85

BAB 4
PELAKSANAAN

A. Penentuan kebutuhan tenaga

Data jumlah dan tingkat ketergantungan klien :

Hari ke KLASIFIKASI KEBUTUHAN PERAWAT BOR

Jumlah
klien
M IN Partial Total Pagi Siang Malam
1 3 3 0 6 1,32 =1 0,87=1 0,51=1 100%
2 3 3 0 6 1,32=1 0,87=1 0,51=1 100 %
3 4 2 0 6 1,22=1 0,86=1 0,48=0 100%
4 4 2 0 6 1,22=1 0,86=1 0,48=0 100%
5 5 1 0 6 1,12=1 0,85=1 0,45=0 100%
6 3 2 0 5 1,05=1 0,72=1 0,41=0 83%
7 4 1 0 5 0,95=1 0,71=1 0,38=0 83%
8 4 2 0 6 1,22=1 0,86=1 0,48=0 100%
9 3 2 0 5 1,05=1 0,72=1 0,41=0 83%
10 3 3 0 6 1,32=1 0,87=1 0,51=1 100%
11 4 2 0 6 1,22=1 0,86=1 0,48=0 100%
12 4 1 0 5 0,95=1 0,71=1 0,38=0 83%
13 3 3 0 6 1,32=1 0,87=1 0,51=1 100%
14 4 2 0 6 1,22=1 0,86=1 0,48=0 100%
15 3 2 0 5 1,05=1 0,72=1 0,41=0 83%
16 4 2 0 6 1,22=1 0,86=1 0,48=0 100%
17 2 2 0 4 0,88=1 0,58=1 0,34=0 66%
18 3 2 0 5 1,05=1 0,72=1 0,41=0 83%
19 3 3 0 6 1,32=1 0,87=1 0,51=1 100%
20 3 3 0 6 1,32=1 0,87=1 0.51=1 100%
21 3 2 1 6 1,41=1 1,08=1 0,61=1 100%
22 3 2 1 6 1,41=1 1,08=1 0,61=1 100%
23 3 2 1 6 1,41=1 1,08=1 0,61=1 100%
24 3 2 1 6 1,41=1 1,08=1 0,61=1 100%

85
 86

25 3 2 1 6 1,41=1 1,08=1 0,61=1 100%

Jumlah 142 25 25 11 2364

Rata-rata 5,68 1 1 0.44 94,56%

B. Pelaksanaan Model MAKP

1. Persiapan
Berdasarkan hasil pengkajian,kelompok kami menerapkan model asuhan
keperawatan Primer.
RuangMawardengan kapasitas 6 tempat tidur yang dijadikan tempat
pelaksanaan MAKP dan jumlah tenaga sebanyak 13 orang dari mahasiswa
Prodi Sarjana Keperawatan STIKES Satria Bhakti Nganjuk, maka dibuat
skema pengaturan tenaga dengan susunan organisasi sebagai berikut :

Kepala Ruangan

Perawat Perawat Perawat

Primer 1 Primer 2 Primer 3

PA 1.1 PA 2.1 PA 3.1

PA 1.2 PA 2.2 PA 3.2

PA 1.3 PA 2.3 PA 3.3

2. Pelaksanaan
Penerapan model asuhan keperawatan primer dilaksanakan pada minggu ke 2
– 5 pada tanggal 10 Juni – 6 Juli 2013.Masing-masing anggota kelompok
berperan sebagai kepala ruangan,ketua sift dan perawat pelaksana.Pada
minggu ke 2, 3, dan 4 ,kelompok mulai di bagi menjadi 3 sift ( pagi,siang dan
malam) dengan peran yang terjadwal sebagai kepala ruangan,ketua sift dan
 87

