2.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
GUBERNUR
SUMATERA BARAT
No. Urut: 67, 2012
PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR 67 TAHUN 2012
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR SUMATERA BARAT,
Menimbang: a. Bahwa dengan adanya penambahan fasilitas pelayanan
dan fasilitas penunjang pelayanan pada Rumah Sakit
Umum Daerah Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi, maka
untuk kelancaran operasional kegiatan Dan pemungutan
retribusi pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum
Daerah Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi yang telah
ditetapkan berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 21
Tahun 2011 perlu ditinjau kembali;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Gubernur
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang
Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun
1957 tentang Pembentukan Daerah-daerah Swatantra
Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 1646);
1745
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana
telah diubah beberapakali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesias Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063) ;
6. Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072) ;
7. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaga
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005
tentang Pedoman 1746
Pembinaan dan Pengawasan
 Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4593);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007
tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerja Sama Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun
2009 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Kerja Sama
Daerah;
15. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor 4
Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Daerah Provinsi Sumatera Barat sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun
2011;
16. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor
10 Tahun 2008 tentang Pokok-pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah;
17. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor 4
Tahun 2010 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata
Kerja Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Achmad
Mochtar Bukittinggi;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG RETRIBUSI
PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Provinsi Sumatera Barat.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Provinsi Sumatera Barat.
3. Gubernur adalah Gubernur Sumatera Barat .
4. Dinas Pengelolaan Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat DPKD
adalah Dinas Pengelolaan Keuangan Daerah Provinsi Sumatera Barat;
5. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Kerja
Perangkat Daerah dilingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk
untuk memberikan layanan kepada masyarakat berupa penyediaan
barang dan atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari
keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan kepada
prinsip efisien dan produktivitas.
6. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah yang
selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah Pola pengelolaan keuangan
yang diberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan
praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan
kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum
dan mencerdaskan kehidupan Bangsa, sebagai pengecualiaan dari
ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.
7. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan
data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang
terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada wajib retribusi
serta pengawasan penyetorannya.
8. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut dengan
retribusi adalah pembayaran atas penyediaan pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh Pemerintah Daerah.
9. Rumah Sakit Umum Daerah selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi milik Pemerintah
 Provinsi Sumatera Barat, yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah.
10. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Achmad
Mochtar Bukittinggi.
11. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan medis, keperawatan, penunjang
medis, pelayanan umum dan administrasi dengan mempergunakan
bahan atau alat yang diberikan oleh RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi.
12. Pelayanan Medis adalah upaya kesehatan perorangan meliputi
pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang diberikan
kepada pasien sesuai dengan standar medis oleh tenaga medis.
13. Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga
keperawatan kepada pasien berupa asuhan keperawatan yang
berdasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan yang mencakup
biopsikososiospritual dengan menggunakan proses keperawatan.
14. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan yang diberikan kepada
pasien dalam rangka penunjang pelayanan medis.
15. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan atau kegiatan fungsional yang
dilakukan oleh petugas medis, perawat, non keperawatan untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan
kesehatan lainnya tanpa menempati tempat tidur.
16. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan atau kegiatan fungsional yang
dilakukan oleh petugas medis, perawat, non keperawatan untuk
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
17. Pelayanan Rawat Sehari (one day care) adalah pelayanan kepada pasien
untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis
dan atau pelayanan kesehatan lainnya dan menempati tempat tidur
lebih dari 6 jam tapi kurang dari 1 (satu) hari.
18. Pelayanan Gawat Darurat adalah kegiatan fungsional yang dilakukan
oleh petugas medis, perawat, non keperawatan yang menangani kasus-
kasus kedaruratan dan kegawatan medis yang dilaksanakan di instalasi
Gawat Darurat dalam rangka mencegah/menanggulangi resiko kematian
atau kecacatan.
19. Pelayanan Poliklinik Khusus adalah pelayanan yang diberikan kepada
pasien di poliklinik khusus atas permintaan pasien dengan Dr.Spesialis
yang diinginkan Pasien tersebut.
20. Pelayanan Poliklinik WNA ( Warga Negara Asing ) adalah pelayanan
yang diberikan kepada warga negara asing yang berobat pada RSUD Dr
Achmad Mochtar Bukittinggi.
21. Tindakan medis Operasi adalah tindakan pembedahan, dengan
menggunakan anastesi umum atau anastesi local dalam rangka
keperluan diagnostic dan terapeutik.
22. Pelayanan Persalinan adalah pelayanan dalam proses melahirkan baik
secara spontan maupun disertai penyulit yang memerlukan tindakan
medis operasi dan non operatif Bidan /Dokter.
23. Pelayanan Intensif Care Unit yang selanjutnya disingkat ICU adalah
suatu pelayanan medis dan perawatan yang dilakukan oleh tenaga
khusus dan perlengkapan khusus yang ditujukan untuk observasi,
perawatan dan terapi pada pasien-pasien yang menderita penyakit
cedera, atau penyulit-penyulit yang mengancam jiwa .
24. Pelayanan Intensif Cardio Care Unit yang selanjutnya disingkat ICCU
adalah suatu pelayanan medis dan perawatan yang dilakukan dengan
staf khusus dan perlengkapan khusus yang ditujukan untuk observasi,
perawatan dan terapi pasien-pasien menderita penyakit jantung atau
penyulit-penyulit yang mengancam jiwa dengan prognosis dubia.
25. High Care Unit yang selanjutnya disingkat HCU adalah unit pelayanan
khusus yang menangani pasien yang memerlukan perlakuan khusus
berdasarkan indikasi medis.
26. Pelayanan Laboratorium Klinik adalah pelayanan konsultasi penunjang
medis untuk pemeriksaan laboratorium yang bertujuan menganalisa
cairan tubuh dan lain-lain, dalam upaya penegakan diagnosa dalam
rangka pengobatan dan pemulihan kesehatan.
27. Pelayanan Laboratorium Patalogi Anatomi adalah pelayanan penunjang
medis untuk pemeriksaan konsultasi diagnostic dari jaringan
hasil/biopsy/kuretase/aspirasi untuk tindakan pengobatan/penunjang
lebih lanjut.
28. Pelayanan Radiodiagnostik adalah pelayanan konsultasi penunjang
medis melalui pemeriksaan dengan bantuan sinar X dalam rangka
menegakkan diagnosa.
29. Pelayanan Cyto adalah tindakan pelayanan medis yang dilakukan oleh
tenaga medis yang bersifat segera untuk menghindari seseorang dari
kematian atau kecacatan.
30. Pelayanan Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan oleh unit
rehabilitasi medis dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasi,
terapi wicara, ortotik prostetik, dan rehabilitasi lainnya.
31. Pelayanan non medis adalah pelayanan yang diselenggarakan RSUD
Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi dalam rangka menunjang kelancaran
operational Rumah Sakit.
32. Pelayanan Medical Check up adalah pemeriksaan kesehatan atas dasar
permintaan sendiri atau permintaan instansi tertentu yang bertujuan
untuk mendeteksi sedini mungkin penyakit-penyakit tertentu dan atau
untuk mendapatkan surat keterangan dokter.
33. Pelayanan Pendidikan dan Penelitian adalah pelayanan yang diberikan
untuk meningkatkan kemampuan sumber daya manusia.
34. Visum et Repertum adalah pemeriksaan luar yang dilaksanakan tenaga
professional medis terhadap korban kecelakaan, korban mati atau
jenazah untuk mendapatkan surat keterangan kematian, untuk
keperluan kepolisian dan pengadilan.
35. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan dalam bentuk konsultasi oleh psikolog, ahli gizi, apoteker dan
konsultasi lainnya.
36. Obat dan bahan alat habis pakai adalah obat, bahan kimia, alat
kesehatan, bahan radiologi untuk diagnosis, pengobatan perawatan,
rehabilitasi medis, dan pelayanan kesehatan lainnya yang dipakai oleh
seorang pasien.
37. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya
pelayanan kesehatan dari orang yang menjadi tanggungannya.
38. PT. Asuransi Kesehatan (ASKES) adalah perusahaan yang menangani
masalah pengelolaan dan dana kesehatan dari PNS dan pensiun beserta
anggota keluarganya yang mendapat gaji dari pemerintah.
39. Peserta PT. Askes adalah PNS dan keluarganya, pensiunan, veteran
perintis kemerdekaan yang membayar iuran untuk jaminan
pemeliharaan kesehatan.
40. Pasien Miskin adalah pasien yang berasal dari keluarga miskin yang
meliputi keluarga pra sejahtera, keluarga sejahtera I dan keluarga
miskin lainnya.
41. Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin yang selanjutnya disingkat
JAMKESMAS adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
masyarakat miskin yang terdaftar dalam kuota masyarakat miskin.
42. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak
mampu yang bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) yang
dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh
Menteri Kesehatan RI (Menkes), yang kepesertaannya dikeluarkan
dalam bentuk SK Bupati / Walikota.
43. Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin Daerah yang
selanjutnya disingkat JAMKESDA adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada masyarakat miskin dan tidak mampu yang tidak
terdaftar dalam kuota tetapi masuk kategori miskin sesuai dengan
Keputusan Gubernur.
44. Peserta Program JAMKESDA adalah masyarakat Kabupaten / Kota yang
namanya tercantum dalam daftar peserta jaminan pemeliharaan
kesehatan masyarakat Kabupaten / Kota yang ditetapkan melalui Surat
Keputusan Bupati / Walikota.
45. Asuransi lainnya/pihak ketiga adalah kerja sama pihak asuransi/pihak
ketiga dengan RSUD dibidang Pelayanan Kesehatan.
46. Unit Cost adalah biaya satuan unit pelayanan yang didapat dengan cara
menghitung seluruh biaya unit produksi dan distribusi biaya dari unit
penunjang serta membaginya dengan output pelayanan unit tersebut.
47. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima RSUD atas pemakaian
sarana, fasilitas, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, bahan non
medis habis pakai dan bahan lainnya yang digunakan langsung maupun
tidak langsung dalam rangka obvservasi, diagnostik, pengobatan dan
rehabilitasi.
48. Jasa Pelayanan adalah imbalan atas pelayanan yang diberikan oleh
tenaga medis, keperawatan, penunjang medis, umum dan administrasi
baik langsung ataupun tidak langsung dalam rangka pemberian
pelayanan.
49. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut
peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan
pembayaran retribusi termasuk pemungut atau pemotong retribusi
tertentu.
50. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan
batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan
tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.
51. Surat Tanda Setoran, yang selanjutnya disingkat STS, adalah bukti
pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan ke Kas
RSUD melalui tempat pembayaran yang ditunjuk.
52. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat
SPdORD adalah surat yang digunakan oleh wajib retribusi untuk
melaporkan objek retribusi dan wajib retribusi sebagai dasar
penghitungan dan pembayaran retribusi yang terhitung menurut
peraturan perundang-undangan.
53. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, e. Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi Rawat Inap.
adalah surat ketetapan retribusi yang menetukan besarnya jumlah f. Pelayanan Instalasi Penunjang Medik Rawat Inap.
pokok retribusi yang terutang. g. Pelayanan Persalinan
54. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang disingkat SKRDLB, h. Tindakan Medik Operasi (TMO)
adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan i. Tindakan Medik Operasi (TMO) Khusus
pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada j. Pendidikan dan Penelitian (DIKLIT)
retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang. k. Pelayanan Non Medis
55. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, l. Poliklinik khusus Dr.Spesialis
adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/ atau sanksi m. Pelayanan Operasi Pasien Privat
administrasi berupa bunga dan /atau denda. n. Pelayanan Tindakan Medis Non Operasi Pasien Privat
o. Tindakan Medik dan Terapi khusus yaitu pelayanan Hemodialisa
56. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah (Cuci Darah)
data, keterangan dan/ atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan
professional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji (3) Pelayanan dengan Jaminan, meliputi:
kepatuhan pemenuhan kewajiban Retribusi Daerah dan/atau untuk a. PT.Askes
tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan b. Jamkesmas
perundang-undangan retribusi daerah. c. Jamkesda
57. Penyelidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah adalah serangkaian d. Asuransi / Pihak Ketiga lainnya.
tindakan yang dilakukan oleh penyidik Pegawai Negeri Sipil yang
selanjutnya disebut penyidik adalah untuk mencari serta mengumpulkan Pasal 3
bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat sebagaimana
retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya. dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a terdiri dari:
58. Bencana alam adalah kejadian luar biasa yang disebabkan oleh kejadian a. Instalasi Pemeriksaan Rawat Jalan, meliputi :
yang bersumber dari alam seperti banjir, wabah penyakit, gempa, tanah 1. Pemeriksaan Dr. Umum / Dr.Gigi.
longsor, angin puting beliung. 2. Pemeriksaan Dr.Spesialis
59. Korban bencana alam adalah orang atau masyarakat yang menderita 3. Konsultasi
sakit (Biologi, Psikologi) yang disebabkan oleh bencana alam. b. Instalasi Gawat Darurat, meliputi:
1. Pemeriksaan Dr. Umum / Dr.Gigi.
BAB II 2. Pemeriksaan Dr.Spesialis
OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI 3. Konsultasi
Bagian Kesatu c. Pemeriksaaan dan Tindakan Medis pada Instalasi Gawat darurat
Objek Retribusi d. Pemeriksaan dan Tindakan Medis Rawat Jalan pada SMF meliputi :
Pasal 2 1. Poli Bedah;
(1) Objek Retribusi yaitu pelayanan kesehatan yang disediakan/diberikan 2. Poli Penyakit dalam;
oleh RSUD. 3. Poli Obgyn;
(2) Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: 4. Poli Anak/bayi;
a. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat 5. Poli Paru;
b. Pelayanan Tindakan Medik Umum Rawat Jalan dan Rawat Inap 6. Poli THT;
b. Pelayanan Instalasi Penunjang Medik Rawat Jalan 7. Poli Mata;
c. Medical Check Up dan Surat Keterangan 8. Poli Syaraf;
d. Akomodasi, Visite dan Konsultasi 9. poli Jantung;
 10. Poli Jiwa/Psikologi; (1) Pelayanan Medical Check Up,sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat
11. Poli Gigi; (2) huruf d meliputi:
12. Poli kulit dan kelamin; a. Medical Check Up PNS / CPNS.
Pasal 4 b. General Medical Check Up I.
Pelayanan Tindakan Medik Umum Rawat Jalan dan Rawat Inap sebagaimana c. General Medical Check Up II.
dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) huruf b adalah tindakan yang dilakukan d. General Medical Check Up Executive
dibeberapa poliklinik dan ruangan rawat inap yang tidak tercantum pada (2) Pelayanan Surat Keterangan, sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat
masing-masing Poliklinik dan SMF (2) huruf d meliputi:
a. Surat Keterangan Kesehatan Umum.
Pasal 5 b. Surat Keterangan Kelahiran
Pelayanan Instalasi Penunjang Medis Rawat Jalan sebagaimana dimaksud c. Surat Keterangan Kesehatan Internasional
dalam Pasal 2 ayat (2) huruf c terdiri dari: d. Surat Keterangan Keperluan Asuransi (K3)
a. Pelayanan Radiologi meliputi; e. Surat Keterangan Tidak Buta Warna
1. Radiodiagnostik Sederhana ; f. Surat Keterangan Bebas Narkotika
2. Radiodiagnostik Sedang ; g. Surat Keterangan IQ ( Tes Iq )
3. Radiodiagnostik Besar;
4. Radiodiagnostik Canggih. Pasal 7
b. Pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik meliputi : (1) Pelayanan Akomodasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2)
1. Pemeriksaan Hematologi ; huruf e meliputi :
2. Pemeriksaan Urine ; a. Akomodasi Kelas III.
3. Pemeriksaan Faeces ; b. Akomodasi Kelas II.
4. Pemeriksaan Kimia Klinik; c. Akomodasi Kelas Kelas I.
5. Pemeriksaan Serologi; d. Akomodasi Kelas Utama.
6. Pemeriksaan Mikrobiologi. e. Akomodasi VIP yang terdiri dari:
c. Pelayanan Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi meliputi : f. Akomodasi VVIP.
1. Pemeriksaan Histopatologi; g. Akomodasi ICU / ICCU
2. Pemeriksaan Sitologi; h. Perinatologi level II
d. Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik meliputi : i. Akomodasi HCU / RR / Ruang Khusus
1. Pemeriksaan Rehabilitasi Medik Sederhana; j. Akomodasi (ODC) One Day care
