RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana

JL. Samanhudi No. 3-5 Pekanbaru Certification by KARS.

Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Telp. 0761 - 21718, 32195 Fax. 0761 - 28803

IDENTIFIKASI BAYI
NAMA LENGKAP NAMA AYAH RUANG RAWAT
By. Ny.
NO. REKAM MEDIS BAYI
DOKTER PENANGGUNG JAWAB DOKTER PENOLONG

NO. REKAM MEDIS IBU

TGL. BAYI LAHIR JAM LAHIR JENIS KELAMIN
BB : gr LK : Cm

PJ : Cm LD : Cm
CAP IBU JARI CAP KAKI KIRI BAYI CAP KAKI KANAN BAYI
TANGAN KANAN IBU

Nama dan Tanda Tangan Orang Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Perawat Kamar Bayi
Yang menentukan jenis kelamin bayi

( ) ( ) ( )
Catatan Waktu Pulang :
Dengan ini saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang, telah menerima bayi saya, memeriksanya dan
meyakinkannya bahwa bayi tersebut adalah betul-betul anak saya.

Pekanbaru, ...........................................

_______________________________
Nama & Tanda Tangan Orang Tua Bayi

RM. 25 / Rev. 00