perawat pelaksana.( jadwal peran,jadwal dinas dan uraian tugas

terlampir).Pada minggu ke 5 (1 – 6 Juli 2013) di lakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan MAKP dengan hasil seluruh pasien yang kami kelola
menyatakan puas terhadap pelayanan keperawatan yang kami berikan. Dalam
pelaksanaan MAKP juga diadakan Role Play untuk penerimaan pasien baru,
timbang terima, sentralisasi obat, supervisi, discharge planning dan ronde
keperawatan. Seluruh mahasiswa yang praktek manajemen keperawatan
mendapat peran.
3. Hambatan
a. Belum adanya jaringan komunikasi dengan profesi lain
b. Pihak ruangan belum memahami sejauh mana kompetensi yang harus
didapat dan dilaksanakan oleh mahasiswa praktek management.
c. Tingkat adaptasi mahasiwa praktek pada masing-masing peran yang
sesuai dengan tugas dan fungsinya
d. Kurangnya koordinasi dan komunikasi yang baik,antara mahasiswa dan
perawat ruangan sehingga kadang-kadang terjadi kesenjangan informasi.
4. Dukungan
a. Kepala ruangan dan staff ruangan menyediakan sarana dan prasarana yang
diperlukan dalam pelaksanaan MAKP Primer
b. Adanya kepercayaan pasien pada perawat
c. Adanya dana dari mahasiswa praktek management

C. Timbang terima
1. Persiapan
Persiapan timbang terima dilaksanakan mulai tanggal 10 Juni 2013.
Persiapan dilakukan antara lain :
a. Menyusun proposal timbang terima keperawatan setelah dibentuk
penanggung jawab pelaksanaan timbang terima keperawatan
b. Menyusun format dan buku timbang terima keperawatan
c. Menyusun skenario pelaksanaan timbang terima keperawatan
d. Menyiapkan pelaksanaan timbang terima keperawatan

2. Pelaksanaan
Pelaksanaan timbang terima dilaksanakan pada tanggal 10 Juni – 3 Juli
2013 dan dilakukan pelaksanaan timbang terima secara maksimal yaitu 3 shift
(pagi, sore dan malam). Bimbingan selalu diberikan oleh pembimbing klinik
 88

dan pembimbing institusi untuk meningkatkan keterampilan, pengetahuan dan

sikap sehingga pelaksanaan timbang terima dapat berjalan dengan lancar,
sesuai teori dengan aplikasi yang mudah diterapkan.
3. Hambatan

a. Pelaksanaan timbang terima tidak tepat waktu.

b. Terkadang anggota timbang terima tidak lengkap saat pelaksanaan
timbang terima.
c. Timbang terima mahasiswa praktek manajemen terpisah dari timbang
terima ruangan.

4. Dukungan
Dukungan positif dan arahan selalu diberikan oleh pembimbing klinik
dan pembimbing ruangan baik secara langsung maupun secara tidak langsung.

D. Sentralisasi Obat
1. Persiapan
a. Membuat format buku masuk obat, daftar pemberian obat dan daftar sisa
obat untuk pendokumentasian
b. Membuat petunjuk penulisan buku masuk obat, daftar pemberian obat dan
daftar sisa obat untuk dokumentasi
c. Melakukan sosialisasi di kelompok dan ruangan untuk menyamakan
persepsi antar petugas
d. Mensosialisasikan jadwal pemberian obat pada masing - masing pasien
sesuai dengan kebutuhannya.
e. Strategi pemberian obat direncanakan oleh Perawat Primary dan
dilaksanakan perawat associate
2. Pelaksanaan
Pelaksanaan sentralisasi obat dimulai tanggal 10 Juni 2013, oleh dinas pagi
dilakukan :
a. Perawat primer menjelaskan tujuan dilaksanakan sentralisasi obat oral
dan injeksi kepada pasien dan keluarga. Perawat pelaksana menjelaskan
manfaat dan dosis obat yang diterima pasien.
b. Memberikan informed consent pada klien dan keluarganya
c. Mengumpulkan obat program (obat oral dan injeksi) ke kotak yang telah
dituliskan nama klien, jenis obat dan dosis pemberian
 89

