Nama Mahasiswa : Nur Fadillah, S.

Kep
Nim : A1C118043
Ruangan : Lontara 4 Atas Belakang
Tanggal Pengkajian : 11-11-2019
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11-11-2019
No Rekam Medik : 00-89-97-16

A. Identitas
A. Identitas Klien
Nama/Nama panggilan : By.‘’A’’
Tempat tanggal lahir : Makale , 20-08-2019
Umur : 2 Bulan 24 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Suku : Toraja
Pendidikan : Tidak sekolah
Alamat : Makale
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn “A”
b. Usia : 28 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Polri
e. Agama : Kristen
f. Alamat : Makale
2. Ibu
a. Nama : Ny “V”
b. Usia : 24 tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
e. Agama : Kristen
 f. Alamat : Makale

C. Identitas Saudara Kandung

STATUS
NO NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN

- - - -

B. Status Kesehatan Saat Ini

 Keluhan Utama : Muntah-muntah
 Riwayat keluhan utama : Keluarga pasien mengatakan anaknya muntah-
muntah ssebanyak 10 kali, muntah dilami sejak 5 hari yang lalu setelah
keluar dari RSUP Wahidin Sudirohusodo, keluarga pasien juga
mengatakan bahwa anaknya demam. Kemudian keluarga langsung
membawa anaknya kembali ke RSWS pada tanggal 11 November 2019.
 Diagnosa Medis : Community Acquired Pneumonia
C. Riwayat Kesehatan Kelahiran
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : 5 kali
b. Terapi pemberian obat : Tidak di ketahui
c. Keluhan Saat Hamil : Sering mual
d. Kenaikan BB Selama Hamil
Sebelum Hamil : 50 Kg
Selama Hamil : 69 Kg
e. Imunisasi TT : 2 kali
f. Golongan Darah Ibu / Ayah :O/B

2. Natal
a. Tempat Melahirkan : Rumah Sakit Lakipadada
b. Jenis Persalinan : Caesar
 g. Penolong Persalinan : Dokter
c. Apgar Score :-
d. Komplikasi Waktu Melahirkan : Tidak ada
3. Post Natal
a. Berat Badan Lahir : 3.200 gram
b. Panjang Badan Lahir : 50 cm
c. Riwayat Kesehatan : tidak ada

D. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan/ Reaksi
Pemberian Tidak Setelah
Pemberian
1 BCG
1 Bulan Diberikan Tidak ada
(1 bulan)
2 DPT I, II, III, IV
2, 3 Bulan - Tidak ada
(2, 3, 4, Bulan)
3 Polio Oral I, II, III,
IV
2, 3 Bulan Diberikan Tidak ada
(2, 3, 4, 5, 9
Bulan)
4 Campak
9 Bulan - Tidak ada
(9 Bulan)
5 Hepatitis 0
Saat lahir Diberikan Tidak ada
(1 Bulan)

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali di susui : Saat umur 3 hari
2) Cara pemberian : Sesuai kebutuhan
3) Lama pemberian : Tidak menentu
2. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : 4 Kg
b. Panjang / Tinggi Badan : 55 Cm
c. Berguling :-
d. Duduk :-
 e. Merangkak :-
f. Berdiri :-
g. Berjalan :-
h. Senyum kepada orang lain :-
i. Bicara pertama kali :-
j. Waktu tumbuh gigi :-
k. Berpakaian tanpa bantuan :-
l. Tanggal Gigi :-

F. Riwayat Keluarga
Genogram

55 47 55

26 21
1

24 28

Keterangan :