2. Pemeriksaan Rehabilitasi Medik Sedang; (2) Visite sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) huruf e meliputi :
3. Pemeriksaan Rehabilitasi Medik Khusus; a. Visite Kelas III
4. Pemeriksaan Ortotik / Prostetik Sederhana; b. Visite Kelas II
5. Pemeriksaan Ortotik / Prostetik Sedang; c. Visite Kelas I
6. Pemeriksaan Ortotik / Prostetik Besar; d. Visite Kelas Utama
7. Pemeriksaan Ortotik / Prostetik Canggih; e. Visite Kelas VIP
8. Pemeriksaan Ortotik / Prostetik Khusus. 1. VIP A
e. Pelayanan Instalasi CSSD. 2. VIP B
f. Pelayanan Instalasi Kamar Jenazah 3. VIP C
g. Pelayanan Instalasi Penyehatan Lingkungan 4. VIP D
f. Visite VVIP
Pasal 6 g. Visite ICU / ICCU
 h. Perinatologi level II c. Pelayanan Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi meliputi:
i. Visite HCU / RR / Ruangan Khusus 1. Pemeriksaan Histopatologi;
(3) Konsultasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) huruf e 2. Pemeriksaan Sitologi;
meliputi: d. Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik, meliputi :
a. Pelayanan Konsultasi Dokter Spesialis, Konsultasi sesuai Kelas 1. Pemeriksaan Rehabilitasi Medik Sederhana;
Rawatan. 2. Pemeriksaan Rehabilitasi Medik Sedang;
b. Pelayanan Konsultasi Dokter Spesialis Gizi, Konsultasi sesuai Kelas 3. Pemeriksaan Rehabilitasi Medik Khusus;
Rawatan. 4. Pemeriksaan Ortotik / Prostetik Sederhana;
c. Pelayanan Konsultasi Apoteker, Konsultasi sesuai Kelas Rawatan 5. Pemeriksaan Ortotik / Prostetik Sedang;
d. Pelayanan Konsultasi Ahli Gizi, Konsultasi sesuai Kelas Rawatan 6. Pemeriksaan Ortotik / Prostetik Besar;
7. Pemeriksaan Ortotik / Prostetik Canggih;
Pasal 8 8. Pemeriksaan Ortotik / Prostetik Khusus.
(1) Tindakan Medik dan Terapi Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam
pasal 2 ayat (2) huruf f meliputi: Pasal 10
a. SMF Bedah Pelayanan Persalinan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) huruf h
b. SMF Penyakit dalam meliputi:
c. SMF Obgyn a. Persalinan pervaginam.
d. SMF Anak/bayi b. Persalinan perabdomen.
e. SMF Paru
f. SMF THT Pasal 11
g. SMF Mata Tindakan Medis Operatif sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2)
h. SMF Syaraf huruf i meliputi:
i. SMF Jnatung a. Tindakan Medis Operasi dengan Anestesi Umum / Spinal Anestesi terdiri
j. SMF kulit dan kelamin dari
k. ICU/ICCU 1. Bedah Mata;
2. Bedah THT;
Pasal 9 3. Bedah Kebidanan dan onkologi kebidanan;
(2) Pelayanan Instalasi Penunjang Medis Rawat Inap sebagaimana 4. Bedah Umum;
dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) huruf g terdiri dari: 5. Bedah Orthopedi;
a. Pelayanan Radiologi meliputi : 6. Bedah Urologi;
1. Radiologi Sederhana ; 7. Bedah Syaraf;
2. Radiologi Sedang ; 8. 8..Bedah Digestive;
3. Radiologi Besar; 9. Bedah paru;
4. Radiologi Canggih. 10. Bedag onkologi;
b. Pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik, meliputi : b. Tindakan Medis Operasi Tanpa Anestesi (Anestesi Lokal) yaitu Bedah
1. Pemeriksaan Hematologi; Mata.
2. Pemeriksaan Urine ;
3. Pemeriksaan Faeces ; Pasal 12
4. Pemeriksaan Kimia Klinik; Tindakan Medis Operatif (TMO) khusus, sebagaimana dimaksud dalam pasal
5. Pemeriksaan Serologi; 2 ayat (2) huruf j meliputi:
6. Pemeriksaan Mikrobiologi 1. Bedah Anak;
2. Bedah Digestif;
3. Bedah Kebidanan;
4. Bedah Mata; Pasal 15
5. Bedah Onkologi; Poliklinik khusus Dr. Spesialis sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2)
6. Bedah Ortopedi; huruf m adalah pelayanan yang dilakukan khusus melayani pasien yang
7. Bedah Syaraf; meminta pelayanan langsung dengan dokter spesialis yang diinginkannya.
8. 8..Bedah THT;
9. Bedah Thorax; Pasal 16
10. Bedah Urologi; Pelayanan Operasi Pasien Privat sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat
11. Bedah Vaskuler; (2) huruf n adalah Tindakan medis operasi yang dilakukan terhadap pasien
12. Bedah Plastik; yang dikirim oleh dokter praktek Swasta atau praktek dokter sore dan pasien
13. Bedah Paru; tersebut bukan berasal dari pasien Rumah Sakit dan dilakukan diluar jam
kerja.
Pasal 13 Pasal 17
Pendidikan dan penelitian (DIKLIT), sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 Pelayanan Tindakan Medis Non Operasi Pasien Privat sebagaimana dimaksud
ayat (2) huruf k meliputi: dalam pasal 2 ayat (2) huruf o adalah Tindakan medis non operasi yang
a. Praktek mahasiswa baik praktek Preklinik / Labor, Praktek Kerja Lapangan dilakukan terhadap pasien yang dikirim oleh dokter praktek Swasta atau
ataupun Praktek Kerja Profesi. praktek dokter sore dan pasien tersebut bukan berasal dari pasien Rumah
b. Magang Kerja Lapangan (PKL)Praktek Propesi Sakit, dengan tarif kelas I.
c. Praktek Strata 2
d. PKL Non Kesehatan Pasal 18
e. Penelitian Tindakan Medik dan Terapi khusus yaitu pelayanan Hemodialisa (Cuci Darah)
f. Magang sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) huruf p adalah Tindakan
g. Pembekalan Materi medis yang dilakukan pada pasien yang mengalami gagal ginjal dengan
h. Uji kopetensi menggunakan peralatan/mesin cuci darah dan obat yang bertujuan untuk
i. Ujian Praktek mempertahankan atau memperpanjang harapan hidup dan produktivitas dan
j. Studi Banding dilakukan diruangan khusus oleh tenaga khusus.
k. Kontribusi Pendidikan dan Pelatihan
Bagian Kedua
Pasal 14 Subjek Retribusi
Pelayanan Non Medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) huruf l Pasal 19
meliputi: (1) Subjek Retribusi yaitu orang pribadi atau badan yang mendapatkan
a. Instalasi Laoundry. pelayanan kesehatan pada RSUD.
b. Pemakaian Ruangan / Kantor dan Fasilitas Rumah Sakit (2) Orang pribadi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk warga
c. Kerjasama Operasional ( KSO ) negara asing yang mendapatkan pelayanan kesehatan pada RSUD.
d. Parkir (3) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan sebagaimana dimaksud
e. Pelayanan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) ayat (1) bertanggung jawab untuk melunasi utang retribusi, baik yang
f. Pelayanan Ambulance sedang berjalan maupun yang tertunggak.
g. Gas Medis
 BAB III
TATA CARA PENDAFTARAN
Pasal 20
(1) Wajib Retribusi sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 ayat (2) wajib
mendaftar dengan mengisi Status/identitas;
a. Bagi pasien umum membeli karcis dan mendaftar ke Medical record
b. Bagi pasien dengan Penjaminan mendaftar dengan menyerahkan
surat jaminan
c. Khusus untuk Pelayanan Gawat Darurat pasien dilayani terlebih dulu
baru kemudian melengkapi persyaratan
(2) Pendaftaran pelayanan kesehatan dilakukan pada RSUD.
(3) Dalam hal pasien Kelas Utama, VIP dan VVIP pada tarif dan Tindakan
Medik Operasi dan Terapi (TMO/TMT) dengan anestesi umum dan /atau
tanpa anestesi umum yang meminta operasinya dipercepat dari jadwal
yang ditetapkan, dapat dilayani diluar jam kerja dengan tidak
mengganggu pelaksanaan operasi elektif dan emergensi (terencana).
BAB IV
BESARNYA RETRIBUSI DAN TATA CARA PENETAPAN
Bagian Kesatu
Besarnya Retribusi
Pasal 21
(1) Besarnya tarif retribusi ditentukan berdasarkan Unit Cost yang
diKelasifikasi per tindakan, jangka waktu dan fasilitas kesehatan yang
digunakan serta jenis pelayanan yang diberikan.
(2) Komponen tarif retribusi terdiri dari Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan.
(3) Tarif sebagaimana dimaksud ayat (1) tercantum pada Lampiran I yang
merupakan bagian satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisah
dengan Peraturan Gubernur ini.
(4) Tarif peserta askes ditetapkan dengan Perjanjian kerja sama sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
(5) Penyesuaian tarif dan jenis Pelayanan Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Peraturan Gubernur
berdasarkan usulan Direktur.
(6) Penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dikoordinasikan
dengan DPKD.
Pasal 22
Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada pasal 21, khusus untuk
Warga Negara Asing dinaikkan 100% dari tarif normal, baik rawat jalan
maupun rawat inap.
Bagian Kedua
Tata Cara Penetapan
Pasal 23
(1) Retribusi yang terutang ditetapkan dengan menerbitkan SKRD atau
dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Biaya pencetakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan
dianggarkan dalam DPA RSUD.
Pasal 24
(1) Dalam hal terdapat tindakan lain diluar Pemeriksaan Medis, dikenakan
tarif pelayanan sesuai dengan tindakan yang dilakukan.
(2) Tarif tindakan Medis dan Terapi tidak terencana (Pelayanan Cyto)
ditetapkan sebesar tarif tindakan terencana ditambah 25 % ( Dua puluh
lima persen).
(3) Dalam hal pasien Kelas Utama, VIP dan VVIP pada tarif dan Tindakan
Medik Operasi dan Terapi (TMO/TMT) dengan anestesi umum dan /atau
tanpa anestesi umum yang meminta operasinya dipercepat dari jadwal
yang ditetapkan, dapat dilayani diluar jam kerja dengan tidak
mengganggu pelaksanaan operasi elektif dan emergensi (terencana)
dengan tambahan Jasa Pelayanan 40 % x tarif yang berlaku.
(4) Dalam hal tarif dengan jenis penjaminan pelayanan pada RSUD
ditetapkan sebagai berikut:
a. Pasien askes berpedoman pada MOU antara RSUD dengan PT.
Askes, berdasarkan perhitungan kedua belah pihak.
b. Pasien Jamkesmas dihitung berdasarkan paket Diagnosa (INA–CBS)
sesuai dengan ketentuan Peraturan perundang-undangan.
c. Untuk tarif pelayanan kesehatan asuransi/pihak ketiga lainnya
sepanjang tidak diatur secara tersendiri dalam MOU, berpedoman
pada tarif untuk jenis-jenis pelayanan sebagaimana tercantum
dalam Peraturan Gubernur ini.
BAB V
TATA CARA PEMBAYARAN, PENYETORAN
DAN TEMPAT PEMBAYARAN
 Pasal 25
(1) Retribusi dibayar oleh Wajib Retribusi pada waktu:
a. Mendaftar bagi Pasien Rawat Jalan.
b. Melapor meninggalkan tempat perawatan bagi pasien rawat inap.
(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a dan huruf b adalah pelaksanaan pelayanan kesehatan yang dilakukan
dengan naskah perjanjian atau penjaminan.
(3) Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan sesuai
dengan jangka waktu pembayaran yang diatur dalam MOU.
Pasal 26
(1) Pembayaran Retribusi dilakukan oleh wajib retribusi secara tunai (tidak
dalam bentuk cek atau alat pembayaran lain yang sah) pada waktu akan
meninggalkan RSUD.
(2) Pembayaran retribusi dilakukan melalui Bendahara Penerima sebesar
nilai yang tercantum dalam SKRD atau yang dipersamakan.
(3) SKRD atau yang dipersamakan sebagaimana dimaksud ayat (2) dapat
berfungsi sebagai bukti pembayaran setelah di validasi/ditandatangani
dan di cap lunas/Kas Register oleh Bendahara Penerima.
Pasal 27
(1) Pegawai yang akan diusulkan untuk diangkat menjadi Bendahara
Penerima diprioritaskan kepada Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi
syarat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Penunjukan dan pengangkatan Bendahara Penerima diusulkan oleh
Direktur dan ditetapkan setiap tahun dengan Keputusan Gubernur.
(3) Bendahara Penerima wajib mempertanggung jawabkan hasil
penerimaan retribusi daerah baik secara administrasi maupun secara
fungsional.
(4) Secara administrasi pertanggung jawaban Bendahara Penerima
dilakukan kepada Pejabat Pengelola Keuangan RSUD, sedangkan
pertanggungjawaban fungsional Bendahara Penerima dilakukan kepada
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah selaku Bendahara Umum Daerah.
Pasal 28
(1) Bendahara Penerima wajib menyetorkan seluruh hasil penerimaan
Retribusi sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ke Rekening RSUD
pada Bank Nagari selambat-lambatnya 1 x (satu kali) 24 jam, dengan
menggunakan bukti STS.
(2) Pengecualian penyetoran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini
dapat dilakukan dengan alasan yang dapat dibuktikan dan
dipertanggungjawabkan.
(3) Bentuk/format blanko STS disiapkan dan dicetak oleh RSUD sesuai
dengan bentuk/format sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-
undangan atau blanko yang disiapkan oleh Perbankan
Pasal 29
Tempat pembayaran retribusi dilakukan pada RSUD.
BAB VI
TATA CARA PEMBUKUAN DAN PELAPORAN
Pasal 30
(1) Bendahara Penerima dan petugas lain yang terkait dengan pemungutan
Retribusi wajib menyelenggarakan pencatatan/pembukuan seluruh
rangkaian kegiatan pemungutan.
(2) Bendahara Penerima dan petugaslain yang terkait dengan pemungutan
Retribusi wajib mengarsipkan dan mengamankan seluruh dokumen yang
digunakan sebagai dasar pencatatan/pembukuan.
(3) Buku-buku yang digunakan oleh Bendahara Penerima dan petugas
lainnya yang terkait dengan pemungutan Retribusi untuk
pencatatan/membukukan kegiatan penerimaan dan penyetoran
disiapkan dan diadakan oleh RSUD.
Pasal 31
(1) Bendahara Penerima wajib membuat dan menyampaikan laporan
realisasi penerimaan dan penyetoran bulanan, baik secara administrasi
maupun secara fungsional selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh)
bulan berikutnya.
(2) Secara administrasi laporan pertanggungjawaban disampaikan kepada
Dinas Pengelolaan Keuangan Daerah selaku koordinator pemungutan
penerimaan daerah untuk dievaluasi.
(3) Secara fungsional laporan pertanggungjawaban disampaikan kepada
Pejabat Pengelolaan Keuangan Daerah selaku Bendahara Umum
Daerah untuk dievaluasi dan diverifikasi.
(4) Laporan secara fungsional dilengkapi dengan bukti penerimaan dan
penyetoran serta slip Buku Kas Umum.
(5) Laporan secara fungsional disiapkan oleh RSUD sesuai dengan
bentuk/format sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-
undangan.
 (1) Pasien akibat bencana alam ditanggung oleh pemerintah daerah
/Kabupaten/Kota
(2) Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mendapat fasilitas
BAB VII Pelayanan Kelas III
SANKSI ADMINISTRASI (3) RSUD mengajukan pembiayaan/klaim kepada Pemerintah Propinsi
Pasal 32 /Kabupaten/Kota yang memberikan rekomendasi sesuai dengan
(1) Dalam hal Wajib Retribusi tidak memenuhi kewajibannya untuk perjanjian.
membayar retribusi yang terutang, RSUD harus memberikan
teguran/peringatan/surat lain yang sejenis yang ditandatangani oleh BAB IX
Direktur atau Pejabat yang ditunjuk. KERINGANAN PEMBAYARAN
(2) Surat teguran /peringatan/surat lain yang sejenis sebagaimana Pasal 35
dimaksud pada ayat (1) diterbitkan setelah 7 (tujuh) hari terhitung sejak (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengurangan atau
tanggal jatuh tempo pembayaran, dan dilanjutkan minimal 1 x (satu pembebasan sanksi administrasi, karena diluar kealpaannya.
kali) dalam sebulan. (2) Permohonan diajukan secara tertulis kepada Direktur RSUD selambat-
lambatnya 7 (tujuh) harI setelah diterbitkan SKRD.
BAB VIII (3) Permohonan memuat identitas yang jelas, lengkap dan sekurang-
PEMBIAYAAN PASIEN MISKIN/KELUARGA TIDAK MAMPU kurangnya memuat nama, alamat dan pekerjaan wajib retribusi serta
DAN KORBAN BENCANA ALAM memberikan alasan-alasan yang jelas.
Bagian Kesatu (4) Pengurangan dan pembebasan sanksi administrasi serta penolakan
Pembiayaan Pasien Miskin/Tidak Mampu pengurangan dan pembebasan sanksi administrasi ditetapkan dengan
Pasal 33 Keputusan Direktur, setelah melalui proses penelitian pemeriksaan
(1) RSUD mengadakan perjanjian kerja sama dengan Kabupaten/Kota selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja setelah permohonan diterima
tentang pembiayaan pasien miskin yang tidak tertampung dalam dengan lengkap dan memenuhi syarat.
Jamkesmas dan Jamkesda. (5) Permohonan dapat diproses, jika Wajib Retribusi dapat menjelaskan
(2) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk mendapatkan alasan yang jelas dan melengkapi syarat-syarat yang diperlukan seperti
pelayanan Kesehatan di RSUD harus membawa fotocopy identitas diri, fotocopy SKRD atau dokumen lainnya yang
persyaratan/rekomendasi dari Bupati/Walikota, khusus bagi Pasien dipersamakan serta fotocopi syarat-syarat lainnya, seperti surat
Gawat Darurat kelengkapan administrasi dapat dilengkapi dalam 2 x 24 keterangan.
jam. (6) Pengajuan permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
(3) Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menempati tempat tidur mengurangi atau menunda kewajiban untuk membayar reribusi yang
kelas III. terutang.
(4) Pemberian obat untuk pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mengacu kepada formularium obat Jamkesmas. BAB X
(5) RSUD mengajukan klaim tagihan kepada Pemerintah Daerah TATA CARA PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Kabupaten/Kota yang memberi rekomendasi terhadap pasien Pasal 36
sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kelebihan
pembayaran retribusi atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan
Bagian Kedua sebagaimana yang dimaksud Pasal 22 ayat (1).
Pembiayaan Pasien Korban Bencana Alam (2) Permohonan diajukan kepada Gubernur melalui Direktur selambat-
Pasal 34 lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah diterbitkan SKRD yang baru atau
 dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana yang dimaksud Pasal 23
ayat (1)
(3) Permohonan memuat identitas yang jelas dan lengkap dengan
sekurang-kurangnya memuat:
a. Nama dan alamat Wajib Retribusi.
b. Masa retribusi. BAB XIII
c. Besarnya kelebihan pembayaran. KETENTUAN PENUTUP
d. Alasan yang singkat dan jelas. Pasal 40
(4) Permohonan dapat diproses setelah Wajib Retribusi dapat memberikan (1) Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Peraturan Gubernur
penjelasan yang jelas dan melengkapi syarat-syarat sebagai berikut : Nomor 21 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada
a. Fotocopy identitas diri. RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
b. Fotocopy SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana (2) Ketentuan yang belum diatur dalam Peraturan Gubernur ini sepanjang
yang dimaksud Pasal 23 ayat (1). berkaitan dengan teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi hanya dapat diterima Direktur.
oleh Wajib Retribusi sendiri dan tidak diwakilkan, dan wajib retribusi
pada saat serah terima uang pengembalian harus memperlihatkan Pasal 41
dokumen asli yang dimaksud ayat (4). Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar supaya setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan
BAB XI pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita
INTENSIFIKASI DAN EKSTENSIFIKASI Daerah Provinsi Sumatera Barat.
Pasal 37
(1) Selain Dinas Pengelolaan Keuangan Daerah, Dinas Kesehatan, RSUD
wajib melakukan kegiatan intensifikasi dan ekstensifikasi. Ditetapkan di Padang
(2) Intensifikasi dan ekstensifikasi sebagaimana dimaksud ayat (1) Pada tanggal 16 Agustus 2012
diaplikasikan setiap tahun dalam bentuk program kerja/kegiatan. GUBERNUR SUMATERA BARAT