d. Mencatat nama klien/No. register/Bed, nama obat/jenis obat, dosis dan

cara pemberian, jumlah obat yang diserahkan, tanggal dan jam
penyerahan, tanda tangan perawat dan klien/keluarganya
e. Mengontrol nama/jenis obat dan dosis pemberian obat baik oral maupun
injeksi pada status klien.
f. Memasukkan ke dalam daftar pemberian obat
g. Memberikan dan membagikan obat sesuai dengan dosis dan waktu
pemberiannya
h. Melakukan timbang terima obat setiap kali pergantian shift/dinas pada
daftar sisa obat
i. Bila perlu kolaborasi untuk kelanjutan obat klien kepada dokter yang
merawat/jaga seperti : obat habis, penggantian obat, dosis dan cara
pemberian obat.
j. Pada saat pasien akan pulang, obat diserahkan kembali pada pasien atau
keluarga dan menjelaskan dosis obat.
3. Kendala/hambatan dalam pelaksanaan
a. Adanya pergantian penjaga klien sering menimbulkan salah pengertian,
sehingga petugas harus menjelaskan kembali maksud dan tujuan
sentralisasi obat.
b. Blanko informed consent sentralisasi obat dan Format serah terima obat
belum dilaksanakan secara optimal.
c. Terputusnya pemberian obat karena pada klien tertentu, keluarga pasien
hanya menebus ½ resep dari order sehingga menunda jadwal pemberian
obat.
d. Kurangnya ketelitian dalam pendokumentasian jumlah obat oral dan obat
injeksi
4. Keuntungan sentralisasi obat
a. Dapat dipertanggung jawabkan secara hukum maupun secara moral
karena proses pemberian terapi terdokumentasi secara kronologis
b. Pemberian lebih tepat waktu sehingga lebih efektif dan efisien serta dapat
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada klien
 90

E. Discharge Planning

1. Persiapan
a. Menyiapkan format discharge planning
b. Menyiapkan obat,hasil foto rontgen, Leaflet dan lembar surat control
c. Mengadakan pendekatan atau kontrak dengan pasien dan keluarga
mengenai rencana pelaksanaan discharge planning.
2. Pelaksanaan
Pelaksanaan discharge planning dilaksanakan pada tanggal 19 Juni 2013
sesuai jadwal pada ganchart, dan untuk pelaksanaan discharge planning
dihadiri oleh pembimbing lahan dan pembimbing akademik pukul 10.00 WIB
pada Ny. “M” dengan diagnosa Gastritis. Pesan yang disampaikan meliputi
nutrisi, penggunaan obat oral dan rencana kontrol setelah pulang dan
menyertakan leaflet. Kegiatan tersebut dapat berjalan sesuai dengan proposal
yang telah disusun sebelumnya dan semua anggota kelompok dapat berperan
sesuai dengan perannya masing-masing. Pada kegiatan tersebut ada beberapa
hal yang kurang seperti tidak menjelaskan tentang surat control.
3. Hambatan
Pada pelaksanaan MAKP ruangan, discharge planning dilakukan secara
singkat yang meliputi pendidikan kesehatan tentang nutrisi, diet, dosis minum
obat dan mengingatkan pasien tentang jadwal kontrol. Keluarga pasien sulit
untuk mengerti tentang isi leaflet yang disediakan oleh perawat.
4. Dukungan
a. Pasien dan keluaraga pasien dan kooperatif saat bersedia dan kooperatif
saat dilakukan discharge planning
b. Mahasiswa mampu bekerja sama pada saat discharge planning
c. Pembimbing lahan dan pembimbing institusi mendukung pelaksanaan
discharge planning.

F. SupervisiKeperawatan
1. Persiapan
Supervisi meliputi konsep supervisi, materi supervisi, alat penunjang yang
meliputi instrument, supervisi lengkap dengan parameter penilaian laporan
hasil kegiatan supervisi serta pendokumentasian hasil supervisi. Pada tahap
ini, kelompok menyiapkan hal-hal sebagai berikut :
a. Menetapkan kegiatan TTV sebagai kegiatan supervisi oleh kepala ruangan
 91

b. Menetapkan alokasi untuk pelaksanaan kegiatan supervisi tentang TTV

c. Penanggung jawab supervisi menyusun proposal kegiatan TTV, materi
supervisi dan instrumen dan format lainnya yang berhubungan dengan
kegiatan TTV.
2. Pelaksanaan

Pelaksanaan supervisi dilaksanakandi Ruang Mawar pada Tn. “K”

dengan diagnose DM pada tanggal 23 Juni 2013 pukul 10.00 WIB.Dari hasil
kegiatan di dapatkan beberapa kekurangan yaitu Sebelum Melakukan
Tindakan TTV jelaskan Terlebih dahulu Latar belakang pasien, Sebelum
Melakukan tindakan jelaskan tujuan terlebih dahulu, Tindakan TTV tidak
perlu menggunakan inform consent, Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan, ID Cartnya harus dipakai, PA komunikatif dengan
pasien.
3. Hambatan
Supervisi tidak dilakukan setiap hari dikarenakan tidak memiliki kesempatan
untuk melakukan supervisi.Supervisi dilakukan tidak sesuai jadwal yang
ditentukan.
4. Dukungan
Adanya bimbingan dari pembimbing klinik dan pembimbing institusi yang
memberikan masukan saat pelaksanaan supervisi.

