Rm. 08 A. Asesmen Igd
Rm. 08 A. Asesmen Igd
0 2 4 6 8 10
Tidak Sakit Sedikit Sakit Agak Mengganggu Sangat Tidak
Mengganggu Aktifitas Mengganggu Tertahankan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
________________________
Nama / Tanda Tangan Dokter
RM. 08 A / Rev. 01
RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana
Jl. Samanhudi No. 3-5 Telp. 21718, 32195 Certification by KARS.
Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru
II. PENGKAJIAN MEDIS
Pemeriksaan Dokter, Pukul :
Subjektive :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Pemeriksaan Penunjang :
EKG : _________________________________________________________________________________________
Radiologi : __________________________________________________________________________________________
Laboratorium :
Assessment :
Diagnosa Kerja : _______________________________________________________________________________________
Diagnosa Banding : _______________________________________________________________________________________
________________________
Nama / Tanda Tangan Dokter
RM. 08 A / Rev. 01