BAB XII dto

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 38 IRWAN PRAYITNO
(1) Dinas Kesehatan atau bersama-sama dengan Dinas/ Badan/ Kantor
/Instansi terkait wajib melakukan pembinaan dan pengawasan atas Diundangkan di Padang
pelaksanaan pelayanan kesehatan dan pola tarif pada RSUD. Pada tanggal 16 Agustus 2012
(2) Pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaiamana dimaksud ayat SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
(1) dapat melakukan kegiatan dalam bentuk Tim, yang bertugas sesuai SUMATERA BARAT
dengan fungsi dan tugas pokok masing-masing Dinas/Badan/Kantor/
Instansi terkait untuk mengawasi, mengkoordinir serta melaksanakan dto
pembinaan atas pelaksanaan pola tarif dan pelayanan kesehatan. ALI ASMAR

Pasal 39 BERITA DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2012 NOMOR : 67

DPKD dapat melakukan pembinaan, koordinasi dan monitoring atas
pelaksanaan operasional pemungutan retribusi daerah pada RSUD.
 6 Penyuntikan
a. Penyuntikan ATS 2.500 2.500 5.000
b. Penyuntikan ABU (Anti Bisa Ular) 2.500 2.500 5.000
c. Penyuntikan Anti Rabies 2.500 2.500 5.000
d. Penyuntikan Penadur 6.000 4.000 10.000
e. Penyuntikan Psikotropik IM 1.500 2.500 4.000
f. Biaya Penyuntikan Psikotropika I.V 10.000 10.000 20.000
( pada Pasien Jiwa )
1 2 3 4 5 6 7
7 Debridemen luka bakar
- Ringan 9.000 6.000 15.000
LAMPIRAN : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT - Sedang 15.000 10.000 25.000
NOMOR : 67 TAHUN 2012 - Berat 25.000 25.000 50.000
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2012 8 Pemasangan Gibs
TENTANG : TARIF PELAYANAN KESEHATAN - Kecil 9.000 6.000 15.000
- Sedang 18.000 12.000 30.000
- Besar 24.000 16.000 40.000
TARIF PELAYANAN KESEHATAN 9 Tindakan lainnya :
PADA RSUD DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI. a. RJP (Resusitasi Jantung Paru) / hari 40.000 40.000 80.000
b. Pemasangan Verband Elastis 6.000 4.000 10.000
I . PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT ( IGD )
c. Pasang Infus/ lokasi 7.500 7.500 15.000
d. Pasang Catheter 7.500 7.500 15.000
NO JASA JASA JUMLAH
URAIAN NO PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN e. Pasang Maagslaang / NGT 7.500 7.500 15.000
SARANA PELAYANAN TARIF
f. Spoiling lambung / hari 10.000 15.000 25.000
1 2 3 4 5 6 7
g. Inhalasi Therapy / Nebulizer / hari 15.000 15.000 30.000
A RAWAT JALAN 1 Karcis Poliklinik /Rawat Jalan:
& h.Bed side monitor/hari 17.500 17.500 35.000
a.Pemeriksaan oleh Dr.Umum / Drg Gigi 4.000 6.000 10.000
IGD i.Operasi Minor tanpa anestesi umum 115.000 200.000 315.000
b.Pemeriksaan oleh Dr.Spesialis 5.000 15.000 20.000
C SMF BEDAH 1 Circum Sisi 40.000 60.000 100.000
2 Karcis Poliklinik /Rawat Jalan untuk WNA
(POLI BEDAH) 2 Explorasi 11.000 7.000 18.000
a.Pemeriksaan oleh Dr.Umum / Drg Gigi 8.000 12.000 20.000
3 Incisi :
b.Pemeriksaan oleh Dr.Spesialis 10.000 30.000 40.000
-Incisi abses kecil 8.000 12.000 20.000
3 Konsult dari dokter umum ke dokter 3.000 17.000 20.000
Spesialis / -Incisi abses sedang 15.000 20.000 35.000
atau antar dokter Spesialis -Incisi abses berat 20.000 30.000 50.000
4 Konsultasi Ahli Gizi 3.000 7.000 10.000 4 Exterpasi :
5 Konsultasi Dokter Ahli Gizi 5.000 15.000 20.000 -Exterpasi kecil 12.000 18.000 30.000
6 Konsultasi Obat oleh Apoteker 4.000 6.000 10.000 -Exterpasi sedang 20.000 30.000 50.000
7 Biaya Kartu / Pendaftaran Pasien Baru 8.000 2.000 10.000 -Exterpasi besar 30.000 45.000 75.000
Karcis IGD 5 Buka jahit per 1 jahit 500 500 1.000
8 a.Pemeriksaan Dokter Umum 5.000 15.000 20.000 6 Pasang Gibs :
9 b.Pemeriksaan dokter Gigi 5.000 15.000 20.000 - Kecil / Gyps slepps 9.000 6.000 15.000
10 Konsul Dr. Spesialis (Cyto) ke IGD 10.000 30.000 40.000 - Sedang dilengan 18.000 12.000 30.000
11 Konsul Dokter Gigi Spesialis ke IGD 10.000 30.000 40.000 - Besar/tungkai/gypps Korset 24.000 16.000 40.000
7 Heting Sekunder < 10 Jahitan 15.000 10.000 25.000
B IGD 1 Perawatan luka bersih tanpa Hecting 5.000 3.000 8.000 8 Heacting sekunder > 10 jahitan 16.000 16.000 32.000
2 Perawatan luka kotor tanpa Hecting 9 Pasang Sling 6.000 4.000 10.000
- Ukuran Kecil 4.800 3.200 8.000 10 Exterpasi Corpus Allenum kecil 15.000 15.000 30.000
- Ukuran Sedang 7.000 5.000 12.000 11 Exterpasi Corpus Allenum dengan penyulit 30.000 45.000 75.000
- Ukuran Besar 9.500 6.500 16.000 12 Aspirasi (diameter > 5 cm) 13.000 9.000 22.000
3 Jahit Luka ( Luar dan Dalam ) 13 Injeksi Kenacort pada Keloid 20.000 30.000 50.000
- < 5 Jahitan 15.000 11.000 26.000 14 Dilatasi femosis / uretra 10.000 20.000 30.000
- 6 s/d 15 Jahitan 26.000 18.000 44.000 15 Dilatasi anus 7.000 11.000 18.000
- 16 s/d 25 Jahitan 24.000 36.000 60.000 16 *Buka Gibs kecil 6.500 6.500 13.000
- > 25 Jahitan,( tambah per 1 jahitan ) 1.000 500 1.500 *Buka gips sedang 9.000 15.000 24.000
4 Perawatan Luka Dengan Skin loss *Buka gips besar 10.000 30.000 40.000
- Ukuran Kecil 4.000 3.000 7.000 17 Pasang bedslip 12.000 18.000 30.000
- Ukuran Sedang 5.000 4.000 9.000 18 Aspirasi besar >5 cm 10.000 15.000 25.000
- Ukuran luas 9.000 6.000 15.000 19 Businasi 30.000 70.000 100.000
5 Perawatan & Jahit Luka daerah wajah / 20 Buka wated/ 1 bh 20.000 30.000 50.000
Estetika : 21 Reposisi mandibula 10.000 40.000 50.000
- < 5 Jahitan 20.000 10.000 30.000 D POLI SPESIALIS 1 Pemeriksaan Dokter Spesialis 10.000 65.000 75.000
(GRAHA 2 Pemeriksaan Dokter Gigi 10.000 65.000 75.000
- 6 s/d 15 Jahitan 30.000 20.000 50.000
SPESIALIS) 3 Pemeriksaan Sub Spesialis 20.000 80.000 100.000
- 15 s/d 25 Jahitan 35.000 25.000 60.000
- > 25 Jahitan,( tambah per 1 jahitan ) 1.200 800 2.000 Keterangan: untuk jasa perawat diambilkan 7,5 % dari jasa pelayanan.
 JASA JASA JUMLAH 7 Keratusis Seboroika 150.000 100.000 250.000
NO URAIAN NO PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN
SARANA PELAYANAN TARIF 8 KIL/KOLOID/ACNE NODOSA
1 2 3 4 5 6 7 <0,1 mil 12.000 80.000 92.000
E POLI UMUM 1 Karcis 4.000 6.000 10.000 0,1-0,3 mil 18.000 12.000 30.000
2 EKG 20.000 15.000 35.000 9 Chemical Feeling 50.000 75.000 125.000
3 tukar verban/lokasi 4.000 3.500 7.500 10 Excohleasi milium/MK moloskum
4 Buka jahit per 1 jahit 500 500 1.000 Lesi '1-5 45.000 30.000 75.000
5 Injeksi / hari 2.500 2.500 5.000 Lesi '5-10 60.000 40.000 100.000
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
F SMF 1 USG 75.000 50.000 125.000 Lesi >10 72.000 48.000 120.000
PENY. DALAM 2 EKG 20.000 15.000 35.000 11 Facial 24.000 16.000 40.000
3 Endoscopy 400.000 400.000 800.000 12 Koh Test 6.000 4.000 10.000
4 Anuscopy 400.000 500.000 900.000 13 Tintur Podofilin 30.000 20.000 50.000
G SMF OBGYN 1 Vaginal swab 6.000 12.000 18.000 14 Prick Test + Zat 80.000 70.000 150.000
(POLI OBGYN) 2 Tutul Abothyl 6.000 12.000 18.000 K SMF THT 1 Pasang Tampon Hidung / Epistaksi 25.000 35.000 60.000
3 Tamponade 9.000 12.000 21.000 ( POLI THT) 2 Buka Tampon Hidung 20.000 20.000 40.000
4 Pasang IUD 10.000 50.000 60.000 3 Spoeling Hidung / Telinga 15.000 15.000 30.000
5 Angkat IUD 20.000 80.000 100.000 4 Tes Propokasi 4.000 3.000 7.000
6 Pasang KB Susuk 20.000 50.000 70.000 5 Corpus Alienum Telinga 15.000 20.000 35.000
7 Angkat KB Susuk 20.000 80.000 100.000 6 Corpus Alienum Hidung 15.000 20.000 35.000
8 KB Suntik 6.000 9.000 15.000 7 Corpus Alienum Tenggorokan 15.000 20.000 35.000
9 Pasang / Buka Pesarium 15.000 65.000 80.000 8 Corpus Alienum dg penyulit 30.000 45.000 75.000
10 Colposkopy 50.000 150.000 200.000 9 Parasentese 15.000 25.000 40.000
11 USG 75.000 50.000 125.000 10 Swap nasal / Faring / Tosil 3.000 2.000 5.000
12 Amnioscopy 25.000 45.000 70.000 11 Skin Test dgn zal alergen 80.000 70.000 150.000
13 Inspekulo 10.000 45.000 55.000 12 Test Vestibular 6.000 6.000 12.000
14 Pasang kateter 7.500 7.500 15.000 13 Ear Toilet 5.000 10.000 15.000
15 Papsmir 20.000 30.000 50.000 14 Extraksi Cerumen 1 telinga 5.000 10.000 15.000
16 Imunisasi TT 6.000 9.000 15.000 15 Buka Gips Telinga /Hidung 5.000 15.000 20.000
17 Biopsi 25.000 50.000 75.000 16 Pasang Gips Telinga per satu telinga 20.000 35.000 55.000
H SMF ANAK 1 Imunisasi 6.000 9.000 15.000 17 Extraksi Granulasi 1 Liang Telinga 20.000 30.000 50.000
(POL 2 Mantoux Test 75.000 20.000 95.000 18 Extraksi Ganarulasi 2 Liang Telinga 25.000 45.000 70.000
ANAK/BAYI ) 3 Konsultasi menyusui 10.000 15.000 25.000 19 Irigasi sinus ulang 20.000 25.000 45.000
4 Pemeriksaan Echo Cardiograf 180.000 120.000 300.000 20 Hecting bekas tindik telinga per telinga 20.000 30.000 50.000
5 Konsultasi Tumbang 10.000 40.000 50.000 21 Naso Endoscopy / tele laringoskopi 60.000 100.000 160.000
6 EKG 20.000 15.000 35.000 22 Audiogram / timpanometri 30.000 20.000 50.000
I SMF PARU 1 - Pengukuran APE/PFR 22.000 16.000 38.000 23 Biopsi 25.000 50.000 75.000
(POLI PARU) 2 - Irigasi pleura 60.000 30.000 90.000 L SMF MATA 1 Pemeriksaan Mata Paket I 8.000 12.000 20.000
3 - Terapai Inhalasi (nebulizer) / hari 15.000 15.000 30.000 ( POLI MATA) 2 Pemeriksaan Mata Paket II 12.000 18.000 30.000
4 - Spirometri rutin 56.000 75.000 131.000 3 Indirect Funduscopy 7.000 13.000 20.000
5 - Mantoux test 75.000 20.000 95.000 4 Anel Test 6.000 4.000 10.000
6 - Uji jalan 6 menit 93.600 62.400 156.000 5 Hecting Aff Mata 6.000 4.000 10.000
7 - Proff fungsi 90.000 100.000 190.000 6 Corpus Alienum Mata 15.000 35.000 50.000
8 - Uji hiperaktivitas bronkus 216.000 144.000 360.000 7 Test Buta Warna 8.000 12.000 20.000
9 - Biopsi jarum baja halus 25.000 50.000 75.000 8 Ekstraksi Calcium Oksalat 15.000 35.000 50.000
10 - Kemoterapi 80.000 120.000 200.000 9 Tonometri Non Kontak 6.000 4.000 10.000
J SMF KULIT 2 Exterpasi / EC (elektronik Cauter) 10 Kamphimetri Dinamic 16.500 16.000 32.500
KELAMIN (POL . Kecil 30.000 20.000 50.000 11 Gonioscopy 16.500 16.000 32.500
KULIT KELAMIN) . Sedang 50.000 25.000 75.000 12 Screping Conjungtiva 16.500 16.000 32.500
. Besar 60.000 40.000 100.000 13 Water Driking Test 16.500 16.000 32.500
3 Biopsi 25.000 50.000 75.000 14 Dark Room Test 16.500 16.000 32.500
4 Redresing 15 Pemeriksaan Lensa dg Lensmeter 4.000 6.000 10.000
- Kecil 3.000 4.000 7.000 16 Foto fundus 150.000 100.000 250.000
- Sedang 5.000 7.000 12.000 17 Foto fundus dengan fluresen ( FFA ) 450.000 300.000 750.000
- Besar 10.000 15.000 25.000 18 USG 75.000 50.000 125.000
5 EC (elektronik Cauter) Kecil
Veruka 19 Insisi Hordeolum 200.000 300.000 500.000
Lesi '1-5 50.000 25.000 75.000 20 Insisi Chalazion 200.000 300.000 500.000
Lesi '5-10 60.000 40.000 100.000 Sedang I
Lesi >10 75.000 50.000 125.000 21 Haeting Palvebra 350.000 550.000 900.000
6 Kandiloma 22 Eksisi Xantalasma 350.000 550.000 900.000
Lesi '1-5 60.000 40.000 100.000 23 Pterigium tanpa jahitan 350.000 550.000 900.000
Lesi '5-10 90.000 60.000 150.000 24 Eksisi Pingekula tanpa jahitan 350.000 550.000 900.000
Lesi >10 120.000 80.000 200.000
M SMF SYARAF 1 Brain Mapping 146.000 100.000 246.000 (POL GIGI) 1 Ekstraksi Gigi Tanpa komplikasi
( POLI SYARAF ) 2 TCD 146.000 100.000 246.000 a. Gigi seri 6.000 4.000 10.000
3 Pemeriksaan EEG 146.000 90.000 236.000 b. Gigi taring 7.000 5.000 12.000
c. Gigi premolar 9.000 6.000 15.000
N SMF JANTUNG 1 Pemeriksaan Treadmil 150.000 125.000 275.000 d. Gigi geraham 12.000 8.000 20.000
( POL JANTUNG ) 2 Pericardial Tap 180.000 120.000 300.000 e. Gigi M3 Bukoversi 24.000 16.000 40.000
3 Pemeriksaan Echo Cardiograf 180.000 120.000 300.000 f. Radix depan mudah 6.000 4.000 10.000
4 Pemeriksaan ECG / EKG 20.000 15.000 35.000 g. Radix depan sulit 9.000 6.000 15.000
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
O SMF JIWA & 1 Psikoterapi 16.000 20.000 36.000 h. Radix belakang untuk 1 akar 6.000 4.000 10.000
DAN PSIKOLOGI 2 ECT tanpa Premedikasi / Tindakan 16.000 20.000 36.000 i. Rujukan ( kasus sulit dari luar RS ) 24.000 16.000 40.000
( POL JIWA/POL 3 ECT dengan premedikasi ( Mecta ) 101.000 145.000 246.000
PSIKOLOGI ) 4 IQ Test (Khusus SDLB) 16.000 24.000 40.000 2 Ekstraksi Gigi dengan komplikasi
5 Perawatan Pasien Intensif Psikiatri 12.000 18.000 30.000 a. Gigi seri 9.000 6.000 15.000
6 Pelayanan Perawatan Pasien Isolasi 12.000 18.000 30.000 b. Gigi taring 12.000 8.000 20.000
7 Pelayanan Pasien Detoksifikasi / Napza 25.000 35.000 60.000 c. Gigi premolar 18.000 12.000 30.000
8 Pemeriksaan Psycometri sederhana d. Gigi geraham 27.000 15.000 42.000
a.Test Kecerdasan : e. Gigi M3 Bukoversi 36.000 24.000 60.000
. Standar progresive matrices 10.000 15.000 25.000 ( khusus menggunakan karpul )
. Children progresive matrices 10.000 15.000 25.000
. CFTI (Culturre Free Test Inteligensi) 10.000 15.000 25.000 II Tindakan Medik
b.Test Kepribadian 1 Tindakan Medik & Therapi Sedang I :
. House treee person 10.000 12.000 22.000 a. Alveolectomy 55.000 35.000 90.000
. Baum 10.000 12.000 22.000 b. Mucocelle 55.000 35.000 90.000
. Draw a men test 10.000 12.000 22.000 c. Epulis 55.000 35.000 90.000
. Wartegg Test 10.000 12.000 22.000 d. Operculectomy 55.000 35.000 90.000
. Test Kreapilin 10.000 12.000 22.000 e. Incisi Abses 55.000 35.000 90.000
c.Lain-lain f. Curretage 55.000 35.000 90.000
. Cornel medical index 10.000 12.000 22.000 ( khhusus menggunakan karpul )
. Seleksi rehabilitas 10.000 12.000 22.000
9 Pemeriksaan Psycometri Sedang 2 Tindakan Medik & Therapy Sedang II
. Edward personal preference schedule 12.000 18.000 30.000 a. Fixasi rahang 110.000 70.000 180.000
. Thematic apperception 12.000 18.000 30.000 b. Odontectomy 110.000 70.000 180.000
. HDRS / HRS 12.000 18.000 30.000 ( khusus menggunakan karpul )
. Stress test 12.000 18.000 30.000
. Insomnia rating scale 12.000 18.000 30.000 III KONSERVASI
. Word Wood cost 12.000 18.000 30.000 1 Tambalan Permanen
. BDI/ BAI 12.000 18.000 30.000 ( oleh Dokter Gigi )
. 16 PF ( Personality factors ) 12.000 18.000 30.000 a. Tipe I :
. SSCT 12.000 18.000 30.000 - Amalgam 6.000 4.000 10.000
. IST 12.000 18.000 30.000 - Glasiyomer 7.000 5.000 12.000
. NST 12.000 18.000 30.000 b. Tipe II
. Benor Gestal 12.000 18.000 30.000 - Amalgam 9.000 6.000 15.000
. VSMS 12.000 18.000 30.000 - Glasiyomer 10.000 7.000 17.000
10 Pemeriksaan Psycometri Canggih c. Tipe III
. MMPI 30.000 45.000 75.000 - Glasiyomer 12.000 8.000 20.000
. Rhorschach 35.000 55.000 90.000 d. Tipe IV
. Ekspertise 35.000 55.000 90.000 - Glasiyomer 14.500 9.500 24.000
. WAIS 35.000 55.000 90.000 2 Tambalan Permanen
. Binnet Test 35.000 55.000 90.000 ( oleh Dokter Spesialis Gigi )
. Test psycologic baterai lengkap 30.000 45.000 75.000 a. Tipe I :
. Test bakat dan minat 30.000 45.000 75.000 - Amalgam 9.000 6.000 15.000
. Test pekerjaan 40.000 60.000 100.000 - Glasiyomer 11.000 7.000 18.000
a. Executive staff 42.000 63.000 105.000 b. Tipe II
b. Senior executive staff 44.000 66.000 110.000 - Amalgam 12.500 8.500 21.000
c. Manager 46.000 69.000 115.000 - Glasiyomer 14.500 9.500 24.000
d. Interview dan interprestasi psikulatri 48.000 72.000 120.000 c. Tipe III
11 Test khusus kesehatan jiwa (paket) 145.000 215.000 360.000 - Glasiyomer 15.000 10.000 25.000
12 Konsultasi Psycologic : d. Tipe IV
. Rujukan dokter dari luar RS 57.000 84.000 141.000 - Glasiyomer 18.000 12.000 30.000
. Rujukan dokter dalam / Dr Poli RS 56.000 80.000 136.000
13 Surat Ket. Kesehatan Jiwa 8.000 12.000 20.000 3 Tambalan Permanen dengan Sinar
14 Terapi bermain anak 16.000 20.000 36.000 ( oleh Dokter Gigi )
P SMF GIGI I ORAL SURGERY a. Kecil 15.000 10.000 25.000
 b. Besar 18.000 12.000 30.000 1 2 3 4 5 6 7
Q HEMODIALISA 1 RAWAT JALAN 225.000 150.000 375.000
4 Tambalan Permanen dengan Sinar 2 KELAS III 225.000 150.000 375.000
( oleh Drg. Spesialis ) 3 KELAS II 225.000 150.000 375.000
a. Kecil 25.000 15.000 40.000 4 KELAS I 247.500 165.000 412.500
b. Besar 30.000 20.000 50.000 5 KELAS UTAMA 270.000 180.000 450.000
6 KELAS VIP /VVIP 292.500 195.000 487.500
5 Tambalan Sementara ( Oleh Drg )
1 2 3 4 5 6 7 II .PELAYANAN TINDAKAN MEDIK UMUM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
a. Plup Capping 5.000 3.000 8.000
JASA JASA JUMLAH
NO URAIAN NO PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN
6 Tambalan Sementara ( Oleh Drg SARANA PELAYANAN TARIF
Spesialis ) 1 2 3 4 5 6 7
a. Plup Capping 7.500 5.000 12.500 A TINDAKAN 1 Pasang Infus/ lokasi 7.500 7.500 15.000
MEDIK UMUM & 2 Pasang Catheter / kali 7.500 7.500 15.000
7 Perawatan saluran akar + Trepanasi KEPERAWATAN 3 Pasang Maagslaang / NGT / Sonde / kali 7.500 7.500 15.000
- oleh Dokter Gigi 6.000 4.000 10.000 4 Kumbah lambung / hari, max 1X / shiff 10.000 15.000 25.000
- oleh Dokter Spesialis Gigi 9.000 6.000 15.000 5 RJP (Resusitasi Jantung Paru) / hari 40.000 40.000 80.000
6 Hisap Lendir / Suction / hari 5.000 5.000 10.000
8 Pengisisan Saluran akar 7 Tukar verband pada luka operasi / hari
( oleh Dokter Spesialis Gigi ) 10.800 7.200 18.000 a. Kecil 2.500 2.500 5.000
b. Sedang 5.000 5.000 10.000
IV PERIODONTOLOGY c. Besar 7.500 7.500 15.000
1 Skelling 1/2 Rahang 8 Redresing pada gangren Diabetes / paket /
- oleh Dokter Gigi 7.000 5.000 12.000 hari
- oleh Dokter Spesialis Gigi 11.000 7.000 18.000 a. Kecil 4.500 3.500 8.000
2 Skelling Electrik b. Sedang 8.000 7.000 15.000
( oleh Dokter Spesialis Gigi ) 21.000 15.000 36.000 c. Besar 16.000 14.000 30.000
9 Redresing pada gangren Dekubitus / burger /
V PAEDONTY ( GIGI ANAK ) hari
1 Ekstrasi Gigi Susu a. Kecil 3.500 3.500 7.000
a. Dengan Chlor Ethyl b. Sedang 6.000 6.000 12.000
- Gigi seri 6.000 4.000 10.000 c. Besar 12.500 12.500 25.000
- Gigi taring 6.500 4.500 11.000 10 Buka Jahitan per 1 Jahitan 500 500 1.000
- Gigi geraham 9.000 6.000 15.000 11 Klisma/ hari 10.000 15.000 25.000
b. Suntik 12 Vena Seksi 25.000 25.000 50.000
- Gigi seri 7.000 5.000 12.000 13 Nebulizer / Inhalasi / hari 15.000 15.000 30.000
- Gigi taring 9.000 6.000 15.000 14 Tindakan keperawatan mandiri
- Gigi geraham 11.000 7.000 18.000 a.Total care 5.000 10.000 15.000
b.Partial care 3.500 6.500 10.000
VI ORTHODONTY 15 Skin test (termasuk injeksi) 4.000 6.000 10.000
1 Buka Pasang 16 Perawatan luka dengan infeksi / hari
a. Satu plat 80.000 120.000 200.000 a.Kecil 4.000 6.000 10.000
b. Satu spring ( kawat ) 12.000 18.000 30.000 b.sedang 6.000 9.000 15.000
c. Kontrol 6.000 9.000 15.000 c.Besar 8.000 12.000 20.000
2 Pasang Cekat 17 Injeksi / hari 2.500 2.500 5.000
a. Satu Rahang 800.000 1.200.000 2.000.000 18 Perawatan kolostomi / hari 8.000 12.000 20.000
b. Kontrol 20.000 30.000 50.000 19 Tukar verban 5.000 5.000 10.000
20 Pemasangan Verband Elastis 6.000 4.000 10.000
VI PROSTODONTY
I
( pembuatan Gigi Tiruan )
1 Buka Pasang
a. Satu Plat 80.000 120.000 200.000
b. Satu Gigi 20.000 30.000 50.000
2 Protesa Penuh
a. Biasa 800.000 1.200.000 2.000.000

TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI KHUSUS

JASA JASA JUMLAH

NO UNIT NO TINDAKAN HEMODIALISA
SARANA PELAYANAN TARIF
 D KONSULTASI 1 Kelas III 3.000 3.000 6.000
APOTEKER 2 Kelas II 5.000 7.000 12.000
3 Kelas I 8.000 12.000 20.000
4 Kelas Utama 7.500 15.000 22.500
5 VIP
-A 10.000 30.000 40.000
-B 10.000 30.000 40.000
III. TARIF AKOMODASI, VISITE / KONSULTASI
1 2 3 4 5 6 7
-C 10.000 30.000 40.000
JASA JASA JUMLAH
NO URAIAN NO KELAS PELAYANAN / TINDAKAN -D 10.000 30.000 40.000
SARANA PELAYANAN TARIF
6 VVIP 10.000 30.000 40.000
1 2 3 4 5 6 7
7 ICU / ICCU 10.000 30.000 40.000
A AKOMODASI 1 Kelas III 42.000 8.000 50.000
2 Kelas II 80.000 20.000 100.000
E KONSULTASI 1 Kelas III 2.000 3.000 5.000
3 Kelas I 120.000 30.000 150.000
AHLI GIZI 2 Kelas II 3.000 7.000 10.000
4 Kelas Utama 150.000 50.000 200.000
3 Kelas I 4.000 10.000 14.000
5 VIP :
4 Kelas Utama 5.000 15.000 20.000
-A 300.000 200.000 500.000
5 VIP
-B 270.000 180.000 450.000
-A 7.000 20.000 27.000
-C 210.000 140.000 350.000
-B 7.000 20.000 27.000
-D 150.000 100.000 250.000
-C 7.000 20.000 27.000
6 VVIP 420.000 280.000 700.000
-D 7.000 20.000 27.000
7 ICU / ICCU 300.000 200.000 500.000
6 VVIP 7.000 20.000 27.000
8 PERINATOLOGI LEVEL II 60.000 40.000 100.000
7 ICU / ICCU 3.000 7.000 10.000
9 HCU/ RR/ Ruang Khusus 150.000 50.000 200.000
8 HCU / RR /Ruang Khusus 3.000 7.000 10.000
10 ODC ( One Day care ) 75.000 25.000 100.000
11 Matras dekubitus 10.000 5.000 15.000

B VISITE / 1 Kelas III 2.000 8.000 10.000

KONSULTASI 2 Kelas II 5.000 25.000 30.000
Dr. SPESIALIS 3 Kelas I 6.000 30.000 36.000
4 Kelas Utama 8.000 50.000 58.000
5 VIP
-A 10.000 75.000 85.000
-B 10.000 75.000 85.000
-C 10.000 60.000 70.000
-D 10.000 60.000 70.000
6 VVIP 10.000 75.000 85.000
7 ICU / ICCU
* Klas III 20.000 40.000 60.000
* Klas II 20.000 40.000 60.000
* Klas I 20.000 40.000 60.000
* Utama 20.000 40.000 60.000
* VIP C & D 20.000 40.000 60.000
* VIP A & B 20.000 40.000 60.000
8 PERINATOLOGI LEVEL II 20.000 40.000 60.000
9 HCU / RR /Ruang Khusus 20.000 30.000 50.000
10 Visite dokter Anak rawat gabung 5.000 25.000 30.000
11 Visite Dokter Anestesi pre operasi 5.000 25.000 30.000
12 Visite dokter anestesi post operasi 5.000 25.000 30.000
13 Visite dokter konsultan 5.000 25.000 30.000