G. Ronde keperawatan
1. Persiapan
a. Menentukan kasus dan pasien yang akan dilakukan Ronde Keperawatan
b. Menentukan strategi ronde keperawatan yang akan digunakan
c. Menentukan materi Ronde Keperawatan
d. Menyiapkan petunjuk teknis pelaksanaan ronde keperawatan serta
menghubungi pihak-pihak yang terkait dalam pelaksanaan ronde
keperawatan
e. Menyiapkan scenario pelaksaaan ronde keperawatan
f. Menjelaskan tujuan pelaksaan ronde keperawatan
g. Meminta inform concent pada pasien atau keluarga
 92

2. Pelaksanaan

Ronde keperawatan dilaksanakan pada tanggal 27 Juni 2013 pukul

10.00 wib. Ronde keperawatan ini dilakukan pada Ny. “M” dengan diagnose
medis Diabetus Melitus dengan Gangren. Masalah keperawatan yang
ditemukan Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Resiko
infeksi, Nyeri akut, Intoleransi Aktifitas . Kegiatan ronde dihadiri oleh
pembimbing lahan, pembimbing institusi, kepala ruang Mawar, Dokter
Penyakit Dalam yang merawat pasien, Ahli gizi dan Mahasiswa Praktek
managemen keperawatan yang berjumlah 13 orang. Setelah dilaksanakan
ronde keperawatan dilanjutkan diskusi untuk membahas masalah serta
mencari solusi untuk mengatasi masalah yang ditemukan.

3. Hambatan
a. Komunikasi dengan tim medis lain yang kurang.
b. Ronde keperawatan tidak pernah dilaksanakan di ruang Mawar
4. Dukungan
Kepala ruangan mendukung pelaksanaan Ronde keperawatan.Adanya
bimbingan dari pembimbing klinik dan pembimbing institusi yang
memberikan masukan saat pelaksanaan ronde keperawatan serta dokter
Penyakit Dalam serta ahli gizi yang mendukung serta memberi masukan saat
ronde keperawatan.
 93

PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

KELOMPOK A DI RUANG MAWAR RSUD
Dr. HARJONO PONOROGO PROGRAM S1
KEPERAWATAN STIKES SATRIA BHAKTI NGANJUK
2013

RESUME DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG MAWAR RSUD dr. HARJONO PONOROGO

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Klien : Ny. M
Umur : 57 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Ruangan : Mawar
No. Rekam Medis : 291831
Diagnosa Medis : DM dengan Ganggren

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nafsu makan menurun
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keadaan umum lemah, nafsu makan menurun, terdapat luka pada kaki kiri
kurang lebih sudah 2 thn, terasa nyeri.
c. Riwayat Penyakit dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit DM sudah lama.
d. Riwayat Penyakit keluarga
Di keluarganya ada yang menderita penyakit DM yaitu ibunya.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : pasien lemah, pucat, ada luka ganggren, mual-mual, muntah
a. Pernafasan (B1)
Irama napas teratur, tidak sesak napas, rr : 16 x/mnt, Rhonchi -/-.Whezing -/-
b. Cardio vaskuler (B2)
Tidak ada nyeri dada, palpitasi (-), irama sinus. Suara tambahan (-)
c. Persyarafan (B3)
GCS : 4 – 5 - 6 = 15, kesadaran compos menthis, pusing (-),
d. Perkemihan Eliminasi uri (B4)
Pasien terpasang chateter, produksi urin 2000 cc/24jam, warna kuning teh,
chateter tampak bersih.
 94

e. Pencernaan dan Eliminasi Avi (B5)