: Laki- laki : Garis Keturunan X : Meninggal

: Perempuan : Klien

: tinggal serumah

G. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan : Lingkungan klien bersih
2. Bahaya :-
 3. Polusi :-
H. Aspek Psikososial
1. Pola Pikir dan persepsi klien/ keluarga : Ibu pasien mengatakan
selalu memikirkan keadaan dan kondisi anaknya.
2. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat Tinggal
[ ] Sendiri [ √ ] Bersama
b. Kehidupan dalam keluarga
1) Adat Istiadat yang dianut oleh keluarga/ klien : Pasien/ keluarga
pasien adalah suku Toraja
2) Pembuat keputusan dalam keluarga : Kedua orang tua pasien
3) Pola komunikasi dalam keluarga : Baik
4) Pola keuangan dalam keluarga : Memadai
5) Hubungan antara anggota keluarga : Baik/ harmonis
6) Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
3. Pertahanan Koping
a. Yang disukai tentang diri sendiri : -
b. Yang ingin diubah dalam kehidupannya : -
c. Yang dilakukan jika stress : -
4. Sistem Nilai Dan Kepercayaan
a. Kegiatan agama yang dilaksanakan :-
b. Kegiatan agama/ kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : -
5. Pengasuh Anak : Pasien diasuh oleh kedua orang tua dan neneknya.
6. Reaksi Hospitalisasi
a. Orang Tua/ Keluarga
1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap anak :
Orang tua pasien mengatakan membawa anaknya ke rumah sakit
karena penyakitnya
2) Siapa yang menjaga anak selama dalam perawatan : Ibu
3) Bagaimana perasaan orang tua : Ibu mengatakan khawatir akan
kondisi anaknya.
 4) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
I. Aktivitas Sehari- Hari
No Nutrisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Selera Makan - -
2 Frekuensi Makan - -
3 Makanan - -
Pantangan
4 Cara Makan - -

No Cairan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Jenis minuman Susu Susu
2 Frekuensi Minum 7-8 x/hari 7-8 x/hari
3 Kebutuhan Cairan - -
4 Cara Pemenuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

No Eliminasi (BAB) Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Tempat Popok Popok
Pembuangan
2 Frekuensi (Waktu) 2x/ hari 2 x/hari
3 Konsistensi Cair Cair

4 Kesulitan BAB Lancar BAB lancar

5 Obat Pencahar Tidak Tidak

No Eliminasi (BAK) Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Tempat Popok Popok
Pembuangan
2 Frekuensi (Waktu) 7 -8 x/ hari 4-5 x/hari
3 Warna Kuning Kuning
4 Bau Amonia Amonia
5 Kesulitan Tidak Tidak
 No Istirahat/ Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit
Siang (tidak menentu) Siang (tidak menentu)
1 Jam Tidur
Malam (20.00– 06.00) Malam (20.00 – 06.00)
2 Pola Tidur Nyenyak Nyenyak
3 Kebiasaan Sebelum Tidak Ada Tidak Ada
Tidur
4 Kesulitan Tidur Tidak Ada Tidak Ada

No Personal Hygiene Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Mandi
a. Cara Dimandikan Belum pernah

b. Frekuensi 1x / hari
2 Gunting Kuku 1x seminggu Belum pernah
3 Gosok Gigi - -

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Kegiatan Sehari- Minum susu Badrest di tempat tidur
Hari Tidur
2 Penggunaan Alat
Tidak Ada Tidak Ada
Bantu Aktivitas
3 Kesulitan
Tidak Ada Tidak ada
Pergerakan Tubuh

J. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan Umum : Lemah
3. Tanda- Tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah : - mmHg
 b. Denyut Nadi : 120 x/menit
c. Pernafasan : 40 x/ menit
d. Suhu Tubuh : 38,8 ºC
4. Antropometri
- Tinggi Badan : 55 cm
- Berat badan : 4 Kg
- Lingkar lengan atas : 10 cm
- Lingkar kepala : 37 cm
- Lingkar dada : 35 cm
- Lingkar Perut : 37 cm
5. Sistem Pernafasan
a. Hidung
- Sekret : Tidak Ada
- Polip : Tidak Ada
- Epistaksis : Tidak Ada
b. Dada
- Bentuk Dada : Normal
- Gerakan Dinding Dada : tidak ada retraksi
- Bunyi Nafas : Bronkovesikuler
- Bunyi Tambahan : Tidak ada
- Clubbing Finger : Tidak Ada
6. Sistem Cardio Vaskuler
a. Konjungtiva : Anemis
b. Mukosa Bibir : Kering tidak pucat
c. Tekanan Vena Jugularis : Normal
d. Pembesaran Jantung : Tidak Ada
e. Bunyi Jantung : Bunyi jantung I / II murni reguler
f. Bising Aorta : Tidak Ada
g. CRT : < 2 detik
h. Clubbing Finger : Tidak Ada
 7. Sistem Pencernaan
a. Warna Sklera : Putih
b. Mukosa Bibir : Kering tidak pucat
c. Kemampuan Menelan : Baik
d. Nyeri Tekan : Tidak Ada
e. Kembung : Tidak ada
f. Warna Feces : Kuning cair
8. Sistem Indra : Mata : Cekung
9. Sistem Saraf
a. Fungsi Cerebral
1) Status Mental : Baik
2) Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E4 M6 V5)
b. Fungsi Sensorik : Dapat Merasakan sensasi panas dan dingin
c. Fungsi Cerebellum : Tidak ada tremor
10. Sistem Muskulo Skletal : Bentuk kepala mesocepal, dapat digerakan
ke atas,kebawah, ke kiri dan ke kanan.
Lutut ekstensi dan fleksi, ada refleksi
patella, tidak ada nyeri tekan
11. Sistem Integumen : Warna kulit normal dan kuku tampak
bersih
12. Sistem Perkemihan : Pasien bak 4-5 x sehari
13. Sistem Reproduksi : Tampak bersih
14. Sistem Imun : Tidak ada riwayat alergi
15. Ekstrmitas
a. Atas : Tidak terpasang infus, tidak ada edema
b. Bawah : Terpasang infuse pada ekstremitas bawah
sebelah kiri (Asering 500 ml) tidak ada
edema pada kaki
K. Pemeriksaan labolatorium
Tanggal: 28-10-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi Rutin
WBC 15,9 6.00-18.0 [10^3/uL]
HGB 11,4 10.4-16.0 [gr/dl]
HCT 34 35.0-51.0 [%]
MCV 85 78.0-107.0 [fL]
MCH 29 23.0-35.0 [pg]
PLT 458 150-400 [10^3/uL]

Echocardiography
Tanggal 28-10-2019
Kesan :
Pulmonal stenosis moderate

L. Terapi Medis

Nama Obat Dosis/Rute Jenis Indikasi Kontraindikasi

Paracetamol 40 mg/iv Analgetik Mengatasi demam Pada pasien
dan dengan riwayat
antipiretik hipersensitivitas
dan penyakit
hepar aktif
derajat berat

Ambroxol 4 mg/8 Anti Mengatasi lendir Jangan diberikan

jam/ oral inflamasi untuk pasien
yang memiliki
riwayat
hipersensitif
terhadap
ambroxol
 KLASIFIKASI DATA
DS DO
- Ibu pasien mengatakan anaknya - Pasien tampak demam
muntah - Mukosa bibir kering tidak pucat
- Ibu pasien mengatakan anaknya - Akral hangat
muntah 10 kali
- TTV:
- Ibu Pasien mengatakan
N: 120 x/menit
anaknya demam
R: 40 x/ menit

S : 38,8 ºC
 Diagnosa Keperawatan

Tanggal di Tanggal teratasi

No Diagnosa Keperawatan
temukan
1 Kekurangan volume cairan 11-11-2019
berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif
2 Hipertermia berhubungan 11-11-2019
dengan penyakit
 ANALISA DATA
No. Data Masalah Keperawatan
Faktor Resiko
1 DS : Kekurangan volume cairan
- Ibu pasien mengatakan anaknya
muntah

- Ibu pasien mengatakan anaknya

muntah 10 kali

DO :

- Mukosa bibir kering tidak pucat

- TTV:

N: 120 x/menit

R: 40 x/ menit

S : 38,8 ºC

2 DS :
- Ibu pasien mengatakan anaknya demam

DO
- Pasien tampak demam
Hipertermia
- Akral hangat

- Suhu 38,8 ºC
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
(NOC) (NIC)
1 Kekurangan volume Setelah dilakukan 1. Monitor status
cairan berhubungan tindakan keperawatan hidrasi (
dengan kehilangan cairan selama 3x8 jam kelembaban
aktif diharapkan pasien membran mukosa,
tidak kekurangan nadi adekuat,
DS : volume cairan lagi, tekanan darah
- Ibu pasien dengan ortostatik ), jika
mengatakan anaknya Kriteria hasil : diperlukan
muntah 1. Nadi, suhu tubuh 2. Monitor vital sign
dalam batas 3. Dukung pasien
- Ibu pasien
normal dan keluarga
mengatakan anaknya
2. Membran mukosa untuk membantu
muntah 10 kali
lembab, tidak ada dalam pemberian
DO :
rasa haus yang makan dengan
- Mukosa bibir kering berlebihan baik
tidak pucat 3. Jumlah dan irama 4. Kolaborasi
- TTV: pernapasan dalam pemberian cairan

