RUMAH SAKIT BINA KASIH

(J
^ Telah Terakreditasi Tingkat Perdana
Jl. Samanhudi No. 3-5 Telp. 21718,32195 - Certification by KARS.
Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru
IviiMU; 17.00.(6.71.03
Mama Lengkap
PELAKSANAAN TINDAKAN Tanggal Lahlr N
KEPERAWATAN No. Rekam Medis
(Mohon dlisi atau tempelkan stikerpasien).

IVFD f?L -p orni^i t AMI• Diagnosa

Dlit MlIIIIIIIII.
MobllisasI DPJP Utama
PcNl^ kvi'. ;
02 Ipm, binasal/masker/NRM

Tanggal Veil's • Haii Rawat .1..:..

• Merawat Luka
Penampilan, derajat, luas, cairan, bau dan la nnya dan perawatan yang dlberikan
Jam: Jam:

Nama & Paraf Nama & Paraf

=1
Nama
Jam Evaluasi dan Catatan Keperawatan Rencana Tindakan Khusus
& Paraf

>-1CW6MA , f^lU <i\k\^L. A<tv-UiowA U-tV

Vov-Ttp \uvu7V . TeXoX ^ (^ Vty.: , ^ife^ViMP , ICfufecM^

,C(u,

TTv/
t7

9 JOT T<.v UA^

!ilt«vtiu(teuai\ kmtaugqn •

1/2 RM. H E / R e v . 02
 RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana
r' Jl. Samanhudi No. 3-5 Telp. 21718,32195 L « ^ Certification by KARS.
Pekanbaru
'"•i^S Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

r\egiaian nn nn
uu.uu no nn OA nn nfi nn nn nn •in nn 19 nn 14 nn iR nn 1ft nn 9n nn 99 nn

Z
IU
. U If'.UU
lU.UU
• Memandikan 10.uu
• Merawat kebersihan mulut
Heimi
• Mengobservasi tanda vital
• Suction
• Memasang kateter urine
• Memasang NGT
• Merubah posisi
• Lainnya:
Skala Braden <1I Terjadi
Area dan derajat terjadinya Decubitus
• Ya • Tida e Decubitus
Jam Nama Tidak Ya Scapula Lutut Mata Kaki Tumit Siku Kepala Sacrum Lain-lain

Karakteristik Intake Karakteristik Output

Nama,
lam IVFD Jam
Oral/ Masuk Paraf Cairan Drain/ Keluar Nama,
Obat BAB BAK Muntah Prdrhn
Cc Jenis NGT (Cc) NGT Pungsi (Cc) Paraf

61-1,6 RU- Rtrt) (? f VTt/o- kV &

^i*^-WttV- {

1 r -

til'bo ttto tm {CM

1 «t tf
AA
Wo, t
W-ffl n(_iO -®— &

TOTAL INTAKE/24 JAM TOTAL OUTPUT/24 JAM

Infus lancar, Keluhan nyeri,
Bengkak
Pengontrolan tidak ada atau anak Cairan infus infus tidak
karena Phlebitis Ganti infus
Kondisi Infus keluhan, dan sering rewei merembes iancar Keterangan
Ekstravasasi
terfiksasi balk terkait infus
Jam Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Jam Nama
m-Jro •»o- \^
A
_y
oT'flo - ,y

lO-OO y •J J
\y J J V J
n.>c V
ftf-to •J .-/

2/2 RM. H E / Rev. 02