Pasien mengatakan mual, muntah, nafsu makan menurun, makan tidak habis
hanya 4 sdm/porsi yang disajikan. BAB 1x selama dirawat, warna BAB
kuning biasa.
f. Tulang, otot, Integumen (B6)
Tidak ada pharese, nyeri kaki kiri pada luka ganggren, aktifitas dibantu oleh
keluarga atau perawat, turgor kulit jelek, warna kulit pucat, akral hangat.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Lemah,mual-mual,pucat
Kesadaran (GCS): E:4 , V:5, M:6, Total: 15
Tanda-tanda Vital: S:36,5C N:80x/mnt TD:100/70mmHg RR:16x/mnt
TB : 145cm BB : 35kg.
Sistem Endokrin
Terapi hormon :
Karakteristik sex sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
‫ ٱ‬Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
‫ ٱ‬Kekeringan kulit atau rambut
‫ ٱ‬Exopthalmus
‫ ٱ‬Goiter
‫ ٱ‬Hipoglikemia dan hiperglikemia
‫ ٱ‬Tidak toleran terhadap panas
‫ ٱ‬Tidak toleran terhadap dingin
‫ ٱ‬Polidipsi
‫ ٱ‬Poliphagi
‫ ٱ‬Poliuria
‫ ٱ‬Postural hipotensi
‫ ٱ‬Kelemahan
Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk ‫ ٱ‬normal ‫ ٱ‬tidak normal
Kebersihan ‫ ٱ‬bersih ‫ ٱ‬kotor
 95

POLA AKTIFITAS
No. Pola Aktivitas Sebelum MRS MRS

1. Makan 3x/hari 4 Sendok setiap kali

makan
-Frekuensi

-Jenis menu

-disukai dan tidak disukai

-Pantangan dan Alergi

2. Minum 8 gelas x/hari 4 gelas x/hari

-Frekuensi

-Jenis menu

-disukai dan tidak disukai

-Pantangan dan Alergi

3. Kebersihan diri

-Mandi 2x/hari Sibin

-Keramas 1x/minggu -

-Gosok Gigi 2x/hari -

-Memotong Kuku 1x/minggu -

-Ganti Pakaian 1x/hari -

4. Istirahat dan Aktivitas

-Tidur Siang Lama 2 jam Lama 1 jam

-Tidur Malam Lama 8 jam Lama 5 jam

 Aktivitas/ Istirahat :
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
 Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus
pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah

 Integritas Ego
Stress, ansietas
 96

 Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
 Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus,
penggunaan diuretik.

 Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,gangguan
penglihatan.

 Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)
 Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)
 Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil lab pada tanggal 24 Juni 2013
GDA : 446 mgdl, kemudian dilakukan regulasi cepat dengan AI 4 iu sebanyak 3
kali, kemudian cek ulang GDA : 220 mgdl.

Hasil lab pada tanggal 25 Juni 2013

GDA : 301 mgdl
Lekosit : 14,8
HB : 7,9 gr%

Hasil lab tanggal 26 Juni 2013

GDA : 253 mgdl

V. TERAPI
 Infus PZ 20 tpm
 Injeksi cefotaxim 3x1 gr
 Inj. Radin 2x1 amp
 Inj. Ketorolak 2x1 amp
 Inj. Sotatik 3x1 amp
 AI 3x16 iu
 97

 Metronidazol 3x500 mg
 OMZ 0 – 0 – 1
 Tranfusi PRC 1 kolf/hari

VI. ANALISA DATA

Data tgl 25 Juni 2013
DS :
- Pasien mengatakan badan terasa lemes
DO :
- Keadaan umum pasien lemah
- Pucat
- Berbaring ditempat tidur
- Aktifitas dibantu oleh keluarga maupun perawat.

Masalah Keperawatan
 Intoleransi Aktifitas

Data tgl 25 Juni 2013

DS :
- Pasien mengatakan nafsu makan menurun, mual dan muntah.

DO :
- Porsi makan hanya habis 4 sdm
- Muntah
- Mual
- Pucat
- Turgor jelek
- BB 35 kg

Masalah keperawatan
 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Data tgl 25 Juni 2013

DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada luka kaki kiri
 98

DO :
- Wajah tampak menyeringai
- Terdapat luka pada kaki kiri

Masalah keperawatan
 Nyeri akut

Data tgl 26 Juni 2013

DS :
- Pasien mengatakan nafsu makan menurun, mual
DO :
- Makan hanya habis 4 sdm per porsi
- Pucat
- Turgor jelek
- Mual
- Skala nyeri 6

Masalah Keperawatan
 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Data tanggal 26 Juni 2013