C KONSULTASI 1 Kelas III 2.000 8.000 10.000

Dr SPESIALIS 2 Kelas II 5.000 20.000 25.000
GIZI 3 Kelas I 6.000 30.000 36.000
4 Kelas Utama 8.000 50.000 58.000
5 VIP
-A 10.000 75.000 85.000
-B 10.000 75.000 85.000
-C 10.000 60.000 70.000
-D 10.000 60.000 70.000
6 VVIP 10.000 75.000 85.000
7 ICU / ICCU 20.000 40.000 60.000
 KELOMPOK I
1 kepala 462.000 198.000 660.000
2 Sinus paranasal 462.000 198.000 660.000
3 Thorax 462.000 198.000 660.000
4 Ekstremitas atas bawah 462.000 198.000 660.000
5 Nasoparin g 462.000 198.000 660.000
6 Tyroid 462.000 198.000 660.000
7 Orbita 462.000 198.000 660.000
IV. PELAYANAN INSTALASI PENUNJANG MEDIK RAWAT JALAN
1 2 3 4 5 6 7
8 Servical 462.000 198.000 660.000
JASA JASA JUMLAH
NO PELAYANAN NO PEMERIKSAAN / TINDAKAN 9 Laring 462.000 198.000 660.000
SARANA PELAYANAN TARIF
10 Mandibula 462.000 198.000 660.000
1 2 3 4 5 6 7
11 Mastoid 462.000 198.000 660.000
A RADIOLOGI 1 Sederhana
12 Maxilaris 462.000 198.000 660.000
a. Film besar 36.000 24.000 60.000
13 Vetebrae 462.000 198.000 660.000
b. Film sedang 30.000 20.000 50.000
KELOMPOK II
c. Film gigi 24.000 16.000 40.000
1 Abdomen atas / bawah 560.000 240.000 800.000
2 Lumbal 560.000 240.000 800.000
2 Sedang
3 Pelvis 560.000 240.000 800.000
a. Pemeriksaan USG / Organ 75.000 50.000 125.000
KELOMPOK III
b. Cephalometri 75.000 50.000 125.000
1 Whole abdomen, wholebody 840.000 360.000 1.200.000
c. Phanoramic 75.000 50.000 125.000

7 Abdomen 3 posisi 78.000 52.000 130.000

3 Besar
8 C Arm dengan kontras 204.000 136.000 340.000
a. Appendikogram 180.000 120.000 300.000
9 Mammografi 120.000 80.000 200.000
b. Uretrografi 180.000 120.000 300.000
10 Foto Scoliosis 120.000 80.000 200.000
c. Cystografi 180.000 120.000 300.000
11 V Lumbal 4 posisi 120.000 80.000 200.000
d. Pielografi 180.000 120.000 300.000
12 Panoramic foto 75.000 50.000 125.000
e. Esofagografi 180.000 120.000 300.000
13 Dental foto intra oral 24.000 16.000 40.000
f. Fistulografi 180.000 120.000 300.000
14 Cephalometri 75.000 50.000 125.000
g. Cor Analisa 180.000 120.000 300.000
15 USG Guiding 50.000 100.000 150.000
h. Pemeriksaan Laparoscopy 180.000 120.000 300.000
16 X Ray Arm 120.000 80.000 200.000
17 MRI < 1,5 tesla tanpa kontras 700.000 300.000 1.000.000
4 Canggih
18 MRI < 1,5 tesla dengan kontras 1.050.000 450.000 1.500.000
a. Pemeriksaan IVP 210.000 140.000 350.000
19 MRI > 1,5 tesla tanpa kontras 1.050.000 450.000 1.500.000
b. Barium Enema 240.000 160.000 400.000
20 MRI > 1,5 tesla dengan kontras 1.400.000 600.000 2.000.000
c. Barium Meal / OMD 240.000 160.000 400.000
B LABORATORIUM A HEMATOLOGI
d. Histerosalpingografi ( HSG ) 240.000 160.000 400.000
KLINIK 1 Reticulosit 5.000 10.000 15.000
e. Bone Survey 240.000 160.000 400.000
2 Malaria 5.000 15.000 20.000
3 Mikrofilaria 5.000 15.000 20.000
5 CT SCAN TANPA KONTRAS
4 Hitung jenis lekosit 3.000 8.000 11.000
KELOMPOK I
5 LED 4.500 1.500 6.000
1 kepala 420.000 180.000 600.000
6 Bleeding Time ( BT ) 4.500 1.500 6.000
2 Sinus paranasal 420.000 180.000 600.000
7 Clothing Time ( CT ) 4.500 1.500 6.000
3 Thorax 420.000 180.000 600.000
8 Pemeriksaan Pembendungan / RL 3.500 1.500 5.000
4 Ekstremitas atas bawah 420.000 180.000 600.000
9 Retraksi Bekuan 4.000 2.000 6.000
5 Nasoparin g 420.000 180.000 600.000
10 Golongan Darah + resus 12.000 8.000 20.000
6 Tyroid 420.000 180.000 600.000
11 Kesan Anemia & gambaran darah tepi 7.000 33.000 40.000
7 Orbita 420.000 180.000 600.000
12 BMP ( Sumsum Tulang ) 20.000 180.000 200.000
8 Servical 420.000 180.000 600.000
13 Sel LE 15.000 12.000 27.000
9 Laring 420.000 180.000 600.000
14 Hematologi otomatik 20.000 15.000 35.000
10 Mandibula 420.000 180.000 600.000
15 Pelayanan Darah 313.000 21.000 334.000
11 Mastoid 420.000 180.000 600.000
16 PT 45.000 15.000 60.000
12 Maxilaris 420.000 180.000 600.000
17 APTT 40.000 15.000 55.000
13 Vetebrae 420.000 180.000 600.000
18 D-Dimer 100.000 25.000 125.000
KELOMPOK II
19 LED Automatik 8.000 1.500 9.500
1 Abdomen atas / bawah 490.000 210.000 700.000
20 Pewarnaan Besi 25.000 25.000 50.000
2 Lumbal 490.000 210.000 700.000
21 Pewarnaan Sitokimia Pass 15.000 15.000 30.000
3 Pelvis 490.000 210.000 700.000
22 TiBC 55.000 8.250 63.250
KELOMPOK III
23 Si(Fe serum) 32.500 5.000 37.500
1 Whole abdomen, wholebody 700.000 300.000 1.000.000
24 Transferin 79.000 12.000 91.000
25 Feritin 50.000 7.500 57.500
6 CT SCAN DENGAN KONTRAS (ORAL &
INTRAVENA) 26 G6PD 55.000 8.500 63.500
27 IT Ratio 2.500 14.500 17.000
 28 Eosinofil Count 5.000 17.500 22.500 5 Biakan Mikroorganisme dengan 150.000 80.000 230.000
29 Fragilitas Osmotik 8.000 15.000 23.000 resistensi
30 Sudan Black B (SBB/Pewarnaan SBB) 48.000 7.000 55.000 6 Resistensi kuman 60.000 40.000 100.000
31 Sitokimia Peroksidase 48.000 7.000 55.000 7 Pemeriksaan Jamur (KOH) 11.900 5.100 17.000
8 Pemeriksaan Mikroskopis langsung 22.400 5.600 28.000
B URINE flour albus
1 Urine Rutine 10.000 10.000 20.000 9 Kultur M.tuberculose 150.000 80.000 230.000
2 Reduksi Urine 3.500 1.500 5.000 10 Kultur empedu 40.000 35.000 75.000
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
3 Bilirubin ( manual ) 2.500 1.500 4.000 11 Kultur jamur 90.000 60.000 150.000
4 Protein Kwantitatif ( Esbach ) 8.000 5.000 13.000
5 Bence Jones Protein Urine 3.000 7.000 10.000 F SEROLOGI
6 Sedimen Urine 2.000 6.000 8.000 1 Widal Test 40.000 10.000 50.000
7 None 14.000 4.000 18.000 2 V.D.R.L 15.000 5.000 20.000
8 Pandy 6.000 4.000 10.000 3 A.S O 30.000 5.000 35.000
9 Rivalta 3.500 1.500 5.000 4 Reumatouid Factor ( kwalitatif ) 15.000 5.000 20.000
10 Benda keton 10.000 4.000 14.000 5 Reumatouid Factor ( kantitatif ) 30.000 10.000 40.000
11 Analisa Sperma 57.400 24.600 82.000 6 Test Kehamilan / Planotest 15.000 5.000 20.000
7 Titrasi Hcg ( jumlah Pengeceran X Tarif 15.000 5.000 20.000
C FAECES Kehamilan)
1 Sisa Pencernaan Faeces 13.000 7.000 20.000 8 Coombs Test 35.000 10.000 45.000
2 Darah Samar Faeces 105.000 15.000 120.000 9 HBSAG 25.000 10.000 35.000
3 Faeces Lengkap 5.000 15.000 20.000 10 Anti HBSAG 30.000 10.000 40.000
11 T3 70.000 20.000 90.000
D KIMIA KLINIK 12 T4 70.000 20.000 90.000
1 Gula Darah 11.000 4.000 15.000 13 TSH 100.000 20.000 120.000
2 Gula Darah 2 jam PP 11.000 4.000 15.000 14 AFP 90.000 20.000 110.000
3 Total Protein 12.000 5.000 17.000 15 CEA 90.000 20.000 110.000
4 Albumin 15.000 5.000 20.000 16 PSA 120.000 20.000 140.000
5 Total Bilirubin 15.000 5.000 20.000 17 Anti HIV 100.000 20.000 120.000
6 Bilirubin Direk 15.000 5.000 20.000 18 HIV 100.000 20.000 120.000
7 Bilirubin Indirek 15.000 5.000 20.000 19 Toxo I G G 100.000 20.000 120.000
8 Alkali Phospatase 15.000 5.000 20.000 20 Toxo I G M 100.000 20.000 120.000
9 Ureum 17.000 5.000 22.000 21 Anti Dengue IGG-IgM 100.000 20.000 120.000
10 Creatinin ( Darah, urine ) 15.000 5.000 20.000 22 Dengue NS 1 AG 175.000 25.000 200.000
11 Creatinin Klirens 30.000 10.000 40.000 23 Pemeriksaan GO 80.000 20.000 100.000
12 Urid Acid 15.000 5.000 20.000 24 Test Narkoba
13 S.G.O.T 15.000 5.000 20.000 - Opiat 40.000 15.000 55.000
14 S.G.P.T 15.000 5.000 20.000 - Methamphetamine 40.000 15.000 55.000
15 Chlosterol 15.000 5.000 20.000 - Cocaine 40.000 15.000 55.000
16 HDL cholestrol 30.000 10.000 40.000 - Cannabinoides 40.000 15.000 55.000
17 LDL cholestrol 50.000 10.000 60.000 - Morphin 40.000 15.000 55.000
18 Triglicerrida 18.000 10.000 28.000 - Amphetamin 40.000 15.000 55.000
19 Gamma GT 20.000 10.000 30.000 25 CRP Kwalitatif 15.000 10.000 25.000
20 LDH 20.000 10.000 30.000 26 CRP kwantitatif 65.000 15.000 80.000
21 Glukosa Toleransi Test (GTT) 55.000 20.000 75.000 27 Hs CRP 80.000 20.000 100.000
22 HbA1C 90.000 25.000 115.000 28 Anti CMV IgG 134.400 33.600 168.000
23 CK - MB 50.000 10.000 60.000 29 Anti CMV IgM 200.000 50.000 250.000
24 Troponin T / I 270.000 20.000 290.000 30 Anti HAV IgM 161.000 24.000 185.000
25 Paket Kalium / Natrium / Cl 60.000 20.000 80.000 31 Anti HAV Total 170.000 26.000 196.000
26 Analisa gas darah 130.000 30.000 160.000 32 HBc IgM 190.000 41.000 231.000
27 Glucosa Rapid 12.000 5.000 17.000 33 Anti HBc Total 95.000 15.000 110.000
28 Globulin 11.500 7.000 18.500 34 Anti Hbe 145.000 30.000 175.000
29 CK(Creatin Kinase)/CK-NAC/CPK 47.250 20.250 67.500 35 Anti Helicobacter Pylori IgG 130.400 32.600 163.000
30 Magnesium 24.500 10.500 35.000 36 Anti Helicobacter PyloriIgM 130.400 32.600 163.000
31 Calsium darah 52.000 13.000 65.000 37 Anti Rubella IgG 134.400 33.600 168.000
38 Anti Rubella IgM 193.600 48.400 242.000
E MIKROBIOLOGI 39 Anti TB/IgG TB 69.300 29.700 99.000
1 Biakan Mikro Organisme Medium 188.000 47.000 235.000 40 HBeAg Rapid 70.000 11.000 81.000
Padat dengan resistensi (MRSA) 41 HBsAg ELISA 58.800 25.200 84.000
2 Pemeriksaan mikroskopik BTA 7.000 23.000 30.000 42 VDRL (Sypilis) Titer 37.000 25.000 62.000
3 Sediaan Langsung Pewarnaan Gram 44.000 11.000 55.000 43 Anti HCV (ELISA) 107.800 46.200 154.000
untuk Diagnosis N.Gonorhoe 44 Anti HCV (Rapid) 50.500 10.500 61.000
4 Identifikasi kuman 105.000 70.000 175.000 45 Salmonella IgM 100.000 20.000 120.000
 46 TPHA 45.000 7.000 52.000 13 -Latihan Fisik/ADL (berat) 14.000 6.000 20.000
47 CA 125 135.000 40.000 175.000 14 -Chest Fisioterapi 14.000 6.000 20.000
48 CA 19-9 159.600 68.400 228.000
49 CA 15-3 161.000 69.000 230.000 c. Khusus
50 Anti HIV ELISA 110.000 17.000 127.000 1 -Deteksi Dini Balita 21.000 9.000 30.000
51 Anti HIV Rapid 140.000 20.000 160.000 2 -Manual Terapi 21.000 14.000 35.000
52 Rapid Malaria Ag 90.000 40.000 130.000 3 -Muscle Strengtening 18.000 12.000 30.000
53 FT 3 110.000 30.000 140.000 4 -M L D V 21.000 14.000 35.000
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
54 FT 4 103.000 21.000 124.000 C OKUPASI TERAPI
55 TsHs 135.000 21.000 156.000 a. Sederhana
56 Anti Hsv I IgM 180.000 28.000 208.000 1 -Sensory Retraining 9.000 6.000 15.000
57 Anti Hsv II IgM 175.000 26.000 201.000 2 -Relaksasi 9.000 6.000 15.000
58 Anti Hsv I IgG 185.000 28.000 213.000
59 Anti Hsv II IgG 175.000 26.000 201.000 b. Sedang
60 Crosmatch 75.000 20.000 95.000 1 -ADL Training 14.000 6.000 20.000
61 Beta HCG 104.000 45.000 149.000 2 -Cognitive Retraining 14.000 6.000 20.000
C LABORATORIUM HISTOPATOLOGI 3 -Excersice (Enable & Adjuntive) 14.000 6.000 20.000
PATOLOGI 1 Biopsi jaringan kecil 85.000 140.000 225.000 4 -Table Top 14.000 6.000 20.000
ANATOMI 2 Biopsi jaringan kecil serial 85.000 145.000 230.000 c. Khusus
( P A ) 3 Biopsi jaringan sedang 95.000 155.000 250.000 - Sensori Integrasi 21.000 9.000 30.000
4 Biopsi jaringan sedang serial 120.000 180.000 300.000 D SPEACH TERAPI / TERAPI WICARA
5 Biopsi jaringan besar (10 -20 cm) 140.000 210.000 350.000 a. Sederhana
6 Biopsi jaringan besar (>20 cm) 165.000 235.000 400.000 1 -Oral massage 9.000 6.000 15.000
7 Biopsi khusus (Hati, ginjal dll) 80.000 170.000 250.000 b. Sedang
1 -Exercise Komunikasi Verbal 14.000 6.000 20.000
SITOLOGI 2 -Exercise Pemahaman 14.000 6.000 20.000
1 FNAB / BAJAH 70.000 130.000 200.000
2 Sputum 65.000 85.000 150.000 E AKUPUNTUR 21.000 14.000 35.000
3 Sputum 3X serial, cairan, sikatan, aspirasi 120.000 180.000 300.000
4 Papsmear (Dalam bentuk slide) 55.000 70.000 125.000 F ORTOTIK / PROSTETIK
5 Sediaan hapus < 3 sediaan 70.000 105.000 175.000 SEDERHANA
6 Sediaan hapus > 3 sediaan 85.000 140.000 225.000 1 - Tripot (tongkat kaki tiga) 100.000 25.000 125.000
D REHABILITASI A KONSUL DAN PEMERIKSAAN 2 - Kreuk 100.000 25.000 125.000
MEDIK 1 Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 3 - Canadian kreuk 100.000 25.000 125.000
-Konsul 20.000 10.000 30.000 4 - Stick 90.000 25.000 115.000
-Pemeriksaan Dokter 20.000 10.000 30.000
B FISIOTERAPI SEDANG
a. Sederhana 1 - Prostese Dress hand 275.000 50.000 325.000
1 -Pemeriksaan Fisioterapi 9.000 6.000 15.000 2 - Prostese jari-jari (satu ruas) 275.000 50.000 325.000
2 -Latihan Fisik/ADL (Ringan) 9.000 6.000 15.000 3 - Rocker leg satu buah 275.000 50.000 325.000
3 -Infra Red (1 sd 2 lamp) 9.000 6.000 15.000 4 - Sepatu lutut 275.000 50.000 325.000
4 -Prenatal Exercise 9.000 6.000 15.000 5 - Korset lengan bawah 275.000 50.000 325.000
5 -Post Natal Exercise 9.000 6.000 15.000 6 - Korset lengan atas 275.000 50.000 325.000
6 -Senam Stroke 9.000 6.000 15.000 7 - Teurasing Brace 275.000 50.000 325.000
7 -Senam Asma 9.000 6.000 15.000 8 - Back Split 275.000 50.000 325.000
8 -Senam Hamil 9.000 6.000 15.000 9 - Korset betis 275.000 50.000 325.000
9 -Senam Osteoporosis 9.000 6.000 15.000 10 - Korset paha 275.000 50.000 325.000
10 -Konsul/Penyuluhan Fisioterapi 9.000 6.000 15.000 11 - Thomas Walker 275.000 50.000 325.000
11 -Vibrator 9.000 6.000 15.000 12 - Breuk Band 275.000 50.000 325.000
13 - Spinal Corset 275.000 50.000 325.000
b. Sedang 14 - Amblyopia Exercise 275.000 50.000 325.000
1 -S W D 14.000 6.000 20.000 15 - Cook Up Split 275.000 50.000 325.000
2 -M W D 14.000 6.000 20.000 16 - Brace Knee Joint 275.000 50.000 325.000
3 -Ultrasound 14.000 6.000 20.000
4 -Traksi Cervical 14.000 6.000 20.000 BESAR
5 -Traksi Lumbal 14.000 6.000 20.000 1 - Protese chopert/Byot/Llillsfrance/Peringeof 375.000 100.000 475.000
6 -Elektrikal Stimulasi 14.000 6.000 20.000 2 - Aeropiane Splint 375.000 100.000 475.000
7 -Hydroterapi 14.000 6.000 20.000 3 - Long Leg Brace Pinggang 375.000 100.000 475.000
8 -Nebulizer 14.000 6.000 20.000 4 - Long Leg Femur Corset 375.000 100.000 475.000
9 -Spirometer 14.000 6.000 20.000 5 - Shor Leg Brace 375.000 100.000 475.000
10 -Vacum Compresor 14.000 6.000 20.000
11 -Parafin Bath 14.000 6.000 20.000 CANGGIH
12 -Infra Red (3 sd 6 lamp) 14.000 6.000 20.000 1 - Protese tangan cosmetik hand 430.000 140.000 570.000
 2 - Protese bawah siku work hand 430.000 140.000 570.000
3 - Protese bawah lutut ( PTB ) 430.000 140.000 570.000
4 - Protese Syma 430.000 140.000 570.000
5 - Protese Tilting Table 430.000 140.000 570.000

KHUSUS
1 - Protese atas siku work hand 550.000 180.000 730.000
2 - Protese atas siku cosmetik hand 550.000 180.000 730.000
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIKAL CHECK UP & SURAT KETERANGAN
3 - Protese tengah siku work hand 550.000 180.000 730.000
4 - Protese tengah cosmetic hand 550.000 180.000 730.000 JASA JASA JUMLAH
5 - Protese bawah lutut convetional 550.000 180.000 730.000 NO URAIAN NO MEDICAL CHECK UP
SARANA PELAYANAN TARIF
6 - Protese atas lutut (AL) 550.000 180.000 730.000 A MEDIKAL A MEDICAL CHECK UP PNS / CPNS 215.000 160.000 375.000
7 - Milwankee Brace 550.000 180.000 730.000 CHECK UP B GENERAL MEDICAL CHECK UP I 281.000 176.000 457.000
8 - Brostone Brace 550.000 180.000 730.000 C GENERAL MEDICAL CHECK UP II 434.000 226.000 660.000
9 - Protese Tilting table 550.000 180.000 730.000 D GENERAL MEDICAL CHECK UP 634.000 386.000 1.020.000
10 - Protese tengah lutut 550.000 180.000 730.000 EXECUTIVE
11 - Thoraco Lumbal Corset 550.000 180.000 730.000
B SURAT 1 Surat Keterangan Kesehatan Umum 6.000 4.000 10.000
E CSSD Pelayanan CSSD dari luar RS KETERANGAN 2 Surat keterangan kelahiran 9.000 6.000 15.000
1 Instrument Set besar 15.000 5.000 20.000 3 Surat keterangan kesehatan internasional 30.000 20.000 50.000
2 Instrument Set sedang 11.500 3.500 15.000 4 Surat keterangan keperluan asuransi ( K3 ) 5.000 10.000 15.000
3 Instrument Set kecil 7.500 2.500 10.000 5 Surat Keterangan Tidak Buta Warna 8.000 12.000 20.000
4 Tromol Kassa besar 4.000 3.000 7.000 6 Keur Bebas Narkotik ( Surat Keterangan ) 8.000 12.000 20.000
5 Tromol Kassa sedfang 3.500 2.500 6.000 7 Surat Keterangan IQ ( Tes IQ ) 15.000 25.000 40.000
6 Tromol Kassa kecil 3.000 2.000 5.000
7 Linen Set standard ( berat lk 7 kg ) 10.000 5.000 15.000

F PEMULASAN A. UNIT KEDOKTERAN FORENSIK

JENAZAH 1 Pemeriksaan pasien IGD ( Penganiayaan ) 60.000 40.000 100.000
2 Pemeriksaan pasien IGD (Kejahatan Seksual ) 75.000 50.000 125.000
3 Asuransi Korban Hidup 45.000 30.000 75.000