N: 120 x/menit batas normal IV

R: 40 x/ menit

S : 38,8 ºC
2 Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan Fever treatment
1. Monitor suhu
dengan penyakit tindakan keperawatan
tubuh sesering
selama 3x8 jam
mungkin
DS : diharapkan pasien
2. Monitor warna
- Ibu pasien tidak demam lagi,
dan suhu kulit
mengatakan anaknya dengan
3. Monitor TD, Nadi
 demam Kriteria hasil : dan RR
1. Suhu Tubuh 4. Berikan
Dalam Rentang pengobatan
DO :
Normal untukmengatasi
- Pasien tampak
2. Nadi Dan Rr penyebab demam
demam
Dalam Rentang 5. Selimuti pasien
- Akral hangat
Normal 6. Kolaborasi
- Suhu 38,8 ºC 3. Tidak Ada pemberian obat
Perubahan Warna antibiotik
Kulit Dan Tidak
Ada Pusing
 IMPLEMENTASI HARI KE 1

Hari/ Nama Dx Jam Implementasi Evaluasi

Tanggal
Senin, 11 Kekurangan 12.00 1. Memonitor status Jam 14.00 WITA
November volume hidrasi ( S:
2019 cairan kelembaban - Ibu klien
berhubungan membran mukosa, mengatakan anaknya
dengan nadi adekuat, masih muntah
kehilangan tekanan darah O :
cairan aktif ortostatik ), jika - Mukosa bibir kering
diperlukan tidak pucat
Hasil : - TTV:
Membran mukosa
- N: 124 x/menit
kering tidak pucat,
Nadi 120 x/menit R: 42 x/ menit
12.05 2. Memonitor vital S : 38,5 ºC
sign A : Masalah belum
Hasil : teratasi
N : 120 x/menit P : Lanjutkan intervensi
R : 40 x/menit 1. Monitor status
S : 38,8°C hidrasi (
12.10 3. Mendukung pasien kelembaban
dan keluarga untuk membran
membantu dalam mukosa, nadi
pemberian makan adekuat,
dengan baik tekanan darah
Hasil : ortostatik ),
Pemberian susu jika
formula 7-8 kali diperlukan
12.15 5. Penatalaksanaan
 pemberian cairan 2. Monitor vital
IV sign
Hasil : 3. Dukung
Infus Asering 500 pasien dan
500 ml keluarga
untuk
membantu
dalam
pemberian
makan dengan
baik
Senin, Hipertermia 12.20 1. Mengukur ttv Jam 14.00 WITA
berhubungan
11 Hasil: S:
dengan
November penyakit - Ibu klien
N: 120 x/menit,
2019 mengatakan anaknya
R: 40 x/ menit
masih demam
S : 38,8 ºC O:
12.25 2. Memonitor warna - Akral hangat
dan suhu kulit - S : 38,5 ºC
Hasil: A : Masalah belum
Dahi teraba hangat teratasi
12.30 3. Menganjurkan P : Lanjutkan intervensi
kompres hangat 1. Monitor suhu
Hasil : tubuh sesering
Suhu 38,5 ºC mungkin
4. Menyelimuti 2. Monitor
12.35
pasien warna dan
Hasil: Pasien tidak suhu kulit
rewel 3. Monitor TD,
5. Penatalaksanaan Nadi dan RR
12.40
pemberian obat 4. Selimuti
Hasil: Pemberian pasien
paracetamol 40 5. Kolaborasi
mg/iv pemberian
obat antibiotik
 PENYIMPANGAN KDM

Virus Bakteri Jamur Aspirasi

Masuk melalui jalan napas

Menempel pada bronchioles dan alveoli

Melepaskan toksin lipoproteisakarida

(Zat Pirogen)

Peningkatan sel point di hipotalamus

Demam

Hipertermia

Evaporasi berlebihan

Hilangnya cairan tubuh

Kekurangan volume
cairan