Kepada Yth,

Kepala Unit Pelaksana PTSP

Kelurahan BALI MESTER
Di
Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor Registrasi : T63DDS
I. IDENTITAS PEMOHON
NIK : 1871094607900001
Nama Lengkap : AMILIA MAYANG SEGARA Amd. Kep
Alamat : KEL.TENGAH RT/RW:7/10 KEL. TENGAH KEC. KRAMAT JATI, KOTA
ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA 13540
Tempat / Tanggal Lahir : BANDAR LAMPUNG / 06 Juli 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : ISLAM
Telepon : 082307448222
Email : amelsegara@gmail.com
Kewarganegaraan : INDONESIA
II. IDENTITAS TEMPAT PRAKTIK
Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) : 120152217-1413545
Masa Berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) : 06 Juli 2022
Perguruan Tinggi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN TANJUNG
KARANG
Tanggal Lulus : 24 Agustus 2011
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 1047/DPD.PPNI/R-SIPP/K/V/2019
Status Kepegawaian : PTT
Surat Keterangan dari Pimpinan : Nomor :
(diisi jika PNS atau TNI-Polri)
Tanggal Surat : (belum diset)
NPWP Tempat Praktik :
Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA
Alamat Tempat Praktik : PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA JL. MATRAMAN RAYA No.
220 RT/RW:3/6 KEL. BALI MESTER KEC. JATINEGARA, KOTA
ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR , DKI Jakarta 13410
Latitude Longitude : 6° 12.836 S 106° 51.744 E
Telepon : 021-8195146
Fax : 021-8195146
Email : pkmjtg@yahoo.co.id
Jadwal Praktik :

1. Hari Praktik : SENIN-KAMIS Jam Praktik : 07.30-16.00

2. Hari Praktik : JUMAT Jam Praktik : 07.30-16.30
III. DATA TEMPAT PRAKTIK LAINNYA
Tempat Praktik Pertama
Jenis Praktik :
Nama Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan :
Nomor SIP :
Masa Berlaku SIP :
Alamat Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan : RT/RW:/ KEL. KEC. , ,
Jadwal Praktik :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Perawat (di Fasilitas Kesehatan).
Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 31 Juli 2019

Pemohon,

(AMILIA MAYANG SEGARA)