B.PATOLOGI FORENSIK
1 Pemeriksaan luar 300.000 200.000 500.000
2 Pemeriksaan dalam
a. Kasus biasa 700.000 500.000 1.200.000
b.Kasus dengan penyulit 1.000.000 750.000 1.750.000
c.Busuk lanjut 1.200.000 800.000 2.000.000
3 Pengawatan Jenazah 900.000 600.000 1.500.000
4 Pengawatan jenazah pasca otopsi 950.000 650.000 1.600.000
5 Pemeriksaan kerangka 1.200.000 800.000 2.000.000
6 Rekonstruksi ringan 80.000 45.000 125.000
7 Rekonstruksi sedang 95.000 80.000 175.000
8 Rekonstruksi berat 135.000 115.000 250.000

C.UNIT LABORATORIUM FORENSIK

1 Histopatologi Anatomi 600.000 400.000 1.000.000
2 Pemeriksaan diatermi 300.000 200.000 500.000
3 Pemeriksaan swab vagina ( mayat & orang 85.000 65.000 150.000
hidup )

D.UNIT KAMAR JENAZAH

1 Surat Keterangan Kematian 12.000 8.000 20.000
2 Perawatan jenazah 270.000 130.000 400.000
3 Perawatan jenazah anak < 12 tahun 145.000 80.000 225.000
4 Perawatan jenazah beresiko 300.000 200.000 500.000
5 Penggunaan lemari pendingin / hari 60.000 40.000 100.000

UNTUK LUAR JAM DINAS (POIN B) DINAIKKAN 100 % DARI TARIF NORMAL
JASA PELAYANAN

G PENYEHATAN Pembakaran sampah dengan Incenerator/kg 5.000 5.000 10.000

LINGKUNGAN
 3 Tamponade 8.100 10.800 18.900 9.000 12.000 21.000 9.900 13.200 23.100 10.800 14.400 25.200 11.700 15.600 27.300
4 Pasang IUD 9.000 45.000 54.000 10.000 50.000 60.000 11.000 55.000 66.000 12.000 60.000 72.000 13.000 65.000 78.000
5 Angkat IUD 18.000 72.000 90.000 20.000 80.000 100.000 22.000 88.000 110.000 24.000 96.000 120.000 26.000 104.000 130.000
6 Pasang KB Susuk 18.000 45.000 63.000 20.000 50.000 70.000 22.000 55.000 77.000 24.000 60.000 84.000 26.000 65.000 91.000
7 Angkat KB Susuk 18.000 72.000 90.000 20.000 80.000 100.000 22.000 88.000 110.000 24.000 96.000 120.000 26.000 104.000 130.000
8 KB Suntik 5.400 8.100 13.500 6.000 9.000 15.000 6.600 9.900 16.500 7.200 10.800 18.000 7.800 11.700 19.500
9 Pasang / Buka Pesarium 13.500 58.500 72.000 15.000 65.000 80.000 16.500 71.500 88.000 18.000 78.000 96.000 19.500 84.500 104.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
10 Colposkopy 45.000 135.000 180.000 50.000 150.000 200.000 55.000 165.000 220.000 60.000 180.000 240.000 65.000 195.000 260.000
11 USG 67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 97.500 65.000 162.500
12 Amnioscopy 22.500 40.500 63.000 25.000 45.000 70.000 27.500 49.500 77.000 30.000 54.000 84.000 32.500 58.500 91.000
13 Inspekulo 9.000 40.500 49.500 10.000 45.000 55.000 11.000 49.500 60.500 12.000 54.000 66.000 13.000 58.500 71.500

V. TARIF TINDAKAN MEDIK & TERAPI RAWAT INAP 14 Khemotherapy 72.000 108.000 180.000 80.000 120.000 200.000 88.000 132.000 220.000 96.000 144.000 240.000 104.000 156.000 260.000
15 Papsmir 18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 22.000 33.000 55.000 24.000 36.000 60.000 26.000 39.000 65.000
16 Injeksi IV / IM 2.250 2.250 4.500 2.500 2.500 5.000 2.750 2.750 5.500 3.000 3.000 6.000 3.250 3.250 6.500
KELAS III KELAS II KELAS I KELAS UTAMA VIP 17 Skin test 3.600 5.400 9.000 4.000 6.000 10.000 4.400 6.600 11.000 4.800 7.200 12.000 5.200 7.800 13.000
JASA JASA 18 Eksplorasi 270.000 405.000 675.000 300.000 450.000 750.000 330.000 495.000 825.000 360.000 540.000 900.000 390.000 585.000 975.000
NO SMF TINDAKAN MEDIK TERAPI JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH
PELAYAN- PELAYAN-
SARANA BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA SARANA BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA 19 Manual plasenta tanpa anestesi 360.000 630.000 990.000 400.000 700.0001.100.000 440.000 770.000 1.210.000 480.000 840.0001.320.000 520.000 910.000 1.430.000
AN AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Heating vagina / porsio 270.000 450.000 720.000 300.000 500.000 800.000 330.000 550.000 880.000 360.000 600.000 960.000 390.000 650.000 1.040.000
A SMF BEDAH 1 Jahit Luka 21 Balon kateter 45.000 90.000 135.000 50.000 100.000 150.000 55.000 110.000 165.000 60.000 120.000 180.000 65.000 130.000 195.000
( Luar dan Dalam ) 22 Pungsi acites (abdomen tap) 36.000 54.000 90.000 40.000 60.000 100.000 44.000 66.000 110.000 48.000 72.000 120.000 52.000 78.000 130.000
- < 5 Jahitan 15.000 9.900 24.900 15.000 11.000 26.000 16.500 12.100 28.600 18.000 13.200 31.200 19.500 14.300 33.800
23 Tranfusi 13.500 31.500 45.000 15.000 35.000 50.000 16.500 38.500 55.000 18.000 42.000 60.000 19.500 45.500 65.000
- 6 s/d 15 Jahitan 23.400 16.200 39.600 26.000 18.000 44.000 27.000 19.000 46.000 31.200 21.600 52.800 33.800 23.400 57.200
24 EKG 18.000 12.000 30.000 20.000 15.000 35.000 22.000 18.000 40.000 24.000 21.000 45.000 26.000 24.000 50.000
- 15 s/d 25 Jahitan 21.600 32.400 54.000 24.000 36.000 60.000 25.000 37.000 62.000 28.800 43.200 72.000 31.200 46.800 78.000
25 Perawatan bayi baru lahir 9.000 9.000 18.000 10.000 10.000 20.000 11.000 11.000 22.000 12.000 12.000 24.000 13.000 13.000 26.000
- > 25 Jahitan,( tambah per 1 900 450 1.350 1.000 500 1.500 1.100 600 1.700 1.200 600 1.800 1.300 650 1.950
jahitan )
2 Perawatan Luka bakar D ANAK /BAYI 1 Imunisasi 4.500 9.000 13.500 5.000 10.000 15.000 5.500 11.000 16.500 6.000 12.000 18.000 6.500 13.000 19.500
- Derajat 1 11.250 11.250 22.500 12.500 12.500 25.000 13.750 13.750 27.500 15.000 15.000 30.000 16.250 16.250 32.500 2 Perawatan Bayi Baru Lahir 9.000 9.000 18.000 10.000 10.000 20.000 11.000 11.000 22.000 12.000 12.000 24.000 13.000 13.000 26.000
- Derajat 2 18.000 18.000 36.000 20.000 20.000 40.000 22.000 22.000 44.000 24.000 24.000 48.000 26.000 26.000 52.000 3 Perawatan Incubator / Perinatologi 18.000 13.000 31.000 20.000 15.000 35.000 21.000 17.000 38.000 22.000 19.000 41.000 23.000 21.000 44.000
- Derajat 3 27.000 27.000 54.000 30.000 30.000 60.000 33.000 33.000 66.000 36.000 36.000 72.000 39.000 39.000 78.000 4 Injeksi Obat Intra tecal 28.000 28.000 56.000 30.000 30.000 60.000 31.000 32.000 63.000 32.000 34.000 66.000 33.000 36.000 69.000
3 Incisi : 5 Injeksi Obat Intra umbilikal 18.000 18.000 36.000 20.000 20.000 40.000 21.000 22.000 43.000 22.000 24.000 46.000 23.000 26.000 49.000
-Incisi abses kecil 7.000 11.000 18.000 8.000 12.000 20.000 9.000 13.000 22.000 10.000 14.000 24.000 11.000 15.000 26.000 6 Pasang Infus pada bayi / anak 9.000 23.000 32.000 10.000 25.000 35.000 11.000 27.000 38.000 12.000 29.000 41.000 13.000 31.000 44.000
-Incisi abses sedang 14.000 18.000 32.000 15.000 20.000 35.000 16.000 21.000 37.000 17.000 22.000 39.000 18.000 23.000 41.000 7 Resusitasi Anak, bayi / hari 38.000 23.000 61.000 40.000 40.000 80.000 41.000 42.000 83.000 42.000 44.000 86.000 45.000 50.000 95.000
-Incisi abses berat 19.000 28.000 47.000 20.000 30.000 50.000 21.000 31.000 52.000 22.000 32.000 54.000 23.000 33.000 56.000 8 Terapi Sinar ( Blue Light 40.500 27.000 67.500 45.000 30.000 75.000 49.500 33.000 82.500 54.000 36.000 90.000 58.500 39.000 97.500
Thaerapy )/ hari
4 Exterpasi :
9 Pemasanagan Cateter Vena 9.000 40.000 49.000 10.000 45.000 55.000 11.000 49.000 60.000 12.000 53.000 65.000 13.000 57.000 70.000
-Exterpasi kecil 11.000 17.000 28.000 12.000 18.000 30.000 13.000 19.000 32.000 14.000 20.000 34.000 15.000 21.000 36.000 Sentralis
-Exterpasi sedang 19.000 29.000 48.000 20.000 30.000 50.000 21.000 31.000 52.000 22.000 32.000 54.000 23.000 33.000 56.000 10 Pemasanagan Cateter Pada Bayi 9.000 13.000 22.000 10.000 15.000 25.000 11.000 17.000 28.000 12.000 19.000 31.000 13.000 21.000 34.000
-Exterpasi besar 28.000 42.000 70.000 30.000 45.000 75.000 31.000 46.000 77.000 32.000 47.000 79.000 33.000 48.000 81.000 11 Pemeriksaan EKG 18.000 13.000 31.000 20.000 15.000 35.000 22.000 18.000 40.000 24.000 21.000 45.000 26.000 24.000 50.000
5 Pasang Gibs 12 Pemasangan Kateter Umbilical 180.000 315.000 495.000 200.000 350.000 550.000 220.000 385.000 605.000 240.000 420.000 660.000 260.000 455.000 715.000
- Pada Tangan / lengan 8.000 5.000 13.000 9.000 6.000 15.000 10.000 7.000 17.000 11.000 8.000 19.000 12.000 9.000 21.000 13 Pemakaian Syring Pump 45.000 36.000 81.000 50.000 40.000 90.000 55.000 44.000 99.000 60.000 48.000 108.000 65.000 52.000 117.000
- Tungkai Bawah / kaki 17.000 11.000 28.000 18.000 12.000 30.000 19.000 13.000 32.000 20.000 14.000 34.000 21.000 15.000 36.000 14 Pemasangan Intubasi 36.000 22.500 58.500 40.000 25.000 65.000 44.000 27.500 71.500 48.000 30.000 78.000 52.000 32.500 84.500
- Tungkai Atas Bawah 23.000 15.000 38.000 24.000 16.000 40.000 25.000 17.000 42.000 26.000 18.000 44.000 27.000 19.000 46.000 15 Head Box Termasuk O2 / hari) 72.000 18.000 90.000 80.000 20.000 100.000 88.000 22.000 110.000 96.000 24.000 120.000 104.000 26.000 130.000
- Body Jacket 19.000 23.000 42.000 20.000 25.000 45.000 21.000 26.000 47.000 22.000 27.000 49.000 23.000 28.000 51.000 16 Pemasangan Injeksi Pump 9.000 22.500 31.500 10.000 25.000 35.000 11.000 27.500 38.500 12.000 30.000 42.000 13.000 32.500 45.500
6 Buka Gibs kecil 5.500 5.500 11.000 6.500 6.500 13.000 7.500 7.500 15.000 8.500 8.500 17.000 9.500 9.500 19.000 17 Transfusi 36.000 27.000 63.000 40.000 30.000 70.000 44.000 33.000 77.000 48.000 36.000 84.000 52.000 39.000 91.000
Buka gips sedang 8.100 13.500 21.600 9.000 15.000 24.000 9.900 16.500 26.400 10.800 18.000 28.800 11.700 19.500 31.200 18 CPAP 112.500 22.500 135.000 125.000 25.000 150.000 137.500 27.500 165.000 150.000 30.000 180.000 162.500 32.500 195.000
Buka gips besar 9.000 27.000 36.000 10.000 30.000 40.000 11.000 33.000 44.000 12.000 36.000 48.000 13.000 39.000 52.000 19 Monitor Kardio Respirasi 27.000 45.000 72.000 30.000 50.000 80.000 33.000 55.000 88.000 36.000 60.000 96.000 39.000 65.000 104.000
7 Heting Scunder < 10 Jahitan 14.000 9.000 23.000 15.000 10.000 25.000 16.000 11.000 27.000 17.000 12.000 29.000 18.000 13.000 31.000 20 Ventilator 112.500 22.500 135.000 125.000 25.000 150.000 137.500 27.500 165.000 150.000 30.000 180.000 162.500 32.500 195.000
8 Pasang Sling 5.000 3.000 8.000 6.000 4.000 10.000 7.000 5.000 12.000 8.000 6.000 14.000 9.000 7.000 16.000 21 NEO Puff ( Ventilasi ) 22.500 31.500 54.000 25.000 35.000 60.000 27.500 38.500 66.000 30.000 42.000 72.000 32.500 45.500 78.000
9 Exterpasi Corpus Allenum kecil 13.500 13.500 27.000 15.000 15.000 30.000 16.500 16.500 33.000 18.000 18.000 36.000 19.500 19.500 39.000 22 Lumbal Pungsi 45.000 90.000 135.000 50.000 100.000 150.000 55.000 110.000 165.000 60.000 120.000 180.000 65.000 130.000 195.000
10 Exterpasi Corpus Allenum dengan 27.000 40.500 67.500 30.000 45.000 75.000 33.000 49.500 82.500 36.000 54.000 90.000 39.000 58.500 97.500 23 Bone Marrow Pungsi (BMP) 90.000 180.000 270.000 100.000 200.000 300.000 110.000 220.000 330.000 120.000 240.000 360.000 130.000 260.000 390.000
penyulit 24 Injeksi IV 6.750 4.500 11.250 7.500 5.000 12.500 8.250 5.500 13.750 9.000 6.000 15.000 9.750 6.500 16.250
11 Aspirasi (diameter > 5 cm) 9.000 13.500 22.500 10.000 15.000 25.000 11.000 16.500 27.500 12.000 18.000 30.000 13.000 19.500 32.500
25 Injeksi IM 6.750 4.500 11.250 7.500 5.000 12.500 8.250 5.500 13.750 9.000 6.000 15.000 9.750 6.500 16.250
12 Injeksi Kenacort pada Keloid 18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 22.000 33.000 55.000 24.000 36.000 60.000 26.000 39.000 65.000
26 Pulse Oxymetri 45.000 27.000 72.000 50.000 30.000 80.000 55.000 33.000 88.000 60.000 36.000 96.000 65.000 39.000 104.000
13 Blass Spuling pada operasi BPH / 14.000 14.000 28.000 15.000 15.000 30.000 16.000 16.000 32.000 17.000 17.000 34.000 18.000 18.000 36.000
27 Pemakaian Infus Pump 13.500 9.000 22.500 15.000 10.000 25.000 16.500 11.000 27.500 18.000 12.000 30.000 19.500 13.000 32.500
hari
14 Explorasi Luka pada pasien 14.000 14.000 28.000 15.000 15.000 30.000 16.000 16.000 32.000 17.000 17.000 34.000 18.000 18.000 36.000 28 Pemeriksaan Gluco cek 4.500 9.000 13.500 5.000 10.000 15.000 5.500 11.000 16.500 6.000 12.000 18.000 6.500 13.000 19.500
Tetanus 29 NGT 6.750 15.750 22.500 7.500 17.500 25.000 8.250 19.250 27.500 9.000 21.000 30.000 9.750 22.750 32.500
15 Pasang Catheter dengan Mandrin 14.000 56.000 70.000 15.000 60.000 75.000 16.000 61.000 77.000 17.000 62.000 79.000 18.000 63.000 81.000 30 Vena Seksi 45.000 90.000 135.000 50.000 100.000 150.000 55.000 110.000 165.000 60.000 120.000 180.000 65.000 130.000 195.000
16 Colonoscopy 375.000 475.000 850.000 400.000 500.000 900.000 410.000 525.000 935.000 420.000 550.000 970.000 430.000 570.000 1.000.000 31 Transfusi Tukar 630.000 900.000 1.530.000 700.000 1.000.0001.700.000 770.000 1.100.000 1.870.000 840.000 1.200.0002.040.000 910.000 1.300.000 2.210.000
17 Anuscopy 375.000 475.000 850.000 400.000 500.000 900.000 410.000 525.000 935.000 420.000 550.000 970.000 430.000 570.000 1.000.000 32 Khemotherapy 72.000 108.000 180.000 80.000 120.000 200.000 88.000 132.000 220.000 96.000 144.000 240.000 104.000 156.000 260.000
18 Heacting Sekunder > 10 jahitan 15.000 15.000 30.000 16.000 16.000 32.000 17.000 17.000 34.000 18.000 18.000 36.000 19.000 19.000 38.000 33 Pungsi pleura 81.000 90.000 171.000 90.000 100.000 190.000 99.000 110.000 209.000 108.000 120.000 228.000 117.000 130.000 247.000
19 Blass Spooling 11.200 16.800 28.000 12.000 18.000 30.000 12.800 19.200 32.000 13.600 20.400 34.000 14.400 21.600 36.000 34 Kelasi besi suntuk 13.500 31.500 45.000 15.000 35.000 50.000 16.500 38.500 55.000 18.000 42.000 60.000 19.500 45.500 65.000
20 Khemotherapy 72.000 108.000 180.000 80.000 120.000 200.000 88.000 132.000 220.000 96.000 144.000 240.000 104.000 156.000 260.000 35 Hidrasi alkalinisasi 13.500 31.500 45.000 15.000 35.000 50.000 16.500 38.500 55.000 18.000 42.000 60.000 19.500 45.500 65.000

B PENYAKIT 1 Punctie Cairan Sendi 18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 22.000 33.000 55.000 24.000 36.000 60.000 26.000 39.000 65.000 E PARU
DALAM
KECIL I
2 Injeksi kenakort IA 18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 22.000 33.000 55.000 24.000 36.000 60.000 26.000 39.000 65.000
1 APE / PFR 20.000 20.000 40.000 22.500 22.500 45.000 25.000 25.000 50.000 27.500 27.500 55.000 30.000 30.000 60.000
3 Biopsi jarum halus (bajah) 18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 22.000 33.000 55.000 35.000 35.000 70.000 37.500 37.500 75.000
2 IPPB 20.700 13.500 34.200 23.000 15.000 38.000 25.300 16.500 41.800 27.600 18.000 45.600 29.900 19.500 49.400
4 Punctie sumsum tulang Punctie 45.000 140.000 185.000 50.000 150.000 200.000 52.500 160.000 212.500 55.000 170.000 225.000 57.500 180.000 237.500
(BMP)
5 Khemotherapy 72.000 108.000 180.000 80.000 120.000 200.000 88.000 132.000 220.000 96.000 144.000 240.000 104.000 156.000 260.000 SEDANG I
6 Parasentesis abdomen puncti 75.000 190.000 265.000 80.000 200.000 280.000 82.500 210.000 292.500 85.000 220.000 305.000 87.500 230.000 317.500 1 Irigasi Pleura 55.000 25.000 80.000 60.000 30.000 90.000 62.500 32.500 95.000 65.000 35.000 100.000 67.500 37.500 105.000
cairan acites 2 Continous Suction ( perhari) 179.100 27.000 206.100 199.000 30.000 229.000 218.900 33.000 251.900 238.800 36.000 274.800 258.700 39.000 297.700
7 Aspirasi kista tiroid 28.000 110.000 138.000 30.000 120.000 150.000 31.000 125.000 156.000 32.000 130.000 162.000 33.000 135.000 168.000
3 Terapi inhalasi (Nebulizer) / hari 13.500 13.500 27.000 15.000 15.000 30.000 16.500 16.500 33.000 18.000 18.000 36.000 19.500 19.500 39.000
8 Aspirasi abses hepar 75.000 190.000 265.000 80.000 200.000 280.000 82.500 210.000 292.500 85.000 220.000 305.000 87.500 230.000 317.500
9 Esopagogastro duodenoscopy 375.000 375.000 750.000 400.000 400.000 800.000 410.000 415.000 825.000 420.000 430.000 850.000 430.000 445.000 875.000
SEDANG 2
a. Biopsi 37.500 37.500 75.000 45.000 30.000 75.000 42.500 42.500 85.000 45.000 45.000 90.000 47.500 47.500 95.000
1 Mantoux Test 67.500 18.000 85.500 75.000 20.000 95.000 82.500 22.000 104.500 90.000 24.000 114.000 97.500 26.000 123.500
b. Skleroterapi Hemorrhoid 200.000 200.000 400.000 220.000 220.000 440.000 230.000 230.000 460.000 250.000 250.000 500.000 270.000 270.000 540.000
2 Punksi Cairan Pleura 216.900 225.000 441.900 241.000 250.000 491.000 265.100 275.000 540.100 289.200 300.000 589.200 313.300 325.000 638.300
( Anuscopy )
c. Ligasi Varises esofagus 250.000 250.000 500.000 270.000 270.000 540.000 280.000 280.000 560.000 300.000 300.000 600.000 320.000 320.000 640.000 3 Pleural Punksi Proof 81.000 90.000 171.000 90.000 100.000 190.000 99.000 110.000 209.000 108.000 120.000 228.000 117.000 130.000 247.000
10 USG 67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 97.500 65.000 162.500 4 Pemasangan CPAP / NIV 71.100 46.800 117.900 79.000 52.000 131.000 86.900 57.200 144.100 94.800 62.400 157.200 102.700 67.600 170.300
11 Colonoscopy 375.000 475.000 850.000 400.000 500.000 900.000 410.000 525.000 935.000 420.000 550.000 970.000 430.000 570.000 1.000.000 5 Uji jalan 6 menit 84.600 55.800 140.400 94.000 62.000 156.000 103.400 68.200 171.600 112.800 74.400 187.200 122.200 80.600 202.800
12 Punctie cairan pleura proof 81.000 90.000 171.000 90.000 100.000 190.000 99.000 110.000 209.000 108.000 120.000 228.000 117.000 130.000 247.000
13 Punctie cairan pleura terapeutik 216.900 225.000 441.900 241.000 250.000 491.000 265.100 275.000 540.100 289.200 300.000 589.200 313.300 325.000 638.300 BESAR 1
14 Terapi inhalasi (Nebulizer) / hari 13.500 13.500 27.000 15.000 15.000 30.000 16.500 16.500 33.000 18.000 18.000 36.000 19.500 19.500 39.000 1 Khemotherapy 72.000 108.000 180.000 80.000 120.000 200.000 88.000 132.000 220.000 96.000 144.000 240.000 104.000 156.000 260.000
15 Vena Sectie 23.000 22.000 45.000 25.000 25.000 50.000 27.000 28.000 55.000 29.000 31.000 60.000 31.000 34.000 65.000 2 Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Bajah) 40.500 27.000 67.500 45.000 30.000 75.000 49.500 33.000 82.500 54.000 36.000 90.000 58.500 39.000 97.500
KGB
16 Pemeriksaan EKG 18.000 12.000 30.000 20.000 15.000 35.000 22.000 18.000 40.000 24.000 21.000 45.000 26.000 24.000 50.000
3 Uji hiperaktifitas bronkus 194.400 129.600 324.000 216.000 144.000 360.000 237.600 158.400 396.000 259.200 172.800 432.000 280.800 187.200 468.000
17 Endoscopy 360.000 360.000 720.000 400.000 400.000 800.000 440.000 440.000 880.000 480.000 480.000 960.000 520.000 520.000 1.040.000

