LEMBAR KUISIONER MENJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
DI RUANG BANGSAL ANAK RSUD dr. RASIDIN PADANG

DATA UMUM
1. No. Responden :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan Terakhir :

LEMBAR KUISIONER PENGETAHUAN CARA CUCI TANGAN

PADA KELUARGA PASIEN

No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah Bapak / Ibu mengetahui cara cuci tangan 6 langkah ?
2. Apakah Bapak / Ibu mengetahui tujuan cuci tangan ?
3. Apakah Bapak / Ibu mengetahui kapan saja kita melakukan
cuci tangan di rumah sakit ?
4 Apakah Bapak/Ibu diberitahu oleh petugas cara cuci tangan 6
langkah oleh petugas ketika baru masuk ?

LEMBAR OBSERVASI CARA CUCI TANGAN

PADA KELUARGA PASIEN

1
Nomor kuesioner:

Beri tanda cheklist (√) pada “Ya” atau “Tidak” sesuai pernyataan yang ada
dibawah ini.

No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah keluarga melakukan cara cuci tangan yang benar (6
langkah)
2. Apakah keluarga ada melakukan cuci tangan 6 langkah
sebelum menyentuh pasien
3. Apakah keluarga ada melakukan cuci tangan 6 langkah
sesudah menyentuh pasien
4. Apakah keluarga ada melakukan cuci tangan 6 langkah
setelah tangan terkena cairan tubuh pasien
5. Apakah keluarga ada melakukan cuci tangan 6 langkah
setelah menyentuh segala sesuatu didalam ruangan pasien

LEMBAR KUESIONER EFEK HOSPITALISASI PADA KELUARGA

PASIEN

2
Petunjuk : Berilah tanda cek ( √ ) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di
bawah ini dengan kondisi dan situasi yang anda alami berhubungan selama
anda berada di rumah sakit.

No Pernyataan Ya Tidak

1 Saya melihat anak saya ketakutan ketika dia

berada di ruangan ini

2 Anak saya sering menangis dan berteriak saat

perawat mendekatinya
3 Saya melihat anak saya gemetar dan gelisah
menghadapi perawat di ruangan ini

4 Saya melihat anak saya merasa tidak nyaman

karena harus menginap dan berada di ruangan ini
5 Anak saya tidak selera makan ketika berada di
ruangan ini

3
 LEMBAR KUESIONER FASILITAS KETERSEDIAAN
FASILITAS TAK

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah ruangan rawat inap anak bernuansa anak-
anak?
3. Apakah di ruangan anak tersedia ruangan terapi
aktivitas kelompok?
4. Apakah ruangan terapi aktivitas kelompok
bernuansa anak-anak?

LEMBAR WAWANCARA KETERSEDIAAN

FASILITAS TAK

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah ruangan anak ada mengadakan terapi
aktviitas kelompok?
2 Apakah ruangan anak mempunyai program terapi
aktivitas kelompok?