PEDOMAN MUTU

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
UPT Puskesmas Dana Mulya. Semua ketentuan maupun persyaratan serta
kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk
menjalankan kegiatan operasional UPT Puskesmas Dana Mulya.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran
secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran
mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan UPT Puskesmas Dana Mulya
dalam aspek mutu tercapai.

1. Gambaran Umum UPT Puskesmas Dana Mulya

a. Profil Daerah

Puskesmas Dana Mulya terletak di wilayah Kabupaten Banyuasin, Provinsi

Sumatera Selatan, dengan profil daerah sebagai berikut :
Puskesmas Dana Mulya mempunyai batasan daerah :
 Sebelah utara berbatasan dengan wiayah kerja puskesmas mekarsari
 Sebelah selatan berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Teluk
betung
 Sebelah barat berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Karang
manunggal
 Sebelah timur berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Tanjung lago
b. Luas Daerah
Puskesmas Dana Mulya mempunyai luas area : 122 km2, yang terbagi dalam
sepuluh desa, yaitu Desa Dana mulya, Desa Sumber Rejeki, Desa Nunggal
Sari, Desa Sumber Mulyo, Desa Wanamukti, Desa Rawa Banda, Desa Rukun
Makmur, Desa Budiasih, Desa Majatra, dan Desa Wonosari.

c. Jumlah Rumah Penduduk

Jumlah seluruh rumah di wilayah Puskesmas Dana Mulya sebanyak : 3.450
buah dengan perincian sebagai berikut :
Rumah Sehat : 3.375 rumah
Rumah Tidak Sehat : 75 rumah

PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS DANA MULYA

2. Visi UPT Puskesmas Dana Mulya
Mewujudkan Kecamatan Sehat, Untuk Mencapai Kesehatan Masyarakat Yang
Prima.

3. Misi UPT Puskesmas Dana Mulya

a. Memasyarakatkan Paradigma Sehat Pada Semua Lapisan Masyarakat

b. Meningkatkan Profesionalisme Petugas Kesehatan.
c. Menciptakan Kemandirian Masyarakat Untuk Berperilaku Hidup Bersih dan
Sehat
d. Memberdayakan Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan.
4. Struktur UPT Puskesmas Dana Mulya
 5. Motto UPT Puskesmas Dana Mulya
a. Senyum
b. Salam
c. Sapa
d. Sopan
e. Santun
6. Tata Nilai UPT Puskesmas Dana Mulya
Dalam upaya mencapai Visi dan Misi tersebut, telah ditetapkan nilai-nilai yang
dianut oleh seluruh karyawan UPT Puskesmas Dana Mulya yaitu :
DANAM U LYA

D Disiplin, menaati setiap peraturan yang berlaku di Puskesmas

A Amanah, bekerja dengan senantiasa memberi kepercayaan
Nyaman, memberikan perasaan menyenangkan dalam memberikan
N
pelayanan

A Adil, Memberikan pelayanan tanpa membedakan status pasien

M Malu apabila tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya

Unggul, berprestasi dalam setiap bidang untuk meningkatkan mutu
U
pelayanan
L Layani setiap keluhan pasien dengan teliti dan tanggung jawab
Y Yang diutamakan adalah keselamatan dan kepuasan pasien
Akuntabel, memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman,
A
prosedur, standar pelayanan dan dapat dipertanggung jawabkan

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Meningkatkan kemampuan manajemen di Puskesmas dalam menyusun

pedoman manual mutu Puskesmas.

2. Tujuan Khusus
 Tersusunnya Pedoman Manual Mutu Puskesmas untuk tahun berikutnya dalam
upaya mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat.
Tersusunnya Pedoman Manual Mutu setelah diterimanya alokasi sumber dana
untuk kegiatan tahun berjalan dari berbagai sumber.

C. Ruang Lingkup

Peningkatan mutu pelayanan merupakan upaya terus menerus untuk mencapai

target baik standar maupun indikator yang lebih baik. Puskesmas adalah suatu
kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan
kesehatan masyarakat, untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar,
menyeluruh, dan terpadu bagi seluruh masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk
kegiatan pokok dan membina peran serta masyarakat.
Pengertian dari pelayanan kesehatan dasar, menyeluruh, dan terpadu disini, adalah
upaya pengobatan penyakit (kuratif), upaya pencegahan (preventif), upaya
peningkatan kesehatan (promotif), dan upaya pemulihan kesehatan (rehabilitatif),
yang ditujukan kepada semua penduduk.
Ruang lingkup peningkatan mutu Puskesmas meliputi :
1. Penyelenggaraan Puskesmas
2. Pengorganisasian
3. Sarana Prasarana
4. Sumber Daya Manusia
5. Proses Pelayanan baik UKP maupun UKM
6. Pelaksanaan Audit dan Evaluasi serta Pencegahaan Kejadian Tidak di inginkan
7. Upaya perbaikan berkesinambungan

D. Landasan Hukum
Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Dana Mulya tahun 2019 disusun
berdasarkan peraturan perundang-undangan sebagai berikut
1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan;
3. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Kep. Menkes RI Nomor: 828/ Menkes/ SK/ IX/ 2008 tentang Standart
Pelayanan;
5. Peraturan Menkes RI Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Mutu.