BESAR 2
C ( OBGYN ) 1 Vaginal swab 5.400 10.800 16.200 6.000 12.000 18.000 6.600 13.200 19.800 7.200 14.400 21.600 7.800 15.600 23.400
1 Biopsi Pleura 216.000 144.000 360.000 240.000 160.000 400.000 264.000 176.000 440.000 288.000 192.000 480.000 312.000 208.000 520.000
2 Tutul Abothyl 5.400 10.800 16.200 6.000 12.000 18.000 6.600 13.200 19.800 7.200 14.400 21.600 7.800 15.600 23.400
2 Fungsi pleura + Biopsi pleura 333.000 221.400 554.400 370.000 246.000 616.000 407.000 270.600 677.600 444.000 295.200 739.200 481.000 319.800 800.800
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 H SYARAF 1 Isolasi Rabiies 13.000 9.000 22.000 15.000 10.000 25.000 16.000 11.000 27.000 17.000 12.000 29.000 18.000 13.000 31.000
KHUSUS 2 Lumbal Fungsi 28.000 28.000 56.000 30.000 30.000 60.000 31.000 32.000 63.000 32.000 34.000 66.000 33.000 37.000 70.000
1 b. TTNA Guiding USG 65.000 190.000 255.000 70.000 300.000 370.000 72.500 210.000 282.500 75.000 220.000 295.000 77.500 260.000 337.500 3 Pemeriksaan EKG 18.000 13.000 31.000 20.000 15.000 35.000 22.000 18.000 40.000 24.000 21.000 45.000 26.000 24.000 50.000
2 WSD ( venocath, cystofix, besar ) 420.750 382.500 803.250 467.500 425.000 892.500 514.250 467.500 981.750 561.000 510.0001.071.000 607.750 552.500 1.160.250 4 Pemeriksaan EEG 131.400 81.000 212.400 146.000 90.000 236.000 160.600 99.000 259.600 175.200 108.000 283.200 189.800 117.000 306.800
3 Pleurodesis 85.000 140.000 225.000 90.000 150.000 240.000 92.500 160.000 252.500 95.000 170.000 265.000 97.500 180.000 277.500
4 Korpus alienum (fleksibel dan rigid) 999.000 666.000 1.665.000 1.110.000 740.0001.850.0001.221.000 814.000 2.035.0001.332.000 888.0002.220.000 1.443.000 962.000 2.405.000 I JANTUNG 1 Pemeriksaan Treadmil 130.000 70.000 200.000 150.000 125.000 275.000 155.000 130.000 285.000 160.000 135.000 295.000 165.000 140.000 305.000
5 Laser, elektrokauter dan 2.673.0001.782.000 4.455.000 2.970.000 1.980.0004.950.0003.267.000 2.178.000 5.445.0003.564.000 2.376.0005.940.000 3.861.000 2.574.000 6.435.000 2 Pericardial Tap 25.000 45.000 70.000 180.000 120.000 300.000 185.000 125.000 310.000 190.000 130.000 320.000 195.000 135.000 330.000
pemasangan sten 3 Pemeriksaan Echo Cardiograf 140.000 90.000 230.000 180.000 120.000 300.000 185.000 125.000 310.000 190.000 130.000 320.000 195.000 135.000 330.000
sudah termasuk bronkoskopi
4 DC Shock 50.000 50.000 100.000 60.000 55.000 115.000 65.000 60.000 125.000 70.000 65.000 135.000 75.000 70.000 145.000
6 Lung volume 212.400 162.000 374.400 236.000 180.000 416.000 259.600 198.000 457.600 283.200 216.000 499.200 306.800 234.000 540.800
5 Pemeriksaan EKG 18.000 13.000 31.000 20.000 15.000 35.000 22.000 18.000 40.000 24.000 21.000 45.000 26.000 24.000 50.000
7 Pemasangan aplikator 624.600 415.800 1.040.400 694.000 462.0001.156.000 763.400 508.200 1.271.600 832.800 554.4001.387.200 902.200 600.600 1.502.800
6 Injeksi sub umbilikal 13.500 9.000 22.500 15.000 10.000 25.000 16.500 11.000 27.500 18.000 12.000 30.000 19.500 13.000 32.500
brachytherapy
8 Suntik intralesi, termasuk 1.138.500 758.700 1.897.200 1.265.000 843.0002.108.0001.391.500 927.300 2.318.8001.518.000 1.011.6002.529.600 1.644.500 1.095.900 2.740.400 7 Pemakaian alat holter 148.500 99.000 247.500 165.000 110.000 275.000 181.500 121.000 302.500 198.000 132.000 330.000 214.500 143.000 357.500
bronkoskopi
9 Torakospkopi (termasuk biopsi + 949.500 633.600 1.583.100 1.055.000 704.0001.759.0001.160.500 774.400 1.934.9001.266.000 844.8002.110.800 1.371.500 915.200 2.286.700
pleurodesis)
TINDAKAN TINDAKAN MEDIK TERAPI JASA JASA JUMLAH
10 Transbronchial lung biopsi (TBLB) 1.089.000 724.500 1.813.500 1.210.000 805.0002.015.0001.331.000 885.500 2.216.5001.452.000 966.0002.418.000 1.573.000 1.046.500 2.619.500 NO
DI SARANA PELAYANAN BIAYA
11 Transbronchial needle asoiration 1.089.000 724.500 1.813.500 1.210.000 805.0002.015.0001.331.000 885.500 2.216.5001.452.000 966.0002.418.000 1.573.000 1.046.500 2.619.500
(TBNA) J ICU / ICCU 1 Ventilator / hari 125.000 25.000 150.000
12 TTNA 374.400 249.300 623.700 416.000 277.000 693.000 457.600 304.700 762.300 499.200 332.400 831.600 540.800 360.100 900.900 2 DC. Shock / hari 60.000 55.000 115.000
13 Uji latih beban 544.500 362.700 907.200 605.000 403.0001.008.000 665.500 443.300 1.108.800 726.000 483.6001.209.600 786.500 523.900 1.310.400 3 Intubasi Endotracheal 40.000 25.000 65.000
14 Sleep lab 668.700 445.500 1.114.200 743.000 495.0001.238.000 817.300 544.500 1.361.800 891.600 594.0001.485.600 965.900 643.500 1.609.400 4 Pemasangan dan pencabutan C V P 126.000 90.000 216.000
15 Endobronchial ultrasound ( EBUS ) 1.089.000 724.500 1.813.500 1.210.000 805.0002.015.0001.331.000 885.500 2.216.5001.452.000 966.0002.418.000 1.573.000 1.046.500 2.619.500 5 Intensif Care ( Tindakan Keperawatan 7.500 7.500 15.000
sudah Mandiri )
termasuk bronkoskopi
16 Bronchoalveolar lavege sudah 949.500 633.600 1.583.100 1.055.000 704.0001.759.0001.160.500 774.400 1.934.9001.266.000 844.8002.110.800 1.371.500 915.200 2.286.700
termasuk
broncoskopi
17 Bronkoskopi (termasuk Bilasan, 324.000 765.000 1.089.000 360.000 850.0001.210.000 396.000 935.000 1.331.000 432.000 1.020.0001.452.000 468.000 1.105.000 1.573.000
PELAYANAN PERSALINAN
Sikatan< Biopsi,
Forcep)
KLAS III KLAS II KLAS I KLAS UTAMA VIP
18 Bronkoskoopi + bronkial toilet 324.000 765.000 1.089.000 360.000 850.0001.210.000 396.000 935.000 1.331.000 432.000 1.020.0001.452.000 468.000 1.105.000 1.573.000 JASA JASA JASA JASA JASA
NO KELOMPOK NO JENIS PERSALINAN JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH
19 Bronkoskopi Pasca bedah 324.000 765.000 1.089.000 360.000 850.0001.210.000 396.000 935.000 1.331.000 432.000 1.020.0001.452.000 468.000 1.105.000 1.573.000 PELAYAN- PELAYAN- PELAYAN- PELAYAN- PELAYAN-
SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA
20 Spirometri + Bed rest 199.800 117.000 316.800 222.000 130.000 352.000 244.200 143.000 387.200 266.400 156.000 422.400 288.600 169.000 457.600 AN AN AN AN AN
21 Spirometri + DLCO 182.700 117.000 299.700 203.000 130.000 333.000 223.300 143.000 366.300 243.600 156.000 399.600 263.900 169.000 432.900
A PERSALINAN 1 Persalinan normal tanpa 320.000 530.000 850.000 340.000 560.000 900.000 370.000 580.000 950.000 380.000 600.000 980.000 400.000 650.000 1.050.000
22 USG Paru 67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 97.500 65.000 162.500 episiotomi
23 TTNA Guiding CT Scan 718.200 478.800 1.197.000 798.000 532.0001.330.000 877.800 585.200 1.463.000 957.600 638.4001.596.000 1.037.400 691.600 1.729.000 PERVAGINAM
2 Persalinan normal dengan 440.000 660.000 1.100.000 450.000 670.000 1.120.000 470.000 680.000 1.150.000 490.000 700.000 1.190.000 500.000 730.000 1.230.000
laserasi-
catatan: Tindakan medik non operatif HCU Paru tarifnya diambil Kelas I
Jalan lahir ( Episiotomi)

* Apabila Tindakan Yang mengunakan Anestesi, ditambahkan 30% dari Jasa Pelayanan : WSD, Bronkoskopi, Torakoskopi,
3 Persalinan dengan penyulit 600.000 900.000 1.500.000 605.000 905.000 1.510.000 610.000 910.000 1.520.000 615.000 920.000 1.535.000 625.000 930.000 1.555.000
Inhalasi
( VACUM EKSTRAKSI /
* Untuk TTNA Guiding CT Scan tarif sudah termasuk jasa Instalasi Radiologi sebesar Rp.200,000,- di ambil dari Jasa FORCEPS )
Pelayanan.

KELAS III KELAS II KELAS I KELAS UTAMA VIP Catatan : Untuk Jasa dr. Spesialis anak ditambahkan 25% dari jasa bersih Spesialis Kebidanan / yang melakukan persalinan (jika Sp Anak hadir)
JASA JASA JASA JASA JASA
NO SMF TINDAKAN MEDIK TERAPI JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH
PELAYAN- PELAYAN- PELAYAN PELAYAN- PELAYAN-
SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA
AN AN -AN AN AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
F THT 1 Pasang Tampon Hidung / Epistaksi 22.500 31.500 54.000 25.000 35.000 60.000 27.500 38.500 66.000 30.000 42.000 72.000 32.500 45.500 78.000
2 Buka Tampon Hidung 18.000 18.000 36.000 20.000 20.000 40.000 22.000 22.000 44.000 24.000 24.000 48.000 26.000 26.000 52.000
3 Spoeling Hidung / Telinga 13.500 13.500 27.000 15.000 15.000 30.000 16.500 16.500 33.000 18.000 18.000 36.000 19.500 19.500 39.000
4 Tes Propokasi 3.600 2.700 6.300 4.000 3.000 7.000 4.400 3.300 7.700 4.800 3.600 8.400 5.200 3.900 9.100
5 Corpus Alienum Telinga 13.500 18.000 31.500 15.000 20.000 35.000 16.500 22.000 38.500 18.000 24.000 42.000 19.500 26.000 45.500
6 Corpus Alienum Hidung 13.500 18.000 31.500 15.000 20.000 35.000 16.500 22.000 38.500 18.000 24.000 42.000 19.500 26.000 45.500
7 Corpus Alienum Tenggorokan 13.500 18.000 31.500 15.000 20.000 35.000 16.500 22.000 38.500 18.000 24.000 42.000 19.500 26.000 45.500
8 Corpus Alienum dg penyulit 27.000 40.500 67.500 30.000 45.000 75.000 33.000 49.500 82.500 36.000 54.000 90.000 39.000 58.500 97.500
9 Parasentese 13.500 22.500 36.000 15.000 25.000 40.000 16.500 27.500 44.000 18.000 30.000 48.000 19.500 32.500 52.000
10 Swap nasal / Faring / Tosil 2.700 1.800 4.500 3.000 2.000 5.000 3.300 2.200 5.500 3.600 2.400 6.000 3.900 2.600 6.500
11 Skin Test dgn zal alergen 72.000 63.000 135.000 80.000 70.000 150.000 88.000 77.000 165.000 96.000 84.000 180.000 104.000 91.000 195.000
12 Test Vestibular 5.400 5.400 10.800 6.000 6.000 12.000 6.600 6.600 13.200 7.200 7.200 14.400 7.800 7.800 15.600
13 Ear Toilet 4.500 9.000 13.500 5.000 10.000 15.000 5.500 11.000 16.500 6.000 12.000 18.000 6.500 13.000 19.500
14 Extraksi Cerumen 1 telinga 4.500 9.000 13.500 5.000 10.000 15.000 5.500 11.000 16.500 6.000 12.000 18.000 6.500 13.000 19.500
15 Buka Gips Telinga /Hidung 4.500 13.500 18.000 5.000 15.000 20.000 5.500 16.500 22.000 6.000 18.000 24.000 6.500 19.500 26.000
16 Pasang Gips Telinga per satu telinga 18.000 31.500 49.500 20.000 35.000 55.000 22.000 38.500 60.500 24.000 42.000 66.000 26.000 45.500 71.500
17 Extraksi Ganarulasi 1 Liang Telinga 18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 22.000 33.000 55.000 24.000 36.000 60.000 26.000 39.000 65.000
18 Extraksi Ganarulasi 2 Liang Telinga 22.500 40.500 63.000 25.000 45.000 70.000 27.500 49.500 77.000 30.000 54.000 84.000 32.500 58.500 91.000
19 Irigasi sinus ulang 18.000 22.500 40.500 20.000 25.000 45.000 22.000 27.500 49.500 24.000 30.000 54.000 26.000 32.500 58.500
20 Hecting bekas tindik telinga per 18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 22.000 33.000 55.000 24.000 36.000 60.000 26.000 39.000 65.000
telinga
21 Naso Endoscopy 54.000 90.000 144.000 60.000 100.000 160.000 66.000 110.000 176.000 72.000 120.000 192.000 78.000 130.000 208.000
22 Audiogram 27.000 18.000 45.000 30.000 20.000 50.000 33.000 22.000 55.000 36.000 24.000 60.000 39.000 26.000 65.000
G MATA 1 Direct Funduscopy ( dg 5.000 3.000 8.000 6.000 4.000 10.000 6.500 5.000 11.500 7.000 6.000 13.000 7.500 7.000 14.500
Opthalmoskope )
2 Tonometri dg alat Schloat Tonometer 5.000 3.000 8.000 6.000 4.000 10.000 6.500 5.000 11.500 7.000 6.000 13.000 7.500 7.000 14.500
3 Indirect Funduscopy 6.000 12.000 18.000 7.000 13.000 20.000 8.000 14.000 22.000 9.000 15.000 24.000 10.000 16.000 26.000
4 Auto Refractometry 5.000 3.000 8.000 6.000 4.000 10.000 6.500 5.000 11.500 7.000 6.000 13.000 7.500 7.000 14.500
5 Anel Test 5.000 3.000 8.000 6.000 4.000 10.000 6.500 5.000 11.500 7.000 6.000 13.000 7.500 7.000 14.500
6 Slit Lamp 5.000 3.000 8.000 6.000 4.000 10.000 6.500 5.000 11.500 7.000 6.000 13.000 7.500 7.000 14.500
7 Hecting Aff Mata 7.000 18.000 25.000 6.000 4.000 10.000 6.500 5.000 11.500 7.000 6.000 13.000 7.500 7.000 14.500
8 Corpus Alienum Mata 13.500 31.500 45.000 15.000 35.000 50.000 16.500 38.500 55.000 18.000 42.000 60.000 19.500 45.500 65.000
9 Test Buta Warna 7.000 11.000 18.000 8.000 12.000 20.000 9.000 13.000 22.000 10.000 14.000 24.000 11.000 15.000 26.000
10 Ekstraksi Calcium Oksalat 13.000 32.000 45.000 15.000 35.000 50.000 16.000 37.000 53.000 17.000 39.000 56.000 18.000 41.000 59.000
11 Tonometri Non Kontak 5.000 3.000 8.000 6.000 4.000 10.000 6.500 5.000 11.500 7.000 6.000 13.000 7.500 7.000 14.500
12 Kamphimetri Dinamic 15.000 15.000 30.000 16.500 16.000 32.500 17.000 18.000 35.000 17.500 20.000 37.500 18.000 22.000 40.000
13 Streak Retinoscopy / Refraksi 3.000 5.000 8.000 4.000 6.000 10.000 4.500 7.000 11.500 5.000 8.000 13.000 5.500 9.000 14.500
14 Gonioscopy 15.000 15.000 30.000 16.500 16.000 32.500 17.000 18.000 35.000 17.500 20.000 37.500 18.000 22.000 40.000 VI. PELAYANAN INSTALASI PENUNJANG MEDIS RAWAT INAP.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
15 Screping Conjungtiva 15.000 15.000 30.000 16.500 16.000 32.500 17.000 18.000 35.000 17.500 20.000 37.500 18.000 22.000 40.000 KELAS III KELAS II KELAS I KELAS UTAMA VIP
16 Water Driking Test 15.000 15.000 30.000 16.500 16.000 32.500 17.000 18.000 35.000 17.500 20.000 37.500 18.000 22.000 40.000 JASA JASA JASA JASA JASA
NO PELAYANAN JENIS PEMERIKSAAN JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH
17 Dark Room Test 15.000 15.000 30.000 16.500 16.000 32.500 17.000 18.000 35.000 17.500 20.000 37.500 18.000 22.000 40.000 PELAYAN- PELAYAN- PELAYAN- PELAYAN- PELAYAN-
SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA
18 Pemeriksaan Lensa dg Lensmeter 3.500 5.500 9.000 4.000 6.000 10.000 4.500 6.500 11.000 5.000 7.000 12.000 6.500 7.500 14.000 AN AN AN AN AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 9 Laring 600.600
A RADIOLOGI 1 Sederhana 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 257.400 858.000
a Film besar 46.800 10 Mandibula 600.600
32.400 21.600 54.000 36.000 24.000 60.000 39.600 26.400 66.000 43.200 28.800 72.000 31.200 78.000 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 257.400 858.000
b Film sedang 39.000 11 Mastoid 600.600
27.000 18.000 45.000 30.000 20.000 50.000 33.000 22.000 55.000 36.000 24.000 60.000 26.000 65.000 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 257.400 858.000
c Film Gigi 31.200 12 Maxilaris 600.600
21.600 14.400 36.000 24.000 16.000 40.000 26.400 17.600 44.000 28.800 19.200 48.000 20.800 52.000 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 257.400 858.000
13 Vetebrae 600.600
415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 257.400 858.000
2 Sedang
14 KELOMPOK II
a Pemeriksaan USG / Organ 97.500
15 Abdomen atas / bawah 728.000
67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 65.000 162.500
504.000 216.000 720.000 560.000 240.000 800.000 616.000 264.000 880.000 672.000 288.000 960.000 312.000 1.040.000
b Cephalometri 97.500
16 Lumbal 728.000
67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 65.000 162.500
504.000 216.000 720.000 560.000 240.000 800.000 616.000 264.000 880.000 672.000 288.000 960.000 312.000 1.040.000
c Phanoramic 97.500
17 Pelvis 728.000
67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 65.000 162.500
504.000 216.000 720.000 560.000 240.000 800.000 616.000 264.000 880.000 672.000 288.000 960.000 312.000 1.040.000
18 KELOMPOK III
3 Besar
19 Whole abdomen, wholebody 1.092.000
a Appendikogram 234.000 756.000 324.000 1.080.000 840.000 360.000 1.200.000 924.000 396.000 1.320.000 1.008.000 432.000 1.440.000 468.000 1.560.000
162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 156.000 390.000
b Uretrografi 234.000
7 Abdomen 3 posisi 101.400
162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 156.000 390.000
70.200 46.800 117.000 78.000 52.000 130.000 85.800 57.200 143.000 93.600 62.400 156.000 67.600 169.000
c Cystografi 234.000
8 C Arm dengan kontras 265.200
162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 156.000 390.000
183.600 122.400 306.000 204.000 136.000 340.000 224.400 149.600 374.000 244.800 163.200 408.000 176.800 442.000
d Pielografi 234.000
9 Mammografi 156.000
162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 156.000 390.000
108.000 72.000 180.000 120.000 80.000 200.000 132.000 88.000 220.000 144.000 96.000 240.000 104.000 260.000
e Esofagografi 234.000
10 Foto Scoliosis 156.000
162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 156.000 390.000
108.000 72.000 180.000 120.000 80.000 200.000 132.000 88.000 220.000 144.000 96.000 240.000 104.000 260.000
f Fistulografi 234.000
11 V Lumbal 4 posisi 156.000
162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 156.000 390.000
108.000 72.000 180.000 120.000 80.000 200.000 132.000 88.000 220.000 144.000 96.000 240.000 104.000 260.000
g Cor Analisa 234.000
12 Panoramic foto 97.500
162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 156.000 390.000
67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 65.000 162.500
h Pemeriksaan Laparoscopy 234.000
13 Dental foto intra oral 31.200
162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 156.000 390.000
21.600 14.400 36.000 24.000 16.000 40.000 26.400 17.600 44.000 28.800 19.200 48.000 20.800 52.000
14 Cephalometri 97.500
4 Canggih 67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 65.000 162.500
a Pemeriksaan IVP 273.000 15 USG Guiding 65.000
189.000 126.000 315.000 210.000 140.000 350.000 231.000 154.000 385.000 252.000 168.000 420.000 182.000 455.000 45.000 90.000 135.000 50.000 100.000 150.000 55.000 110.000 165.000 60.000 120.000 180.000 130.000 195.000
b Barium Enema 312.000 16 X Ray Arm 156.000
216.000 144.000 360.000 240.000 160.000 400.000 264.000 176.000 440.000 288.000 192.000 480.000 208.000 520.000 108.000 72.000 180.000 120.000 80.000 200.000 132.000 88.000 220.000 144.000 96.000 240.000 104.000 260.000
c Barium Meal / OMD 312.000 17 MRI < 1,5 tesla tanpa kontras 910.000
216.000 144.000 360.000 240.000 160.000 400.000 264.000 176.000 440.000 288.000 192.000 480.000 208.000 520.000 630.000 270.000 900.000 700.000 300.000 1.000.000 770.000 330.000 1.100.000 840.000 360.000 1.200.000 390.000 1.300.000
d Histerosalpingografi ( HSG ) 312.000 18 MRI < 1,5 tesla dengan kontras 1.365.000
216.000 144.000 360.000 240.000 160.000 400.000 264.000 176.000 440.000 288.000 192.000 480.000 208.000 520.000 945.000 405.000 1.350.000 1.050.000 450.000 1.500.000 1.155.000 495.000 1.650.000 1.260.000 540.000 1.800.000 585.000 1.950.000
e Bone Survey 312.000 19 MRI > 1,5 tesla tanpa kontras 1.365.000
216.000 144.000 360.000 240.000 160.000 400.000 264.000 176.000 440.000 288.000 192.000 480.000 208.000 520.000 945.000 405.000 1.350.000 1.050.000 450.000 1.500.000 1.155.000 495.000 1.650.000 1.260.000 540.000 1.800.000 585.000 1.950.000
20 MRI > 1,5 tesla dengan kontras 1.820.000
1.260.000 540.000 1.800.000 1.400.000 600.000 2.000.000 1.540.000 660.000 2.200.000 1.680.000 720.000 2.400.000 780.000 2.600.000
5 CT SCAN TANPA KONTRAS
KELOMPOK I
1 kepala 546.000
378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 234.000 780.000
2 Sinus paranasal 546.000
378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 234.000 780.000
3 Thorax 546.000
378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 234.000 780.000
4 Ekstremitas atas bawah 546.000
378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 234.000 780.000
5 Nasoparing 546.000
378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 234.000 780.000
6 Tyroid 546.000
378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 234.000 780.000
7 Orbita 546.000
378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 234.000 780.000
8 Servical 546.000
378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 234.000 780.000
9 Laring 546.000
378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 234.000 780.000
10 Mandibula 546.000
378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 234.000 780.000
11 Mastoid 546.000
378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 234.000 780.000
12 Maxilaris 546.000
378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 234.000 780.000
13 Vetebrae 546.000
378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 234.000 780.000
KELOMPOK II
1 Abdomen atas / bawah 637.000
441.000 189.000 630.000 490.000 210.000 700.000 539.000 231.000 770.000 588.000 252.000 840.000 273.000 910.000
2 Lumbal 637.000
441.000 189.000 630.000 490.000 210.000 700.000 539.000 231.000 770.000 588.000 252.000 840.000 273.000 910.000
3 Pelvis 637.000
441.000 189.000 630.000 490.000 210.000 700.000 539.000 231.000 770.000 588.000 252.000 840.000 273.000 910.000
KELOMPOK III
1 Whole abdomen, wholebody 910.000
630.000 270.000 900.000 700.000 300.000 1.000.000 770.000 330.000 1.100.000 840.000 360.000 1.200.000 390.000 1.300.000

