SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenarnya:

Nama : .................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Nim : .................................................................................................

Adalah data yang benar untuk digunakan dalam percetakan Ijazah dan Transkrip, apabila
di kemudian hari data tersebut masih berbeda dengan data pribadi saya yang lain, maka
saya tidak akan menuntut penggantian Ijazah/Transkrip, pihak kampus hanya akan
menerbitkan surat keterangan saja.

Banjarmasin, ........ Januari 2017

Yang Membuat penyataan

Materai
6000

(....................................................)