E. Kebijakan
SK Kepala Puskesmas No. 440/073/SK/ADMEN/PKM-DM/II/2019 Tentang
Kebijakan Mutu.
 BAB II
PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu

B. Uraian Tugas Tim Mutu

1. Uraian Tugas Ketua Tim Manajemen Mutu

a. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan peningktan mutu sesuai standar

b. Fungsi : Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil

c. Uraian Tugas :

1) Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu

2) Menyusun program indikator mutu

3) Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusuna program

peningkatan mutu

4) Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu

 5) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu

6) Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu

7) Melaksanakan kegiatan rapat tinjauan manajemen

8) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi

9) Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim terkait

dalam pembuatan RCA dan FMEA

10) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi

dan kendali mutu

2. Uraian Tugas Sekretaris Manajemen Mutu

a. Tugas Pokok : Membantu ketua tim dalam melaksanakan kegiatan
peningkatan mutu sesuai standar
b. Fungsi : Melaksanakan kegiatan pengelolaan dokumen mutu
c. Uraian Tugas :
1) Membantu ketua tim mutu dalam berkoordinasi dengan tim terkait
2) Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan mutu
dan kinerja Puskesmas
3) Membantu dokumen control dalam mengelola dokumen di Puskesmas

3. Uraian Tugas Auditor Internal

a. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan audit di lingkup internal
b. Fungsi : Memonitoring pelaksanaan kegiatan
c. Uraian Tugas :
1) Menyusun program Audit
2) Mengkoordinasi rapat Audit (Ruang lingkup, metode, teknik, kriteria dan
aturan)
3) Mempersiapkan data / dokumen pendukung dan pertanyaan untuk audit.
4) Melaksanakan audit sesuai dengan rencana.
5) Melakukan audit sesuai ruang lingkup audit yang ditetapkan.
6) Mencatat bukti-bukti ketidaksesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu.
7) Menginformasikan kepada auditee terkait tentang ketidaksesuaian dan
keadaan yang tidak memuaskan selama pelaksanaan audit mutu internal.
8) Membuat laporan pelaksanaan audit.

4. Uraian Tugas Tim Mutu ADMEN (Administrasi dan Manajemen)

a. Tugas Pokok : Menyusun perencanan kegiatan di Puskesmas
b. Fungsi : Menganalisa kebutuhan dalam peningkatan mutu
Puskesmas
c. Uraian Tugas :
 1) Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas sesuai
Pedoman Pelaksanaan manajemen Puskesmas
2) Melaksanakan penyusunan profil di puskesmas sesuai Pedoman
Pelaksanaan manajemen Puskesmas
3) Melaksanakan Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas sesuai
Pedoman pelaksanaan manajemen Puskesmas
4) Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai Pedoman Pelaksanaan
manajemen Puskesmas
5) Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana di
Puskesmas
6) Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu.
7) Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan kerja.
8) Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non
fisik yang dapat membahayakan keselamatan kerja dan meningkatkan
resiko keselamatan bagi pasien.
9) Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana
fisik sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan
petugas,pasien dan keluarga dalam meminimalkan resiko.

5. Uraian Tugas Tim Mutu UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)

a. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKM
b. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring Program Essensial
dan Program Pengembangan
c. Uraian Tugas :
1) Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM .
2) Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang
UKM.
3) Memantau secara periodik pencapaian program UKM.
4) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas dan kader.
5) Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
6) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas dan sosialisasi eksternal.
7) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKM baik internal atau eksternal puskesmas
8) Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator penilaian kinerja.
6. Uraian Tugas Tim Mutu UKP (Upaya Kesehatan Perorangan)
a. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKP
b. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring semua unit
pelayanan
 c. Uraian Tugas :
1) Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP
2) Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang
UKP.
3) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas.
4) Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
5) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas tentang koordinasi tim interprofesi.
6) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKP baik internal atau eksternal puskesmas.
7) Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit terkait.
8) Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen risiko.
9) Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
10) Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator pelayanan.
11) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
12) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien.
13) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
14) Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.

BAB III
KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Komitmen Manajemen
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yangberfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, danmelakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkandalam surat
 keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutupelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKMKepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen
mutu, penanggung jawabupaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada padamanual mutu ini.

B. Metode
Metode dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah
sebagai berikut :
1. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian
kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak
lanjut, mengikuti siklus PDCA.
2. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat megikuti siklus
PDCA
3. Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan korektif dan tindakan preventif
4. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan UKP,
dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan analisis
risiko, dan menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif
maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan
menganalisis kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan metoda
FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah
terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda RCA.

C. Pencatatan dan Pelaporan

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas setiap bulan,dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.

BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh
para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban
memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu. Evaluasi keseluruhan upaya
perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien dilakukan minimal setahun sekali,
dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.
 BAB V
PENUTUP

Demikian Pedoman mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.