IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Kala I
NamaPasien : Ny F No. RM : 090368
Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC)

NDX Hari/Tanggal Jam Implementasi Hasil

10-07-2019

I 19.30 1. Mengkaji tingkat nyeri melalui respon verbal dan non verbal
Hasil
Nyeri yang dirasakan klien skala 6, nyeri dirasakan di perut
bagian bawah tembus belakang, klien meringis kesakitan
I 2. Memantau DJJ dan tanda-tanda vital ibu
Hasil :

DDJ = 140 x/menit

TTV Ibu

TD : 100/60 mmHg, P : 20 x/menit

N : 80 x/menit, S : 36,5oC
I
3. Memantau frekuensi, durasi, dan intesitas kontraksi uterus
 Hasil
Kontraksi timbul 3 x /10’, lamanya 30-35”,
4. Mengkaji penyebab ansietas
II 19.45 Hasil :
Klien cemas karena merasa sangat nyeri dan khawatir terhadap
keselamatan dia dan bayinya
I 21.30 5. Memberikan informasi tentang kemajuan persalinan, penyebab
nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang fisiologis
Hasil
Klien tidak sabar ingin segera mengedan karena merasa sangat
nyeri
6. Membantu dalam penggunaan teknik pernapasan/relaksasi yang tepat
I 22.00 dan masase abdomen.
Hasil
Klien melakukan teknik pernapasan yang diajarkan, nyeri
berkurang
7. Membantu tindakan kenyamanan, misal gosokan punggung, tekanan
I 22.10
sakral, perubahan posisi
Hasil
Klien berada posisi miring kiri, keluarga melakukan gosokan
pada punggung pasien seperti yang diajarkan, nyeri berkurang

I 22.15 8. Memantau dilatasi serviks. Catat penonjolan perineal atau

 penampilan vagina
Hasil
perineal dan vagina tampak lunak dan tipis
I 22.20 9. Memberi informasi yang jelas hasil pemeriksaan dan prosedur
persalinan kepada pasien.
Hasil :
Klien tidak sabar ingin segera mengedan karena merasa sangat
nyeri

22.25 10. Memberi dukungan moril dan informasikan bahwa ia tidak akan
II ditinggalkan sendirian
Hasil :
Klien ditemani oleh keluarganya dan beberapa orang bidan yang
terus mengobservasi keadaan ibu
II 11. Menganjurkan keluarga menemani pasien sementara waktu bila
22.27
memungkinkan.
Hasil :Klien ditemani oleh kelurganya didalam kamar bersalin
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Kala II
NamaPasien : Ny F No. RM : 090368
Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC)

NDX Hari/Tanggal Jam Implementasi Hasil

10-07-2019

I 22.30 1. Memantau DJJ dan tanda- tanda vital ibu

Hasil :DJJ 152 x/menit TTV TD : 100/60mmHg P :20
x/menit, N : 80 x/menit , S : 36oC
I 2. Memantau aktivitas uterus setiap kontraksi
Hasil :Kontraksi timbul 4x/10’, lamanya 40-45”, kontraksi
semakin kuat
I 22.35 3. Mengkaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan nonverbal
Hasil: Nyeri yang dirasakan klien skala 8, nyeri dirasakan di
perut tembus belakang dan daerah jalan lahir, Klien
tampak meringis dan mengerang kesakitan
4. Memberikan tindakan kenyamanan, misal masase punggung
22.36
I Hasil : Suami yang mendampingi istri melakukan masase
seperti yang diajarkan, nyeri berkurang
II 22.39 5. Menyiapkan peralatan pertolongan persalinan secara lengkap
Hasil : Peralatan pertolongan persalinan telah disiapkan dan
diletakkan didekat pasien
22.40 6. Memantau penonjolan perineal dan rektal, pembukaan vagina
I
Hasil :Perineal menonjol dan vagina mulai membuka
II 7. Menempatkan kaki dan telapak kaki dengan tepat pada posisi
22.43 rendah
Hasil :Kaki agak sedikit ditekuk dan paha sedikit dilebarkan
8. Membantu klien memilih posisi yang tepat untuk mengejan
22.45 Hasil :Klien berada posisi telentang dengan kaki ditekuk
I
9. Menganjurkan ibu makan dan minum sesuai kebutuhan
22.47
I Hasil : ibu makan dan minum sedikit-sedikit.
22.50 10. Membantu klien dengan posisi yang tepat, pernapasan, upaya
I
untuk rileks
I Hasil : Klien berada pada posisi telentang dengan kaki
ditekuk, klien melakukan pernapasan sesperti yang
I
diajarkan
I 11. Menganjurkan kepada klien untuk mengatur upaya mengejan
23.10 dengan spontan, mendorong selama kontraksi
Hasil : Klien kadang mengejan sebelum waktunya, sebelum
instruksi bidan
II 22.30 12. Membantu sesuai kebutuhan dengan manuver tangan
(Manuver Ritgen/jika perineum meregang dan menipis)
Hasil :Bidan membantu klien dalam upaya mendorong pada
bagian fundus
13. Kolaborasi dengan dokter tindakan selanjutnya
II 23.32
Hasil :pemberian Oxy 10 unit/ IM
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Kala III
NamaPasien : Ny F No. RM : 090368
Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC)