DS :
- Pasien mengatakan luka terasa panas

DO :
- Luka tampak merah
- Luka tampak kotor
- Ada jaringan kehitaman
- Luka bau

Masalah Keperawatan
 Resiko infeksi
 99

VII. MASALAH – MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Resiko infeksi
3. Nyeri akut
4. Intoleransi Aktifitas

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksi
2. Resiko infeksi b/d perlukaan jaringan
3. Nyeri akut b/d perlukaan jaringan
4. Intoleransi Aktifitas b/d proses metabolisme terganggu

IX. INTERVENSI
Diagnosa 1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
anoreksi
Tujuan :
- kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi

Dengan kreteria hasil :

- Adanya peningkatan BB
- Tiada ada tanda malnutrisi
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan.

Intervensi :
1. Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.
2. Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan
makanan yang dapat dihabiskan pasien.
3. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung,
mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan
keadaan puasa sesuai dengan indikasi.
4. Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan
elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui
oral.
5. Libatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan
indikasi.
 100

6. Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran,

kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit
kepala.
7. Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.
8. Kolaborasi pemberian pengobatan insulin.
9. Kolaborasi dengan ahli diet.

X. IMPLEMENTASI
1. Menimbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.
2. Mentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan
makanan yang dapat dihabiskan pasien.
3. Auskultasi bising usus, mencatat adanya nyeri abdomen / perut kembung,
mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna.
4. Memberikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien)
rendah kalori, pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral.
5. Melibatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan
indikasi.
6. Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemia atau hiperglikemi seperti
perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat,
lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala.
7. Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.
8. Kolaborasi pemberian pengobatan insulin.
9. Kolaborasi dengan ahli diet.

XI. EVALUASI
Tanggal 26 Juni 2013
Subyektif :
- Pasien mengatakan nafsu makan menurun, mual
- Pasien mengatakan sudah tidak muntah.
Obyektif :
- Pasien masih pucat
- Mual
- Turgor jelek
- Makanan habis 4 sdm / porsi
 101

Assesment :
 Masalah belum teratasi.
Planing
 Intervensi no 1- 9 dilanjutkan.

XII. SARAN
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..............................................................................................
Ponorogo, ...................

Kepala Ruang Perawat Primer

(.................................................) (...............................................)

V. PROSES KEPERAWATAN
DX.
N KEPE-
RENCANA KEPERAWATAN
O RAWA
TAN
TUJUAN/KH INTERVENSI
1 2 3 4
1 1 - Setelah diberikan
asuhan keperawatan
pasien dapat
- Mempertahankaninte
gritas kulit secara
2 Mandiri.
-Setelah dilakukan
tindakan askep selama
Kaji/catat ukuran, warna, keadaan
luka/kondisi sekitar luka.
Lakukan perawatan luka dan hygiene (seperti
mandi), sesudah itu keringkan kulit dengan
hati-hati da taburi bedak yang tidak iritatif.
Hindari penggunaan plester
Kaji semua sistem (pernapasan, genitourinaria)
terhadap tanda atau gejala infeksi secara
kontinue
102
IMPLEMENTASI
5
1. Mengkaji ukuran, warna keadaan luka atau
kondisi sekitar luka
2. Melakukan perawatan luka dan hygiene
(seperti sibien), sesudah itu keringkan kulit
dengan hati-hati da taburi bedak yang tidak
iritatif.
3. Menghindari penggunaan plester.
Mengkaji semua sistem (pernapasan,
genitourinaria) terhadap tanda atau gejala
infeksi secara kontinue.
 103

1 x 24 jadiharapkan Berikan antibiotik sesuai indikasi. Memberikan antibiotik sesuai indikasi

tidakterjadi infeksi. Ubah posisi sesering mungkin (sisi potensial
Dengan kriteria hasil intuk pertumbuhan bakteri)
Mencapai penyembuhan Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang
luka tepatwaktu. baik untuk semua individu yang datang kontak
dengan pasien.
Awasi atau batasi pengunjung, bila perlu
jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung
Mengubah posis sesering mungkin(sisi
potensialuntuk pertumbuhan bakteri).
Menekankan pentingnya teknik cuci tangan
yang baik untuk semua individu yang datang
kontak dengan pasien.
Mengawasi atau batasi pengunjung, bila perlu
jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung

