9. Rekaman Historis
Perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
diberlakukan
INFLUENZA
No.Dokumen : DT/LKBP/01
No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : 20 Agustus 2015
Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah
1 perawat melakukan persiapan alat
2. Apakah perawat melakukan anamnesa keluhan
3. Apakah
2 perawat memberikan penjelasan pada pasien dan
keluarga / pasien menandatangani Informed consent
4. Apakah
2 perawat mendekatkan alat pada pasien
5. Apakah
3 perawat memberikan penatalaksanaan terapi
suportif pada pasien
6. Apakah
4 perawat memberikan penatalaksanaan terapi
simptomatik pada pasien
Jumlah
…………………………….............
NIP: ………………....................