penunjang
 No. RM :

Body Chart
 No. RM :

Saran :

Tegal, ...........................
Dokter yang memeriksa,