PANITIA PELAKSANA KEMAH REGIONAL 3

PRAMUKA SEKOLAH ISLAM TERPADU INDONESIA

SUMBAGUT
MOTTO : SPIRITUAL, AKTIF, KREATIF, TERAMPIL, INTELEKTUAL

FORMULIR PENDAFTARAN
KEMAH UKHUWAH REGIONAL KE-3 PRAMUKA SIT SUMBAGUT

Nama Sekolah : SDIT AZKIYA BIREUEN

Nomor Gudep : 01.12.01.0355 - 01.12.01.0356

Alamat Sekolah : BTN Kupula Indah Geulanggang Gampong

Kota/Kab. : Kab. Bireuen

Provinsi : Aceh

No. Registrasi JSIT : SDIT Azkiya 1.11.10.02.001

No. Telp/ Fax : 0852- 3921-1314

Email : smpitazkiyabireuen@gmail.com

Jumlah Regu/ Sangga : Penggalang SD : 1 Regu Putri

Nama Official :

No. HP Official :

Ukuran Baju Official :

Bireuen, 17 Agustus 2019

Pendaftar

Meutia, S. Pd.
Kepala SDIT Azkiya
 PANITIA PELAKSANA KEMAH REGIONAL 3
PRAMUKA SEKOLAH ISLAM TERPADU INDONESIA
SUMBAGUT
MOTTO : SPIRITUAL, AKTIF, KREATIF, TERAMPIL, INTELEKTUAL

Golongan : Penggalang SD
Satuan : Putri
Nama Regu Lavender - ( Putri )
Voucher
Nama Bindamping
Nama Pembantu Bindamping
Peserta

No. Nama Tempat, Tanggal Lahir Jabatan

1 VATIA RAQI Banda Aceh, 17/11/2004 PINRU
2 RAIHANUL PUTRI Bireuen, 13/07/2005 WAPINRU
3 NASYWA BALQIS Lhokseumawe, 31/03/2006 ANGGOTA
4 CHAIRUL AMNA Lhokseumawe, 24/06/2006 ANGGOTA
5 AMARA FADHILA Bireuen, 10/10/2005 ANGGOTA
6 RUMAISHA SYAKIRA ANGGOTA
7 INTAN ANGGOTA
8 SAUSAN ALYA BATTIFA ANGGOTA
9 ANGGOTA
10 ANGGOTA