PROPOSAL

PENGAJUAN PEMBENTUKAN
KELOMPOK TANI (POKTAN) AGROTANI
Blok Mulyasari Desa Banjaransari Kecamatan Cikijing
Kabupaten Majalengka
Tahun 2016

OLEH:
KELOMPOK TANI (POKTAN)
AGROTANI

SEKRETARIAT:
Blok Mulyasari Desa Banjaransari Kecamatan Cikijing
Kabupaten Majalengka
HP: 08984284141 KODE POS 45466
 AGROTEKNOLOGI 2016
KECAMATAN CIKIJING KABUPATEN MAJALENGKA
Sekretariat : Jl. Banjaransari Blok Mulyasari Kecamatan Cikijing Kabupaten Majalengka
Contact Person : 089-842-841-41 email : agrotany@gmail.com

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI (POKTAN)
AGROTANI

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami
warga masyarakat yang ada di Blok Mulyasari Desa Banjaransari Kecamatan Cikijing
Kabupaten Majalengka telah sepakat untuk membentuk Kelompok Tani (POKTAN) sebagai
berikut:

Nama Kelompok : AGROTANI

Jumlah Anggota :
Alamat : Blok Mulyasari Desa Banjaransari Kecamatan Cikijing
Kabupaten Majalengka

A. Ketua :
B. Sekertaris :
C. Bendahara :
D. Seksi Unit Usaha :

1. Usaha Tani / Budidaya :

2. Pengolahan :
3. Sarana Produksi :
4. Pemasaran :

Demikianlah berita ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pimpinan Musyawarah Cikijing, 26 juli 2016

Sekertaris

HERI SOLIHIN AHMAT JAELANI

Mengetahui,

Kepala Desa Sumur Penyuluh Pertanian

WAGUSWARA, S.St
JIMAT SUMADI NIP: 19720812 199403 1
004
 AGROTEKNOLOGI 2016
KECAMATAN CIKIJING KABUPATEN MAJALENGKA
Sekretariat : Jl. Banjaransari Blok Mulyasari Kecamatan Cikijing Kabupaten Majalengka
Contact Person : 089-842-841-41 email : agrotany@gmail.com

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK TANI

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Nama Kelompok Tani :

Nomor Register :
Pelindung :
Penasehat :

A. Ketua :
B. Sekertaris :
C. Bendahara :
D. Seksi Unit Usaha :

1. Usaha Tani / Budidaya :

2. Pengolahan :
3. Sarana Produksi :
4. Pemasaran :

PENGURUS KELOMPOK TANI

Sumur, 09 Maret 2015

Ketua Sekertaris

HERI SOLIHIN AHMAT JAELANI

Mengetahui,

Kepala Desa Sumur PPL

WILBIN Desa Sumur
WAGUSWARA, S.St
JIMAT SUMADI NIP: 197208121994031 004
 AGROTEKNOLOGI 2016
KECAMATAN CIKIJING KABUPATEN MAJALENGKA
Sekretariat : Jl. Banjaransari Blok Mulyasari Kecamatan Cikijing Kabupaten Majalengka
Contact Person : 089-842-841-41 email : agrotany@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI KELOMPOK TANI

Nomor:.........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banjaransari Kecamatan Ketapang
Kabupaten Lampung Selatan, menerangkan bahwa:

Nama Kelompok Tani :

Nomor Register :
Penanggung Jawab :
Jenis Usaha / Kegiatan :

Adalah benar Nama Kelompok Tani tersebut berdomisili di:

Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Banjaransari, 28 juni 2016

Kepala Desa Banjaransari
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
BALAI PENYULUH PERTANIAN, PERIKANAN
DAN KEHUTANAN (BP3K)
KECAMATAN CIKIJING

KEPUTUSAN KEPALA BALAI PENYULUHAN PERTANIAN, PERIKANAN DAN

KEHUTANAN (BP3K) KECAMATAN CIKIJING KABUPATEN MAJALENGKA
Nomor: 800 / 030 / BP3K / 03 / 2016

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK TANI AGROTANI

DESA BANJARANSARI KECAMATAN CIKIJING KABUPATEN MAJALENGKA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka untuk menigkatkan peran serta Kelompok Tani yang ada
di Blok Mulyasari Desa Banjaransari Kecamatan Cikijing Kabupaten
Majalengka dalam pembangunan Pertanian yang bertujuan untuk
meningkatkan kesejahteraan Petani dan Keluarganya maka perlu dibentuk
kepengurusan Kelompok Tani Nelayan yang ada di Desa
b. Dalam Penetapan Kepengurusan Kelompok Tani Nelayan Di Desa
Berpedoman Pada Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Konta
Tani Nelayan Andalan Nasional Indonesia Tahun 2000
Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Menteri Pertanian Nomor: 93/KPTS/OT-
210/3/1997/ tgl: 18 Maret 1997 Tentang Pedoman Pembinaan
Kelompok Tani Nelayan
2. Anggaran Dasar dan Anggaran Tumah Tangga Konta Tani Nelayan
Andalan Nasional Indonesia Tahun 2000 BAB VIII, Pasal 2
3. Pengurus Kelompok Tani Nelayan Andalan Kecamatan Berwenang:
a. Menentukan Kebijaksanaan Organissasi Tingkat Kecamatan
Berdasarkan Anggaran Dasar dan Anggaran rumah Tangga
b. Turut membina dan membimbing KTNA Desa dan Kelompok Tani
yang ada di Desa