Kaji makna kehilangan/ perubahan pada 1. Mengkaji makna kehilangan/ perubahan

- Setelah diberikan
pasien/oang terdekat pada pasien/oang terdekat
asuhan keperawatan
Terima dan akui ekspresi, frustasi, 2. Menerima dan akui ekspresi, frustasi,
menyatakanPenerima
ketergantungan, marah dan rasa berduka. ketergantungan, marah dan rasa berduka
ansituasi diri, Bicara
Dorong interaksi keluarga dan tim 3. Mendorong interaksi keluarga dan tim
dengan keluarga/
rehabilitasi. rehabilitasi.
orangterdekat
tentang
situasiperubahan
yangTerjadi Mandiri
104
105
 106

NO HARI/TGL/JAM DX. PERKEMBANGAN KEPERAWATAN TTD

1. 06-05-13 S : pasien mengatakan badan masih gatal-gatal
07.30 WIB O : ku lemah kes CM
Luka sudah mulai mengering, terdapat bula
TD: 110/70mmHg N : 80x/menit S: 37,2 ºC
Tx. RL 16 tpm
Cefo 3x1
Prednison 3x4
Rawat luka +
Aspirasi bula +

1. 07-05-13 S : pasien mengatakan badan masih gatal-gatal

07.45 WIB O : ku lemah kes CM
Luka sudah mulai mengering, terdapat bula
TD: 120/60mmHg N : 84x/menit S: 36,8ºC
Tx. RL 16 tpm
Cefo 3x1
Prednison 3x4
Rawat luka +
Aspirasi bula +

2. 08-05-13 S : pasien mengatakan badan masih gatal-gatal

07.40 WIB O : ku lemah kes CM
Luka sudah mulai mengering, terdapat bula,
terdapat bintik-bintik kemerahan di bagian
perut, dada, dan punggung.
TD: 120/60mmHg N : 84x/menit S: 36,8ºC
Tx. RL 16 tpm
Cefo 3x1
Prednison 3x4
 107

Rawat luka +
Aspirasi bula +
 108
102

H. Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Pelaksanan
Pengkajian tentang dokumentasi keperawatan dan pendokumentasian asuhan
keperawatan dilakukan pada tanggal 10 Juni – 5 Juli 2013 dengan mempersiapkan
kelengkapan format askep antara lain lembar penerimaan pasien baru, surat persetujuan/
penolakan untuk dirawat, surat persetujuan/penolakan tindakan medis, lembar instruksi
dokter dan perawat, lembar pemberian obat, lembar TTV, lembar observasi TTV,
lembar cairan dan transfusi, lembar discharge planning, lembar persetujuan sentralisasi
obat, lembar asuhan keperawatan tindakan keperawatan. Pembagian penanggung jawab
tiap Role Play juga dilakukan pada minggu pertama semua mahasiswa praktik
manajemen mendapat bagian untuk semua Role Play yang dilaksanakan.
2. Pelaksanaan
Dokumentasi keperawatan berlangsung pada minggu ke II sampai minggu ke V
masa pelaksanaan MAKP yaitu mulai tanggal 10 Juni 2013 sampai dengan 6 Juli 2013.
Sistem pendokumentasian yang telah dimodifikasi didapatkan beberapa
keuntunganseperti :
a. Dengan adanya penambahan pengkajian lanjutan berbentuk check list dapat
melengkapi data yang kurang.
b. Penggabungan format rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi
meningkatkan efisiensi penggunaan format.
3. Kendala
Pada penerapan sistem pendokumentasian MAKP yang sedang dilaksanakan, tidak
ada kesinambungan pendokumentasian karena satu PA tidak bertanggung jawab
penuh terhadap perawatan klien mulai masuk sampai keluar. Hal ini disebabkan
karena adanya perubahan peran dari masing-masing personil sebagai proses
pembelajaran Manajemen Keperawatan.
4. Dukungan
Ruangan memberikan kebebasan kepada kelompok untuk membuat format status
pasien yang akan digunakan.
 103
109

I. Penilaian kinerja perawat

Dalam pelaksanaan Model Asuhan Keperawatan Profesional kinerja perawat dinilai
dengan menyebarkan angket kepuasan pasien atas kinerja perawat. Penyebaran angket
dilakukan terhadap pasien masuk dan pasien keluar. Kemudian hasil angket dianalisa secara
keseluruhan untuk mengetahui kepusan pasien atas kinerja perawat.