6 CT SCAN DENGAN KONTRAS

(ORAL DAN INTRAVENA)
KELOMPOK I
1 kepala 600.600
415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 257.400 858.000
2 Sinus paranasal 600.600
415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 257.400 858.000
3 Thorax 600.600
415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 257.400 858.000
4 Ekstremitas atas bawah 600.600
415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 257.400 858.000 PELAYANAN PEMERIKSAAN LABOR KLINIK RAWAT INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
KELAS III KELAS II KELAS I KELAS UTAMA VIP
5 Nasoparin g 600.600
415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 257.400 858.000 NO PELAYANAN NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA JASA JASA JASA
JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH
6 Tyroid 600.600 PELAYAN- PELAYAN- PELAYAN- PELAYAN- PELAYAN-
SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA
415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 257.400 858.000 AN AN AN AN AN
7 Orbita 600.600 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 257.400 858.000 B HEMATOLOGI 1 Reticulosit 4.500 9.000 13.500 5.000 10.000 15.000 5.500 11.000 16.500 6.000 12.000 18.000 6.500 13.000 19.500
8 Servical 600.600 2 Malaria 4.500 13.500 18.000 5.000 15.000 20.000 5.500 16.500 22.000 6.000 18.000 24.000 6.500 19.500 26.000
415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 257.400 858.000
 3 Mikrofilaria 4.500 13.500 18.000 5.000 15.000 20.000 5.500 16.500 22.000 6.000 18.000 24.000 6.500 19.500 26.000 7 Pemeriksaan Jamur (KOH) 10.710 4.590 15.300 11.900 5.100 17.000 13.090 5.610 18.700 14.280 6.120 20.400 15.470 6.630 22.100
4 Hitung jenis lekosit 2.700 7.200 9.900 3.000 8.000 11.000 3.300 8.800 12.100 3.600 9.600 13.200 3.900 10.400 14.300 8 Pemeriksaan Mikroskopis langsung 20.160 5.040 25.200 22.400 5.600 28.000 24.640 6.160 30.800 26.880 6.720 33.600 29.120 7.280 36.400
5 LED 4.050 1.350 5.400 4.500 1.500 6.000 4.950 1.650 6.600 5.400 1.800 7.200 5.850 1.950 7.800 flour albus
6 Bleeding Time ( BT ) 4.050 1.350 5.400 4.500 1.500 6.000 4.950 1.650 6.600 5.400 1.800 7.200 5.850 1.950 7.800 9 Kultur M.tuberculose 135.000 72.000 207.000 150.000 80.000 230.000 165.000 88.000 253.000 180.000 96.000 276.000 195.000 104.000 299.000
7 Clothing Time ( CT ) 4.050 1.350 5.400 4.500 1.500 6.000 4.950 1.650 6.600 5.400 1.800 7.200 5.850 1.950 7.800 10 Kultur empedu 36.000 31.500 67.500 40.000 35.000 75.000 44.000 38.500 82.500 48.000 42.000 90.000 52.000 45.500 97.500
8 Pemeriksaan Pembendungan / RL 3.150 1.350 4.500 3.500 1.500 5.000 3.850 1.650 5.500 4.200 1.800 6.000 4.550 1.950 6.500 11 Kultur jamur 81.000 54.000 135.000 90.000 60.000 150.000 99.000 66.000 165.000 108.000 72.000 180.000 117.000 78.000 195.000
9 Retraksi Bekuan 3.600 1.800 5.400 4.000 2.000 6.000 4.400 2.200 6.600 4.800 2.400 7.200 5.200 2.600 7.800
10 Golongan Darah + resus 10.800 7.200 18.000 12.000 8.000 20.000 13.200 8.800 22.000 14.400 9.600 24.000 15.600 10.400 26.000 SEROLOGI 1 Widal Test 36.000 9.000 45.000 40.000 10.000 50.000 44.000 11.000 55.000 48.000 12.000 60.000 52.000 13.000 65.000
11 Kesan Anemia & gambaran darah 6.300 29.700 36.000 7.000 33.000 40.000 7.700 36.300 44.000 8.400 39.600 48.000 9.100 42.900 52.000 2 V.D.R.L 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
tepi 3 A.S O 27.000 4.500 31.500 30.000 5.000 35.000 33.000 5.500 38.500 36.000 6.000 42.000 39.000 6.500 45.500
12 BMP ( Sumsum Tulang ) 18.000 162.000 180.000 20.000 180.000 200.000 22.000 198.000 220.000 24.000 216.000 240.000 26.000 234.000 260.000
4 Reumatouid Factor ( kwalitatif ) 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
13 Sel LE 13.500 10.800 24.300 15.000 12.000 27.000 16.500 13.200 29.700 18.000 14.400 32.400 19.500 15.600 35.100
5 Reumatouid Factor ( kantitatif ) 27.000 9.000 36.000 30.000 10.000 40.000 33.000 11.000 44.000 36.000 12.000 48.000 39.000 13.000 52.000
14 Hematologi otomatik 18.000 13.500 31.500 20.000 15.000 35.000 22.000 16.500 38.500 24.000 18.000 42.000 26.000 19.500 45.500
6 Test Kehamilan / Planotest 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
15 Pelayanan Darah 281.700 18.900 300.600 313.000 21.000 334.000 328.650 22.050 350.700 344.300 25.200 369.500 344.300 23.100 367.400
7 Titrasi Hcg ( jumlah Pengeceran X 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
16 PT 40.500 13.500 54.000 45.000 15.000 60.000 49.500 16.500 66.000 54.000 16.500 70.500 58.500 19.500 78.000 Tarif Kehamilan)
17 APTT 36.000 13.500 49.500 40.000 15.000 55.000 44.000 16.500 60.500 48.000 18.000 66.000 52.000 19.500 71.500 8 Coombs Test 31.500 9.000 40.500 35.000 10.000 45.000 38.500 11.000 49.500 42.000 12.000 54.000 45.500 13.000 58.500
18 D-Dimer 90.000 22.500 112.500 100.000 25.000 125.000 110.000 27.500 137.500 120.000 30.000 150.000 130.000 32.500 162.500 9 HBSAG 22.500 9.000 31.500 25.000 10.000 35.000 27.500 11.000 38.500 30.000 12.000 42.000 32.500 13.000 45.500
19 LED Automatik 7.200 1.350 8.550 8.000 1.500 9.500 8.800 1.650 10.450 9.600 1.800 11.400 10.400 1.950 12.350 10 Anti HBSAG 27.000 9.000 36.000 30.000 10.000 40.000 33.000 11.000 44.000 36.000 12.000 48.000 39.000 13.000 52.000
20 Pewarnaan Besi 22.500 22.500 45.000 25.000 25.000 50.000 27.500 27.500 55.000 30.000 30.000 60.000 32.500 32.500 65.000 11 T3 63.000 18.000 81.000 70.000 20.000 90.000 77.000 22.000 99.000 84.000 24.000 108.000 91.000 26.000 117.000
21 Pewarnaan Sitokimia Pass 13.500 13.500 27.000 15.000 15.000 30.000 16.500 16.500 33.000 18.000 18.000 36.000 19.500 19.500 39.000 12 T4 63.000 18.000 81.000 70.000 20.000 90.000 77.000 22.000 99.000 84.000 24.000 108.000 91.000 26.000 117.000
22 TiBC 49.500 7.425 56.925 55.000 8.250 63.250 60.500 9.075 69.575 66.000 9.900 75.900 71.500 10.725 82.225 13 TSH 90.000 18.000 108.000 100.000 20.000 120.000 110.000 22.000 132.000 120.000 24.000 144.000 130.000 26.000 156.000
23 Si(Fe serum) 29.250 4.500 33.750 32.500 5.000 37.500 35.750 5.500 41.250 39.000 6.000 45.000 42.250 6.500 48.750 14 AFP 81.000 18.000 99.000 90.000 20.000 110.000 99.000 22.000 121.000 108.000 24.000 132.000 117.000 26.000 143.000
24 Transferin 71.100 10.800 81.900 79.000 12.000 91.000 86.900 13.200 100.100 94.800 14.400 109.200 102.700 15.600 118.300 15 CEA 81.000 18.000 99.000 90.000 20.000 110.000 99.000 22.000 121.000 108.000 24.000 132.000 117.000 26.000 143.000
25 Feritin 45.000 6.750 51.750 50.000 7.500 57.500 55.000 8.250 63.250 60.000 9.000 69.000 65.000 9.750 74.750 16 PSA 108.000 18.000 126.000 120.000 20.000 140.000 132.000 22.000 154.000 144.000 24.000 168.000 156.000 26.000 182.000
26 G6PD 49.500 7.650 57.150 55.000 8.500 63.500 60.500 9.350 69.850 66.000 10.200 76.200 71.500 11.050 82.550 17 Anti HIV 90.000 18.000 108.000 100.000 20.000 120.000 110.000 22.000 132.000 120.000 24.000 144.000 130.000 26.000 156.000
27 IT Ratio 2.250 13.050 15.300 2.500 14.500 17.000 2.750 15.950 18.700 3.000 17.400 20.400 3.250 18.850 22.100 18 HIV 90.000 18.000 108.000 100.000 20.000 120.000 110.000 22.000 132.000 120.000 24.000 144.000 130.000 26.000 156.000
28 Eosinofil Count 4.500 15.750 20.250 5.000 17.500 22.500 5.500 19.250 24.750 6.000 21.000 27.000 6.500 22.750 29.250 19 Toxo I G G 90.000 18.000 108.000 100.000 20.000 120.000 110.000 22.000 132.000 120.000 24.000 144.000 130.000 26.000 156.000
29 Fragilitas Osmotik 7.200 13.500 20.700 8.000 15.000 23.000 8.800 16.500 25.300 9.600 18.000 27.600 10.400 19.500 29.900 20 Toxo I G M 90.000 18.000 108.000 100.000 20.000 120.000 110.000 22.000 132.000 120.000 24.000 144.000 130.000 26.000 156.000
30 Sudan Black B (SBB/Pewarnaan 43.200 6.300 49.500 48.000 7.000 55.000 52.800 7.700 60.500 57.600 8.400 66.000 62.400 9.100 71.500 21 Anti Dengue IGG-IgM 90.000 18.000 108.000 100.000 20.000 120.000 110.000 22.000 132.000 120.000 24.000 144.000 130.000 26.000 156.000
SBB) 22 Dengue NS 1 AG 157.500 22.500 180.000 175.000 25.000 200.000 192.500 27.500 220.000 210.000 30.000 240.000 227.500 32.500 260.000
31 Sitokimia Peroksidase 43.200 6.300 49.500 48.000 7.000 55.000 52.800 7.700 60.500 57.600 8.400 66.000 62.400 9.100 71.500
23 Pemeriksaan GO 72.000 18.000 90.000 80.000 20.000 100.000 88.000 22.000 110.000 96.000 24.000 120.000 104.000 26.000 130.000
24 Test Narkoba
URINE 1 Urine Rutine 9.000 9.000 18.000 10.000 10.000 20.000 11.000 11.000 22.000 12.000 12.000 24.000 13.000 13.000 26.000
- Opiat 36.000 13.500 49.500 40.000 15.000 55.000 44.000 16.500 60.500 48.000 18.000 66.000 52.000 19.500 71.500
2 Reduksi Urine 3.150 1.350 4.500 3.500 1.500 5.000 3.850 1.650 5.500 4.200 1.800 6.000 4.550 1.950 6.500
- Methamphetamine 36.000 13.500 49.500 40.000 15.000 55.000 44.000 16.500 60.500 48.000 18.000 66.000 52.000 19.500 71.500
3 Bilirubin ( manual ) 2.250 1.350 3.600 2.500 1.500 4.000 2.750 1.650 4.400 3.000 1.800 4.800 3.250 1.950 5.200
- Cocaine 36.000 13.500 49.500 40.000 15.000 55.000 44.000 16.500 60.500 48.000 18.000 66.000 52.000 19.500 71.500
4 Protein Kwantitatif ( Esbach ) 7.200 4.500 11.700 8.000 5.000 13.000 8.800 5.500 14.300 9.600 6.000 15.600 10.400 6.500 16.900
- Cannabinoides 36.000 13.500 49.500 40.000 15.000 55.000 44.000 16.500 60.500 48.000 18.000 66.000 52.000 19.500 71.500
5 Bence Jones Protein Urine 2.700 6.300 9.000 3.000 7.000 10.000 3.300 7.700 11.000 3.600 8.400 12.000 3.900 9.100 13.000
- Morphin 36.000 13.500 49.500 40.000 15.000 55.000 44.000 16.500 60.500 48.000 18.000 66.000 52.000 19.500 71.500
6 Sedimen Urine 1.800 5.400 7.200 2.000 6.000 8.000 2.200 6.600 8.800 2.400 7.200 9.600 2.600 7.800 10.400
- Amphetamin 36.000 13.500 49.500 40.000 15.000 55.000 44.000 16.500 60.500 48.000 18.000 66.000 52.000 19.500 71.500
7 None 12.600 3.600 16.200 14.000 4.000 18.000 15.400 4.400 19.800 16.800 4.800 21.600 18.200 5.200 23.400
25 CRP Kwalitatif 13.500 9.000 22.500 15.000 10.000 25.000 16.500 11.000 27.500 18.000 12.000 30.000 19.500 13.000 32.500
8 Pandy 5.400 3.600 9.000 6.000 4.000 10.000 6.600 4.400 11.000 7.200 4.800 12.000 7.800 5.200 13.000
26 CRP kwantitatif 58.500 13.500 72.000 65.000 15.000 80.000 71.500 16.500 88.000 78.000 18.000 96.000 84.500 19.500 104.000
9 Rivalta 3.150 1.350 4.500 3.500 1.500 5.000 3.850 1.650 5.500 4.200 1.800 6.000 4.550 1.950 6.500
27 Hs CRP 72.000 18.000 90.000 80.000 20.000 100.000 88.000 22.000 110.000 96.000 24.000 120.000 104.000 26.000 130.000
10 Benda keton 9.000 3.600 12.600 10.000 4.000 14.000 11.000 4.400 15.400 12.000 4.800 16.800 13.000 5.200 18.200
28 Anti CMV IgG 120.960 30.240 151.200 134.400 33.600 168.000 147.840 36.960 184.800 161.280 40.320 201.600 174.720 43.680 218.400
11 Analisa Sperma 51.660 22.140 73.800 57.400 24.600 82.000 63.140 27.060 90.200 68.880 29.520 98.400 74.620 31.980 106.600
29 Anti CMV IgM 180.000 45.000 225.000 200.000 50.000 250.000 220.000 55.000 275.000 240.000 60.000 300.000 260.000 65.000 325.000
FAESES 1 Sisa Pencernaan Faeces 11.700 6.300 18.000 13.000 7.000 20.000 14.300 7.700 22.000 15.600 8.400 24.000 16.900 9.100 26.000
30 Anti HAV IgM 144.900 21.600 166.500 161.000 24.000 185.000 177.100 26.400 203.500 193.200 28.800 222.000 209.300 31.200 240.500
2 Darah Samar Faeces 94.500 13.500 108.000 105.000 15.000 120.000 115.500 16.500 132.000 126.000 18.000 144.000 136.500 19.500 156.000
31 Anti HAV Total 153.000 23.400 176.400 170.000 26.000 196.000 187.000 28.600 215.600 204.000 31.200 235.200 221.000 33.800 254.800
3 Faeces Lengkap 4.500 13.500 18.000 5.000 15.000 20.000 5.500 16.500 22.000 6.000 18.000 24.000 6.500 19.500 26.000
32 HBc IgM 171.000 36.900 207.900 190.000 41.000 231.000 209.000 45.100 254.100 228.000 49.200 277.200 247.000 53.300 300.300
33 Anti HBc Total 85.500 13.500 99.000 95.000 15.000 110.000 104.500 16.500 121.000 114.000 18.000 132.000 123.500 19.500 143.000
KIMIA KLINIK 1 Gula Darah 9.900 3.600 13.500 11.000 4.000 15.000 12.100 4.400 16.500 13.200 4.800 18.000 14.300 5.200 19.500
34 Anti Hbe 130.500 27.000 157.500 145.000 30.000 175.000 159.500 33.000 192.500 174.000 36.000 210.000 188.500 39.000 227.500
2 Gula Darah 2 jam PP 9.900 3.600 13.500 11.000 4.000 15.000 12.100 4.400 16.500 13.200 4.800 18.000 14.300 5.200 19.500
35 Anti Helicobacter Pylori IgG 117.360 29.340 146.700 130.400 32.600 163.000 143.440 35.860 179.300 156.480 39.120 195.600 169.520 42.380 211.900
3 Total Protein 10.800 4.500 15.300 12.000 5.000 17.000 13.200 5.500 18.700 14.400 6.000 20.400 15.600 6.500 22.100
36 Anti Helicobacter PyloriIgM 117.360 29.340 146.700 130.400 32.600 163.000 143.440 35.860 179.300 156.480 39.120 195.600 169.520 42.380 211.900
4 Albumin 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
37 Anti Rubella IgG 120.960 30.240 151.200 134.400 33.600 168.000 147.840 36.960 184.800 161.280 40.320 201.600 174.720 43.680 218.400
5 Total Bilirubin 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
38 Anti Rubella IgM 174.240 43.560 217.800 193.600 48.400 242.000 212.960 53.240 266.200 232.320 58.080 290.400 251.680 62.920 314.600
6 Bilirubin Direk 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
39 Anti TB/IgG TB 62.370 26.730 89.100 69.300 29.700 99.000 76.230 32.670 108.900 83.160 35.640 118.800 90.090 38.610 128.700
7 Bilirubin Indirek 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
40 HBeAg Rapid 63.000 9.900 72.900 70.000 11.000 81.000 77.000 12.100 89.100 84.000 13.200 97.200 91.000 14.300 105.300
8 Alkali Phospatase 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
41 HBsAg ELISA 52.920 22.680 75.600 58.800 25.200 84.000 64.680 27.720 92.400 70.560 30.240 100.800 76.440 32.760 109.200
9 Ureum 15.300 4.500 19.800 17.000 5.000 22.000 18.700 5.500 24.200 20.400 6.000 26.400 22.100 6.500 28.600
42 VDRL (Sypilis) Titer 33.300 22.500 55.800 37.000 25.000 62.000 40.700 27.500 68.200 44.400 30.000 74.400 48.100 32.500 80.600
10 Creatinin ( Darah, urine ) 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
43 Anti HCV (ELISA) 97.020 41.580 138.600 107.800 46.200 154.000 118.580 50.820 169.400 129.360 55.440 184.800 140.140 60.060 200.200
11 Creatinin Klirens 27.000 9.000 36.000 30.000 10.000 40.000 33.000 11.000 44.000 36.000 12.000 48.000 39.000 13.000 52.000
44 Anti HCV (Rapid) 45.450 9.450 54.900 50.500 10.500 61.000 55.550 11.550 67.100 60.600 12.600 73.200 65.650 13.650 79.300
12 Urid Acid 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
45 Salmonella IgM 90.000 18.000 108.000 100.000 20.000 120.000 110.000 22.000 132.000 120.000 24.000 144.000 130.000 26.000 156.000
13 S.G.O.T 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
46 TPHA 40.500 6.300 46.800 45.000 7.000 52.000 49.500 7.700 57.200 54.000 8.400 62.400 58.500 9.100 67.600
14 S.G.P.T 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
47 CA 125 121.500 36.000 157.500 135.000 40.000 175.000 148.500 44.000 192.500 162.000 48.000 210.000 175.500 52.000 227.500
15 Chlosterol 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
48 CA 19-9 143.640 61.560 205.200 159.600 68.400 228.000 175.560 75.240 250.800 191.520 82.080 273.600 207.480 88.920 296.400
16 HDL cholestrol 27.000 9.000 36.000 30.000 10.000 40.000 33.000 11.000 44.000 36.000 12.000 48.000 39.000 13.000 52.000
49 CA 15-3 144.900 62.100 207.000 161.000 69.000 230.000 177.100 75.900 253.000 193.200 82.800 276.000 209.300 89.700 299.000
17 LDL cholestrol 45.000 9.000 54.000 50.000 10.000 60.000 55.000 11.000 66.000 60.000 12.000 72.000 65.000 13.000 78.000
50 Anti HIV ELISA 99.000 15.300 114.300 110.000 17.000 127.000 121.000 18.700 139.700 132.000 20.400 152.400 143.000 22.100 165.100
18 Triglicerrida 16.200 9.000 25.200 18.000 10.000 28.000 19.800 11.000 30.800 21.600 12.000 33.600 23.400 13.000 36.400
51 Anti HIV Rapid 126.000 18.000 144.000 140.000 20.000 160.000 154.000 22.000 176.000 168.000 24.000 192.000 182.000 26.000 208.000
19 Gamma GT 18.000 9.000 27.000 20.000 10.000 30.000 22.000 11.000 33.000 24.000 12.000 36.000 26.000 13.000 39.000
52 Rapid Malaria Ag 81.000 36.000 117.000 90.000 40.000 130.000 99.000 44.000 143.000 108.000 48.000 156.000 117.000 52.000 169.000
20 LDH 18.000 9.000 27.000 20.000 10.000 30.000 22.000 11.000 33.000 24.000 12.000 36.000 26.000 13.000 39.000
53 FT 3 99.000 27.000 126.000 110.000 30.000 140.000 121.000 33.000 154.000 132.000 36.000 168.000 143.000 39.000 182.000
21 Glukosa Toleransi Test (GTT) 49.500 18.000 67.500 55.000 20.000 75.000 60.500 22.000 82.500 66.000 24.000 90.000 71.500 26.000 97.500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
22 HbA1C 81.000 22.500 103.500 90.000 25.000 115.000 99.000 27.500 126.500 108.000 30.000 138.000 117.000 32.500 149.500
54 FT 4 92.700 18.900 111.600 103.000 21.000 124.000 113.300 23.100 136.400 123.600 25.200 148.800 133.900 27.300 161.200
23 CK - MB 45.000 9.000 54.000 50.000 10.000 60.000 55.000 11.000 66.000 60.000 12.000 72.000 65.000 13.000 78.000
55 TsHs 121.500 18.900 140.400 135.000 21.000 156.000 148.500 23.100 171.600 162.000 25.200 187.200 175.500 27.300 202.800
24 Troponin T / I 243.000 18.000 261.000 270.000 20.000 290.000 297.000 22.000 319.000 324.000 24.000 348.000 351.000 26.000 377.000
56 Anti Hsv I IgM 162.000 25.200 187.200 180.000 28.000 208.000 198.000 30.800 228.800 216.000 33.600 249.600 234.000 36.400 270.400
25 Paket Kalium / Natrium / Cl 54.000 18.000 72.000 60.000 20.000 80.000 66.000 22.000 88.000 72.000 24.000 96.000 78.000 26.000 104.000
57 Anti Hsv II IgM 157.500 23.400 180.900 175.000 26.000 201.000 192.500 28.600 221.100 210.000 31.200 241.200 227.500 33.800 261.300
26 Analisa gas darah 117.000 27.000 144.000 130.000 30.000 160.000 143.000 33.000 176.000 156.000 36.000 192.000 169.000 39.000 208.000
58 Anti Hsv I IgG 166.500 25.200 191.700 185.000 28.000 213.000 203.500 30.800 234.300 222.000 33.600 255.600 240.500 36.400 276.900
27 Glucosa Rapid 10.800 4.500 15.300 12.000 5.000 17.000 13.200 5.500 18.700 14.400 6.000 20.400 15.600 6.500 22.100
59 Anti Hsv II IgG 157.500 23.400 180.900 175.000 26.000 201.000 192.500 28.600 221.100 210.000 31.200 241.200 227.500 33.800 261.300
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
60 Crosmatch 67.500 18.000 85.500 75.000 20.000 95.000 82.500 22.000 104.500 90.000 24.000 114.000 97.500 26.000 123.500
28 Globulin 10.350 6.300 16.650 11.500 7.000 18.500 12.650 7.700 20.350 13.800 8.400 22.200 14.950 9.100 24.050
61 Beta HCG 93.600 40.500 134.100 104.000 45.000 149.000 114.400 49.500 163.900 124.800 54.000 178.800 135.200 58.500 193.700
29 CK(Creatin Kinase)/CK-NAC/CPK 42.525 18.225 60.750 47.250 20.250 67.500 51.975 22.275 74.250 56.700 24.300 81.000 61.425 26.325 87.750
30 Magnesium 22.050 9.450 31.500 24.500 10.500 35.000 26.950 11.550 38.500 29.400 12.600 42.000 31.850 13.650 45.500
31 Calsium darah 46.800 11.700 58.500 52.000 13.000 65.000 57.200 14.300 71.500 62.400 15.600 78.000 67.600 16.900 84.500
PELAYANAN PEMERIKSAAN LABOR PATOLOGI ANATOMI ( PA) RAWAT INAP
MOKROBIOLOGI 1 Biakan Mikro Organisme Medium 169.200 42.300 211.500 188.000 47.000 235.000 206.800 51.700 258.500 225.600 56.400 282.000 244.400 61.100 305.500
Padat dengan resistensi (MRSA)
KLAS III KLAS II KLAS I KLAS UTAMA VIP
2 Pemeriksaan mikroskopik BTA 6.300 20.700 27.000 7.000 23.000 30.000 7.700 25.300 33.000 8.400 27.600 36.000 9.100 29.900 39.000 No KELOMPOK NO JENIS PEMERIKSAN JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH
3 Sediaan Langsung Pewarnaan 39.600 9.900 49.500 44.000 11.000 55.000 48.400 12.100 60.500 52.800 13.200 66.000 57.200 14.300 71.500 SARANA PELAYANAN BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA
Gram
untuk Diagnosis N.Gonorhoe C HISTOPATOLOGI 1 Biopsi jaringan kecil 70.000 130.000 200.000 85.000 140.000 225.000 100.000 150.000 250.000 110.000 190.000 300.000 115.000 260.000 375.000
4 Identifikasi kuman 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500 Biopsi jaringan kecil serial 70.000 140.000 210.000 85.000 145.000 230.000 110.000 165.000 275.000 120.000 205.000 325.000 135.000 265.000 400.000
5 Biakan Mikroorganisme dengan 135.000 72.000 207.000 150.000 80.000 230.000 165.000 88.000 253.000 180.000 96.000 276.000 195.000 104.000 299.000 2 Biopsi jaringan sedang 80.000 145.000 225.000 95.000 155.000 250.000 110.000 190.000 300.000 130.000 320.000 450.000 140.000 495.000 635.000
resistensi Biopsi jaringan sedang serial 100.000 150.000 250.000 120.000 180.000 300.000 140.000 210.000 350.000 160.000 390.000 550.000 180.000 570.000 750.000
6 Resistensi kuman 54.000 36.000 90.000 60.000 40.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000 3 Biopsi jaringan besar (10 -20 cm) 120.000 180.000 300.000 140.000 210.000 350.000 160.000 240.000 400.000 200.000 400.000 600.000 220.000 580.000 800.000
 Biopsi jaringan besar (>20 cm) 150.000 200.000 350.000 165.000 235.000 400.000 195.000 255.000 450.000 210.000 450.000 660.000 225.000 587.500 812.500 SEDANG
4 Biopsi khusus (Hati, ginjal dll) 70.000 155.000 225.000 80.000 170.000 250.000 100.000 200.000 300.000 110.000 240.000 350.000 120.000 317.500 437.500 1 - Prostese Dress hand 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
2 - Prostese jari-jari (satu 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
SITOLOGI 1 FNAB / BAJAH 50.000 100.000 150.000 70.000 130.000 200.000 90.000 160.000 250.000 110.000 165.000 275.000 125.000 234.000 359.000 ruas)
3 - Rocker leg satu buah 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
2 Sputum 50.000 75.000 125.000 65.000 85.000 150.000 75.000 100.000 175.000 80.000 120.000 200.000 95.000 128.000 223.000
4 - Sepatu lutut 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
3 Sputum 3X serial, cairan, sikatan, 90.000 197.500 287.500 120.000 180.000 300.000 130.000 220.000 350.000 135.000 230.000 365.000 140.000 235.000 375.000
aspirasi 5 - Korset lengan bawah 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
4 Papsmear (Dalam bentuk slide) 45.000 75.000 120.000 55.000 70.000 125.000 60.000 95.000 155.000 65.000 100.000 165.000 70.000 105.000 175.000 6 - Korset lengan atas 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
5 Sediaan hapus < 3 sediaan 60.000 90.000 150.000 70.000 105.000 175.000 80.000 120.000 200.000 90.000 160.000 250.000 100.000 225.000 325.000 7 - Teurasing Brace 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
6 Sediaan hapus > 3 sediaan 70.000 130.000 200.000 85.000 140.000 225.000 100.000 150.000 250.000 110.000 190.000 300.000 115.000 260.000 375.000 8 - Back Split 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
9 - Korset betis 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
10 - Korset paha 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
11 - Thomas Walker 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
PELAYANAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIK RAWAT INAP 12 - Breuk Band 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
13 - Spinal Corset 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
KLAS III KLAS II KLAS I KLAS UTAMA VIP
14 - Amblyopia Exercise 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
NO KELOMPOK JENIS TINDAKAN JASA JASA JASA JASA JASA
JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH JASA JUMLAH 15 - Cook Up Split 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
PELAYAN- PELAYAN- PELAYAN- PELAYAN- PELAYAN-
SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA SARANA BIAYA 16 - Brace Knee Joint 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
AN AN AN AN AN