NDX Hari/Tanggal Jam Implementasi Hasil

10-07-2019

II 23.35 1. Memberikan cairan peroral atau parenteral

Hasil :Ibu diberi minum air putih dan teh
2. Menghindari menarik tali pusat secara berlebihan
II 23.37 Hasil : Tali pusat ditarik secara perlahan sampai plasenta lahir
spontan
3. Memasase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran

II 23.40 plasenta
Hasil : Perut di masase perlahan untuk mengeluarkan darah
yang tertinggal
I
23.42 4. Mengkaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan nonverbal
Hasil : Nyeri dirasakan di perut bagian bawah dan daerah
jalan lahir, Klien tampak meringis kesakitan
I
23.45 5. Mengobservasi kualitas dan kuantitas his dan pengeluaran plasenta
Hasil : Plasenta, kotiledon, selaput ketuban lahir dengan
 lengkap
6. Penatalaksanaan pemberian oksitoksin melalui rute IM atau IV
I 23.50
sesuai indikasi
Hasil :Telah diberikan injeksi Oksitoksin 10 unit /IM
7. Membersihkan daerah perineum dan sekitarnya, ganti pakaian
I 23.55
pasien dengan yang bersih
Hasil : Klien dibersihkan, keluarga klien membantu mengganti
sarung, memasang pampers
8. Mengkaji tanda-tanda vital ibu dan gejala kehilangan cairan
II 24.00 berlebih.
Hasil : TD :100/70 mmHg N: 80 x/menit, S : 36oC, P :24
x/menit, Turgor kulit baik dan membran mukosa dan kulit
tidak pucat
9. Membantu dengan penggunaan teknik pernapasan
I 24.05
Hasil :Klien bernapas sesuai dengan yang telah diajarkan,
nyeri berkurang
10. Membantu tindakan rasa nyaman dengan usapan lembut pada
I 24.10
perut pasien
Hasil : Keluarga mengusap-usap perut klien, nyeri berkurang

II 24.15 11. Mencatat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta

Hasil :Plasenta lahir ± 5menit setelah bayi lahir
II 24.20 12. Mengobservasi serta catat pendarahan yang terjadi selama
periode post partum
Hasil :Perdarahan ± 100 ml
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Kala IV
NamaPasien : Ny F No. RM : 090368
Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC)

NDX Hari/Tanggal Jam Implementasi Hasil

10-07-2019

I 24.35 1. Mengkaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan nonverbal

I 24.40
I 24.45
Hasil : Nyeri yang dirasakan klien skala 5-6, daerah jalan
lahir. Klien tampak meringis kesakitan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu
Hasil : TD :100/70 mmHg, N : 80 x/menit , S : 36oC, P : 20
x/menit
3. Membantu dengan penggunaan teknik pernapasan
Hasil : Klien bernapas sesuai dengan yang telah diajarkan,
nyeri berkurang