Ruangan :

No register :
Tgl pengkajian :
Tanggal MRS :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Informan :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya Tidak

Page 1
Dewi Ulandari, S.Kep
 2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang Berhasil
Tidak Berhasil

3. Pengalaman Pelaku/usi korban/usia saksi/usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
KDRT
Tindakan krimilan

Jelaskan No. 1,2,3

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami ganggua jiwa?

Ya Tidak
Hubungan Keluarga : -
Gejala : -
Riwayata pengobatan :

Masalah Keperawatan :

Page 2
Dewi Ulandari, S.Kep
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital
TD :
N :
S :
P :
2. Ukur
TB :
BB :
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Page 3
Dewi Ulandari, S.Kep
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Page 4
Dewi Ulandari, S.Kep
 2. Konsep diri
a. Citra Tubuh :

b.Identitas :

c. Peran :

d. Ideal Diri :

e. Harga Diri :

Masalah Keperawatan :

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah Keperawatan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :

Page 5
Dewi Ulandari, S.Kep
 Masalah Keperawatan :

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi
penggunaan pakaian tidak sesuai
cara berpakaian seperti biasanya
Jelaskan :

Masalah Keperawatan:

2. Pembicaraan
Cepat keras gagap inkoheran
Apatis lambat membisu t
Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan

Masalah Keperawatan:

Page 6
Dewi Ulandari, S.Kep
 3. Aktivitas motoric
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

4. Alam perasaan
sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan

Masalah Keperawatan :

5. Afek
datar Tumpul
Tidak sesuai Labil
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

a. Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah Tersinggung

Page 7
Dewi Ulandari, S.Kep
 Kontak Mata Kurang
Defensive
curiga
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan

Masalah Keperawatan :

8. Proses berpikir
Sirkumstansial Tangensial
Kehilangan Asosiasi Blocking
Flight of ideals Pengulangann
Jelaskan

Masalah Keperawatan :

9. Isi pikir
Obsesi Fobia
Depersonalisasi Ide yang terkait
Hipokondri Pikiran Pagis
Waham

Page 8
Dewi Ulandari, S.Kep
 Agama somatik siar pikir
Kebebasan Curiga kontrol pikir
Nihilistik sisip pikir
Jelaskan

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi Waktu
Waktu Orang Tempat
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

11. Memori
Gangguan daya ingat Jangka Panjang
Gangguan daya ingat saat ini
Gangguan daya jangka pendek
Konfabulasi
Jelaskan

Masalah Keperawatan :

Page 9
Dewi Ulandari, S.Kep
 12. Tingkat konsentrsi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu Berkontrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan

Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang di derita
Menyalahkan hal-hal Di luar dirinya
Jelaskan

Masalah Keperawatan : -

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Page 10
Dewi Ulandari, S.Kep
 3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
tidur siang lama : s/d
Tidur malam lama : s/d
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : s/d
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Ya tidak
Belanja
Tranportasi
Lain-lain
Jelaskan

Masalah Keperawatan : -

Page 11
Dewi Ulandari, S.Kep
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas Konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan:

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Masalah dengan perumahan, uraikan
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Masalah lainnya, uraikan

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor predisposisi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya :
Masalah keperawatan :

Page 12
Dewi Ulandari, S.Kep
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :
Terapi medik :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIII. POHON MASALAH

Page 13
Dewi Ulandari, S.Kep
XIV. ANALISA DATA

Page 14
Dewi Ulandari, S.Kep
XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

XVI. Intervensi Keperawatan

Page 15
Dewi Ulandari, S.Kep