LAPORAN RESUME KEPERAWATAN ANAK

BAYI Ny. CV DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH

DI RUANG PERINA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO

1. Identitas Klien
Nama : Bayi Ny. CV
Tanggal lahir/umur : 25 September 2019/2 hari
No. Rekam medis : 2019-8494664
Agama : Islam
Alamat : Jl. KP Munjul RT 005 RW 008 Kelurahan Munjul
Kecamatan Cipayung, Jakarta Timur
Diagnosa : Neonatus preterm, BBLR
Tanggal pengkajian : 27 September 2019

2. Keluhan utama
Berat bayi lahir rendah 1.900 gram

3. Riwayat penyakit sekarang

Bayi lahir secara spontan pada tanggal 25 September 2019 jam 22.21 di RSUD PAsar
Rebo di usia kehamilan 35 minggu dengan berat bayi lahir yaitu 1.900 gram dan panjang
39 cm. Saat lahir bayi langsung menangis, usaha napas spontan. Apgar skor menit ke 1
adalah 6 dan menit ke 5 adalah 8. Segera setalah lahir, bayi mendapat injeksi vitamin K
dan salp mata. Pada saat dilakukan pengkajian, bayi dirawat di inkubator dengan suhu
34oC, gerakan bayi tampak lemah, tangisan bayi lemah, bayi tampak banyak tertidur,
lemak subkutan tampak tipis, warna kulit merah muda. Reflek hisap bayi tampak lemah,
bayi terpasang OGT, tampak residu ASI pada OGT + 0,5 cc, bising usus 12 kali/menit.
Keadaan umum bayi baik, kesadaran baik, suhu 36,4oC, nadi 122 kali/menit, RR 44
kali/menit, berat badan 1.830 gram, panjang badan 39 cm, lingkar kepala 39 cm dan
lingkar dada 35 cm. Akral teraba dingin, tidak tampak sianosis pada kuku dan bibir.
4. Riwayat penyakit dahulu
Ibu mengatakan bayinya tidak memiliki kelainan saat lahir. Ibu juga mengatakan tidak
ada kelainan dan penyakit saat masa kehamilan dan tidak ada riwayat melahirkan bayi
dengan berat lahir rendah.

5. Indetifikasi masalah
No. Data Masalah
1. DS: Risiko hipotermi
DO:
- Bayi lahir prematur pada usia kehamilan 35
minggu
- Bayi tampak dirawat di inkubator dengan suhu
34oC
- Suhu bayi 36,4oC
- Lemak subkutan tampak tipis
- Bayi tampak lemah
- Akral teraba dingin
- Berat badan 1.830 gram
6. Implementasi dan Evaluasi
No Jam Implementasi Evaluasi
1. 15.00 1. Mengukur TTV DS: -
R/
Suhu 36,4oC, nadi 122 kali/menit, RR 44 kali/menit DO:
2. Mengkaji warna kulit - Suhu 36,5oC
R/
15.10 Warna kulit bayi merah muda - Nadi 130 kali/menit
3. Memonitor tanda-tanda hipotermi - RR 44 kali/menit
R/
15.20 Akral teraba dingin - Akral teraba dingin
4. Mengkaji dan mempertahankan suhu inkubator - Warna kulit merah muda
R/
15.30 Suhu inkubator 34oC - Tidak tampak sianosis pada akral
5. Mengganti pampers bayi dan bibir
R/
16.00 Bayi BAK + 20 cc - Bayi tampak didalam inkubator
6. Memberikan ASI 15 cc melalui OGT dengan suhu 34oC
R/
17.00 ASI masuk melalui OGT sebanyak 15 cc O:
7. Mengukur TTV Risiko hipotermi
R/ o
17.03 Suhu 36,2 C, nadi 128 kali/ menit, RR 42 kali/menit P:
8. Mengobservasi tanda-tanda hipotermi Pertahankan intervensi
R/
Akral teraba dingin, warna kulit merah muda, tidak
18.00 tampak sianosis pada akral dan biibir
9. Memberikan ASI 15 cc melalui OGT
R/
ASI masuk melalui OGT sebanyak 15 cc
19.00 10. Mengukur TTV
R/
Suhu 36,5 oC, nadi 130 kali/ menit, RR 44 kali/menit
19.05 11. Mengobservasi tanda-tanda hipotermi
R/
Akral teraba dingin, warna kulit merah muda, tidak
tampak sianosis pada akral dan bibir
19.08 12. Mempertahankan suhu incubator
R/
Suhu inkubator 34oC