RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana

Certification by KARS.
Jl. Samanhudi No. 3-5 Telp. 21718, 32195 Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru
PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal : __________________________ Nama Lengkap : ___________________________

Waktu : __________________________ Tanggal Lahir : ______________________ L / P
Nama Unit : __________________________
No. Rekam Medis : ___________________________
*(Mohon diisi atau tempelkan stiker pasien).
I. Pengkajian Keperawatan
Nama & Tanda Tangan
Tanda Vital Antropometri Fungsional
Perawat/Terapis

1.Tekanan Darah : ______ mmHg 1. Berat Badan : ______Kg 1.Alat Bantu

2.Frekuensi Nadi : ______x/menit 2. Tinggi Badan : ______ Cm 2.Prothesa
3.Suhu : ______ oC 3. Lingkar Kepala* : ______ Cm 3.Cacat Tubuh
4.Frekuensi Nafas : ______ x/menit 4. IMT : ______ 4.ADL : Mandiri Dibantu
5.Skor Nyeri : ______ *Khusus Pediatri 5.Riwayat Jatuh : +/-
6.Skor Jatuh : ______

Status Psikologi : Depresi Takut Agresif Melukai diri sendiri/orang lain

Hambatan Edukasi : Bahasa : _____________________ Cacat/Fisik/Kognitif (Gangguan Penglihatan/Pendengaran Lain ___________**)
Alergi : _______________________________
Beri tanda () pada kolom sesuai, **) coret yang tidak perlu.
II. Pengkajian Medis
Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisik (O) Rencana dan Terapi (P)

Diagnosis (A) Code ICD Rujuk/Konsul ke :

Primer

Sekunder Nama dan Tanda Tangan Dokter