RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana

Jl. Samanhudi No. 3-5 Telp. 21718, 32195 Certification by KARS.

Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Nama :

No. RM :
Tgl. Lahir :
(Wajib diisi, atau tempelkan stiker bila ada)
DPJP : .................................................................
PENGKAJIAN
Beri tanda checklist () pada kotak yang sesuai
Pendidikan Pasien :  SD  SLTP  SLTA  S1  Lainnya
Agama :  Islam  Kristen  Khatolik  Hindu  Budha
Nilai-nilai Kepercayaan :  ................
Budaya :  ................
Bahasa yang digunakan :  Indonesia  Daerah: ..........................  Asing: ...........................
Kemampuan Berbahasa :  Baik  Cukup  Kurang
Kemampuan Membaca :  Baik  Cukup  Kurang
Hambatan :  Tidak ada  Takut  Tidak tertarik  Nyeri/Tidak Nyaman
 Penglihatan Terganggu  Gangguang Bicara  Emosional
 Budaya/Agama/Spiritual/Bahasa  Kognitif Kurang  Fisik Lemah
Kesediaan/Kesiapan Menerima Edukasi :  Ya  Tidak

Hasil Asesmen/Pengkajian Pasien (Berdasarkan data di form Asesmen Pasien)

Diagnosa Penyakit : ..............................................................................................................................................................................................................................................
Alergi Obat : ..............................................................................................................................................................................................................................................
Hasil TTV Kritis (Di bawah normal) : ..............................................................................................................................................................................................................................................
Hasil Laboratorium Kritis (Di bawah normal) : ..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Skala Nyeri (0 - 10) : ..............................................................................................................................................................................................................................................
Skor Gizi : ..............................................................................................................................................................................................................................................

1/4 RM. 03 / Rev. 02

 RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana
Jl. Samanhudi No. 3-5 Telp. 21718, 32195 Certification by KARS.
Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru
EDUKASI
Metode
Tingkat Paraf &
(V=Verbal, Paraf &
Pemahaman Evaluasi Pasien/ Penerima Hari/ Nama
Unit Topik Pendidikan / Informasi 1) L=Leaflet, Nama
(Verifikasi Keluarga 3) Edukasi 3) Tanggal (Pasien/
B=Benner (Edukator)
Pemahaman) 3) Keluarga)
D=Demonstrasi) 2)
1. Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga V/L/B
2. General Consent dan Identifilasi Pasien V
3. Pemeriksaan TTV di Poliklinik V
4. Nomor Antrian di Poliklinik V  Mengerti  Tanya Ulang  Pasien
Admision 5. Jadwal Dokter/Perubahan Jadwal V  Belum  Edukasi Ulang  Keluarga
6. Tarif/Fasilitas/Penunjang Medis V  mengerti
7. Kartu Asuransi V
8. Kartu Pasien Baru V
9. Penjelasan Biaya, Kelengkapan Asuransi,Tata Tertib V
1. Identifikasi Pasien V
2. Pemeriksaan TTV di Poliklinik V
3. Informasi Nomor Urut dan Jadwal Dokter V  Mengerti  Tanya Ulang  Pasien
Rawat Jalan
4. Informasi Alat CTG V/L  Belum  Edukasi Ulang  Keluarga
5. Informasi Cara Pembayaran V  mengerti
6. Informasi Cara Pengambilan Obat V
1. Identifikasi Pasien V  Mengerti  Tanya Ulang  Pasien
2. Informasi tentang kondisi pasien V  Belum  Edukasi Ulang  Keluarga
IGD
3. Informasi Persetujuan Rawat Inap V  mengerti
4. Informasi DPJP V
1. Identifikasi Pasien V
Dokter
2. Vaksin V
Penanggung
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis V  Mengerti  Tanya Ulang  Pasien
Jawab
Pelayanan 4. Penjelasan Kondisi Pasien oleh DPJP (Diagnosis, Pronogsis, Resiko Tindakan,  Belum  Edukasi Ulang  Keluarga
V
(DPJP) Resiko bila tidak dilakukan Tindakan, Resiko Penyakit)  mengerti
5. Informasi Tindakan Kedokteran, Informed Consent V

2/4 RM. 03 / Rev. 02

 RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana
Jl. Samanhudi No. 3-5 Telp. 21718, 32195 Certification by KARS.
Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru

Metode
Tingkat Paraf &
(V=Verbal, Paraf &
Pemahaman Evaluasi Pasien/ Penerima Hari/ Nama
Unit Topik Pendidikan / Informasi 1) L=Leaflet, Nama
(Verifikasi Keluarga 3) Edukasi 3) Tanggal (Pasien/
B=Benner 3 (Edukator)
Pemahaman) ) Keluarga)
D=Demonstrasi) 2)
1. Identifikasi Pasien, Informasi Tindakan Anestesi, Informed Consent V
2. Manajemen Nyeri: V  Mengerti  Tanya Ulang  Pasien
Dokter
 ILA V  Belum  Edukasi Ulang  Keluarga
Anestesi
 ELA V  mengerti
 PCA V
1. Identifikasi pasien dan penjelasan manfaat gelang. V
2. Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga. V/L
3. Orientasi Kamar Pasien. V
4. Mendorong keterliabatan Pasien dan Keluarga dalam Proses Pelayanan
(DPJP, Rencana Pengobatan dan Tindakan, Second Opinion dan Kejadian V
Tidak Diharapkan).  Mengerti  Tanya Ulang  Pasien
5. Identifikasi Pasien Alergi V  Belum  Edukasi Ulang  Keluarga
6. Penjelasan Mengenai Peralatan Medis V  mengerti
a. .......................................................................................................................
Rawat Inap
b. .......................................................................................................................
c. .......................................................................................................................
d. .......................................................................................................................
e. .......................................................................................................................
Edukasi Bayi Baru Lahir di Ruang Bayi
1. Cara Menyusui V/L/D  Mengerti  Tanya Ulang  Pasien
2. Cara Memandikan Bayi V/D  Belum  Edukasi Ulang  Keluarga
3. Perawatan Tali Pusat V/D  mengerti
4. Pijat Bayi V/D
Edukasi PPI 1. Cara Cuci Tangan V/L  Mengerti  Tanya Ulang  Pasien
(Pencegahan & 2. Etika Batuk V/L  Belum  Edukasi Ulang  Keluarga
Pengendalian 3. Perawatan Luka Operasi / Perinium V  mengerti
Infeksi) 4. Pembuangan Limbah/Sampah V

3/4 RM. 03 / Rev. 02

 RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana
Jl. Samanhudi No. 3-5 Telp. 21718, 32195 Certification by KARS.
Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru

Metode
Tingkat Paraf &
(V=Verbal, Paraf &
Pemahaman Evaluasi Pasien/ Penerima Hari/ Nama
Unit Topik Pendidikan / Informasi 1) L=Leaflet, Nama
(Verifikasi Keluarga 3) Edukasi 3) Tanggal (Pasien/
B=Benner 3 (Edukator)
Pemahaman) ) Keluarga)
D=Demonstrasi) 2)
1. Identifikasi Pasien V  Mengerti  Tanya Ulang  Pasien
2. Penjelasan mengenai obat : Aturan Pakai, Dosis, Efek Samping, dll V/L  Belum  Edukasi Ulang  Keluarga
Farmasi
3. Penjelasan Pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC  mengerti
V
dan/atau dengan makanan
1. Identifikasi Pasien V  Mengerti  Tanya Ulang  Pasien
Laboratorium
2. Informasi tujuan pemeriksaan. V  Blm mngrti  Edukasi Ulang  Keluarga
1. Identifikasi Pasien V  Mengerti  Tanya Ulang  Pasien
Gizi
2. Penjelasan Diit dan Nutrisi V  Blm mngrti  Edukasi Ulang  Keluarga
Rehabilitasi/ 1. Identifikasi Pasien V  Mengerti  Tanya Ulang  Pasien
Fisioterapi 2. Fisioterapi, Inhalasi V  Blm mngrti  Edukasi Ulang  Keluarga
1. Identifikasi Pasien V
2. Penjelasan Biaya V  Mengerti  Tanya Ulang  Pasien
Kasir 3. Konfirmasi Jaminan Asuransi V  Belum  Edukasi Ulang  Keluarga
4. Tata Cara (Pasien pulang diperbolehkan pulang/Pulang Atas Permintaan  mengerti
V
Sendiri/Rujuk)
 Mengerti
1. Penjelasan penanganan nyeri: ILA, PCA, ELA, Hypnotherapy (Mau/Tidak  Tanya Ulang  Pasien
V  Belum
Mau).  Edukasi Ulang  Keluarga
 mengerti
 Mengerti
 Tanya Ulang
2. Rencana Pasien Pulang (Discharge Planning) V  Belum
 Edukasi Ulang
 mengerti
Lain-lain  Mengerti
 Tanya Ulang  Pasien
3. Penggunaan Alat Penghalang (Restraint)  Belum
 Edukasi Ulang  Keluarga
 mengerti
4. .......................................................................................................................
5. .......................................................................................................................  Mengerti  Tanya Ulang  Pasien
6. .......................................................................................................................  Belum  Edukasi Ulang  Keluarga
7. .......................................................................................................................  mengerti
1 2 3
Keterangan: ) Coret yang tidak perlu ) Lingkari untuk yang digunakan ) Berilah checklis pada yang dipilih
4/4 RM. 03 / Rev. 02