MEMUTUSKAN

Pertama : Susunan pengurus Kelompok Tani Agrotani Blok Mulyasari Desa

Banjaransari Kecamatan Cikijing Kabupaten Majalengka sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan
Kedua : Mengukuhkan pengurus Kelompok Tani dan Gapoktan Agrotani Blok
Mulyasari Desa Banjaransari Kecamatan Cikijing Kabupaten Majalengka.
Ketiga : Kelompok Tani tingkat Desa mempunyai peran sebagai pelopor dan
penggerak pembangunan pertanian tingkat Desa
Keempat : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam kepengurusan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI : Cikijing
PADA TANGGAL :
Kepala BP3K Kecamatan Cikijing
 , S.P
NIP:

Tembusan: di sampaikan kepada Yth:

1. Kepala BP4K Majalengka
2. Kepala BP3K Cikijing
2. Kepala Desa Banjaransari
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
BALAI PENYULUH PERTANIAN, PERIKANAN
DAN KEHUTANAN (BP3K)
KECAMATAN CIKIJING

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

BALAI PENYULUH PERTANIAN, PERIKANAN DAN KEHUTANAN (BP3K)
KECAMATAN CIKIJING

Lampiaran 1 : Balai Penyuluh Pertanian, Perikanan dan Kehutanan (BP3K)

Kecamatan Cikijing Kebupaten Majalengka
Nomor : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................

PENGERTIAN, FUNGSI DAN TUGAS KELOMPOK TANI GAPOKTAN

I. PENGERTIAN
Kelompok Tani adalah kumpulan Petani Nelayan yang tumbuh dan berkembangu
secara terorganisir berdasarkan keakraban, keserasian dan kesamaan kepentingan dalam
mendayagunakan, meningkatkan mutu dan melestarikan sumber daya pertanian, kehutanan
dan kelautan untuk kerja sama meningkatkan pendapatan kesejahteraan anggota

II. FUNGSI
A. Sebagai tempat berusaha
B. Sebagai tempat kerja sama
C. Sebagai tempat belajar

III. TUGAS
A. Melaksanakan hasil musyawarah anggota
B. Melakukan kerja sama dengan pihak lain yang saling menguntungkan dan mewakili anggota
dalam melakukan kerjasama
C. Membantu anggota
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
BALAI PENYULUH PERTANIAN, PERIKANAN
DAN KEHUTANAN (BP3K)
KECAMATAN CIKIJING

Lampiaran 2 : Balai Penyuluh Pertanian, Perikanan dan Kehutanan (BP3K)

Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan
Nomor : ...................................................................
Tanggal : ...................................................................

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK TANI AGROTANI

DESA SUMUR KECAMATAN KETAPANG KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

I. KETUA :
II. SEKERTARIS :
III. BENDAHARA :
IV. JUMLAH ANGGOTA :
V. LUAS LAHAN :
A. Lahan Sawah :
B. Lahan Kering :
VI. NOMOR REGISTER :
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
BALAI PENYULUH PERTANIAN, PERIKANAN
DAN KEHUTANAN (BP3K)
KECAMATAN CIKIJING

SURAT KETERANGAN
Nomor:.......................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Balai Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan
Kehutanan Kecamatan Cikijing, menerangkan bahwa:

No Nama Jabatan Keterangan

1 Ketua Kelompok Tani

2 Sekertaris

3 Bendahara

Nama-nama tersebut di atas benar-benar Pengurus Kelompok AGROTANI Nomor

Register...................................................................... Tahun berdiri 2016 Blok Mulyasari Desa
Banjaransari Kecamatan Cikijing Kabupaten Majalengka

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Adapun data pengurus terlampir.

Cikijing, ...............................................
Kepala BP3K Kecamatan Cikijing

, S.P
NIP:
 AGROTEKNOLOGI 2016
KECAMATAN CIKIJING KABUPATEN MAJALENGKA
Sekretariat : Jl. Banjaransari Blok Mulyasari Kecamatan Cikijing Kabupaten Majalengka
Contact Person : 089-842-841-41 email : agrotany@gmail.com

DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

No Nama Alamat Tanda Tangan

1 2 3 4
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
No Nama Alamat Tanda Tangan

1 2 3 4
23 23.
24 24.
 AGROTEKNOLOGI 2016
KECAMATAN CIKIJING KABUPATEN MAJALENGKA
Sekretariat : Jl. Banjaransari Blok Mulyasari Kecamatan Cikijing Kabupaten Majalengka
Contact Person : 089-842-841-41 email : agrotany@gmail.com

KARTU TANDA PENDUDUK

ANGGOTA KELOMPOK TANI AGROTANI