D KONSUL & Dokter Spesialis Rehabilitasi

BESAR
Medik
PEMERIKSAAN 1 -Konsul 18.000 9.000 27.000 20.000 10.000 30.000 22.000 11.000 33.000 23.000 12.000 35.000 24.000 13.000 37.000 1 - Protese 275.000 90.000 365.000 300.000 100.000 400.000 305.000 110.000 415.000 310.000 120.000 430.000 315.000 130.000 445.000
chopert/Byot/Llillsfrance/Peri
2 -Pemeriksaan Dokter 18.000 9.000 27.000 20.000 10.000 30.000 22.000 11.000 33.000 23.000 12.000 35.000 24.000 13.000 37.000 ngeof
2 - Aeropiane Splint 275.000 90.000 365.000 300.000 100.000 400.000 305.000 110.000 415.000 310.000 120.000 430.000 315.000 130.000 445.000
FISIOTERAPI a. Sederhana 3 - Long Leg Brace Pinggang 275.000 90.000 365.000 300.000 100.000 400.000 305.000 110.000 415.000 310.000 120.000 430.000 315.000 130.000 445.000
1 -Pemeriksaan Fisioterapi 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000 4 - Long Leg Femur Corset 275.000 90.000 365.000 300.000 100.000 400.000 305.000 110.000 415.000 310.000 120.000 430.000 315.000 130.000 445.000
2 -Latihan Fisik/ADL 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000 5 - Shor Leg Brace 275.000 90.000 365.000 300.000 100.000 400.000 305.000 110.000 415.000 310.000 120.000 430.000 315.000 130.000 445.000
(Ringan)
3 -Infra Red (1 sd 2 lamp) 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
CANGGIH
4 -Prenatal Exercise 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
1 - Protese tangan cosmetik 350.000 115.000 465.000 375.000 125.000 500.000 380.000 135.000 515.000 385.000 145.000 530.000 390.000 155.000 545.000
5 -Post Natal Exercise 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000 hand
6 -Senam Stroke 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000 2 - Protese bawah siku work 350.000 115.000 465.000 375.000 125.000 500.000 380.000 135.000 515.000 385.000 145.000 530.000 390.000 155.000 545.000
7 -Senam Asma 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000 hand
3 - Protese bawah lutut 350.000 115.000 465.000 375.000 125.000 500.000 380.000 135.000 515.000 385.000 145.000 530.000 390.000 155.000 545.000
8 -Senam Hamil 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
( PTB )
9 -Senam Osteoporosis 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000 4 - Protese Syma 350.000 115.000 465.000 375.000 125.000 500.000 380.000 135.000 515.000 385.000 145.000 530.000 390.000 155.000 545.000
10 -Konsul/Penyuluhan 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000 5 - Protese Tilting Table 350.000 115.000 465.000 375.000 125.000 500.000 380.000 135.000 515.000 385.000 145.000 530.000 390.000 155.000 545.000
Fisioterapi
11 -Vibrator 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
KHUSUS
1 - Protese atas siku work 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
b. Sedang
hand
1 -S W D 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000 2 - Protese atas siku cosmetik 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
2 -M W D 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000 hand
3 -Ultrasound 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000 3 - Protese tengah siku work 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
hand
4 -Traksi Cervical 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
4 - Protese tengah siku 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
5 -Traksi Lumbal 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000 cosmetic hand
6 -Elektrikal Stimulasi 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000 5 - Protese bawah lutut 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
7 -Hydroterapi 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000 convetional
6 - Protese atas lutut (AL) 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
8 -Nebulizer 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
7 - Nilwankee Brace 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
9 -Spirometer 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
8 - Brostone Brace 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
10 -Vacum Compresor 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
9 - Protese Tilting table 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
11 -Parafin Bath 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
10 - Protese tengah lutut 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
12 -Infra Red (3 sd 6 lamp) 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
11 - Thoraco lumbal Corset 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
13 -Latihan Fisik/ADL (berat) 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
14 -Chest Fisioterapi 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000

c. Khusus
1 -Deteksi Dini Balita 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000 28.000 12.000 40.000 31.500 13.500 45.000
2 -Manual Terapi 18.000 12.000 30.000 21.000 14.000 35.000 24.000 16.000 40.000 27.000 18.000 45.000 30.000 20.000 50.000 VII. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERASI (TMO) DENGAN ANESTESI
3 -Muscle Strengtening 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000 21.000 14.000 35.000 24.000 16.000 40.000 27.000 18.000 45.000
4 -M L D V 18.000 12.000 30.000 21.000 14.000 35.000 24.000 16.000 40.000 27.000 18.000 45.000 30.000 20.000 50.000 KLAS III KLAS II KLAS I KELAS UTAMA VIP
KELOMPOK NO NAMA JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH
TMO TINDAKAN SARANA OPERA- ANESTESI BIAYA SARANA OPERA- ANESTESI BIAYA SARANA OPERA- ANESTESI BIAYA SARANA OPERA- ANESTESI BIAYA SARANA OPERA- ANESTESI BIAYA
OKUPASI a. Sederhana TOR TOR TOR TOR TOR
TERAPI
BEDAH: 1 KECIL 540.000 594.000 216.000 1.350.000 600.000 660.000 240.000 1.500.000 660.000 726.000 264.000 1.650.000 780.000 858.000 312.000 1.950.000 900.000 990.000 360.000 2.250.000
1 -Sensory Retraining 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
UMUM
2 -Relaksasi 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
THT 2 a.SEDANG 1 1.224.000 1.346.400 489.600 3.060.000 1.360.000 1.496.000 544.000 3.400.000 1.496.000 1.645.600 598.400 3.740.000 1.768.000 1.944.800 707.200 4.420.000 2.040.000 2.244.000 816.000 5.100.000
KEBIDANAN b.SEDANG 2 1.404.000 1.544.400 561.600 3.510.000 1.560.000 1.716.000 624.000 3.900.000 1.716.000 1.887.600 686.400 4.290.000 2.028.000 2.230.800 811.200 5.070.000 2.340.000 2.574.000 936.000 5.850.000
b. Sedang
MATA -
1 -ADL Training 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
ORTOPEDI 3 a.BESAR 1 1.512.000 1.663.200 604.800 3.780.000 1.680.000 1.848.000 672.000 4.200.000 1.848.000 2.032.800 739.200 4.620.000 2.184.000 2.402.400 873.600 5.460.000 2.520.000 2.772.000 1.008.000 6.300.000
2 -Cognitive Retraining 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
UROLOGI b.BESAR 2 1.728.000 1.900.800 691.200 4.320.000 1.920.000 2.112.000 768.000 4.800.000 2.112.000 2.323.200 844.800 5.280.000 2.496.000 2.745.600 998.400 6.240.000 2.880.000 3.168.000 1.152.000 7.200.000
3 -Excersice (Enable & 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
Adjuntive) DIGESTIVE c.BESAR 3 2.124.000 2.336.400 849.600 5.310.000 2.360.000 2.596.000 944.000 5.900.000 2.596.000 2.855.600 1.038.400 6.490.000 3.068.000 3.374.800 1.227.200 7.670.000 3.540.000 3.894.000 1.416.000 8.850.000
4 -Table top 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000 ONKOLOGI
4 CANGGIH 2.340.000 2.574.000 936.000 5.850.000 2.600.000 2.860.000 1.040.000 6.500.000 2.860.000 3.146.000 1.144.000 7.150.000 3.380.000 3.718.000 1.352.000 8.450.000 3.900.000 4.290.000 1.560.000 9.750.000
c. Khusus
-Sensori Integrasi 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000 28.000 12.000 40.000
Catatan : Untuk operasi SC, Jasa dr.Spesialis anak ditambahkan 25% dari jasa bersih operator (jika Sp Anak hadir)
SPEACH TERAPI/ a. Sederhana 1. Bagi Pasien Kelas Utama & VIP &VVIP yang meminta Operasi dipercepat dari jadwal yang ditetapkan, sesuai permintaan pasien maka
TERAPI WICARA 1 -Oral massage 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000 dapat dilayani diluar jam kerja dengan tidak mengganggu pelaksanaan Operasi Elektif dan emergency (terencana dan cyto)
2. Atas pelaksanaan tindakan Operasi dimaksud dikenakan tambahan jasa pelayanan 40 % x tarif yang berlakukan.

b. Sedang
1 -Exercise Komunikasi 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
Verbal KLAS III KLAS II KLAS I KELAS UTAMA VIP
KELOMPOK NO NAMA JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN UMLAH
2 -Exercise Pemahaman 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
TMO TINDAKAN SARANA OPERA- ANESTESI BIAYA SARANA OPERA- ANESTESI BIAYA SARANA OPERA- ANESTESI BIAYA SARANA OPERA- ANESTESI BIAYA SARANA OPERA- ANESTESI BIAYA
TOR TOR TOR TOR TOR
AKUPUNTUR 1 AKUPUNTUR 18.000 12.000 30.000 21.000 14.000 35.000 24.000 16.000 40.000 27.000 18.000 45.000 30.000 20.000 50.000 BEDAH 1 SEDANG 1.000.000 3.000.000 1.000.000 5.000.000 1.250.000 3.300.000 1.100.000 5.650.000 1.300.000 4.800.000 1.600.000 7.700.000 1.350.000 7.300.000 2.450.000 11.100.000 1.400.000 10.300.000 3.450.000 15.150.000
SYARAF
ORTOTIK / SEDERHANA 2 a.BESAR 1 1.300.000 3.500.000 1.200.000 6.000.000 1.400.000 3.800.000 1.300.000 6.500.000 1.450.000 5.100.000 1.700.000 8.250.000 1.500.000 7.600.000 2.550.000 11.650.000 1.550.000 10.600.000 3.550.000 15.700.000
PROSTETIK 1 - Tripot (tongkat kaki tiga) 90.000 20.000 110.000 100.000 25.000 125.000 105.000 30.000 135.000 110.000 35.000 145.000 115.000 40.000 155.000 b.BESAR 2 1.400.000 3.750.000 1.250.000 6.400.000 1.500.000 4.000.000 1.350.000 6.850.000 1.600.000 5.500.000 1.850.000 8.950.000 1.650.000 8.000.000 2.700.000 12.350.000 1.700.000 11.000.000 3.700.000 16.400.000
2 - Kreuk 90.000 20.000 110.000 100.000 25.000 125.000 105.000 30.000 135.000 110.000 35.000 145.000 115.000 40.000 155.000 c.BESAR 3 1.500.000 4.000.000 1.350.000 6.850.000 1.600.000 4.300.000 1.450.000 7.350.000 1.650.000 5.800.000 1.950.000 9.400.000 1.700.000 8.300.000 2.770.000 12.770.000 1.750.000 11.300.000 3.770.000 16.820.000
3 - Canadian kreuk 90.000 20.000 110.000 100.000 25.000 125.000 105.000 30.000 135.000 110.000 35.000 145.000 115.000 40.000 155.000
4 - Stick 80.000 20.000 100.000 90.000 25.000 115.000 100.000 30.000 130.000 110.000 35.000 145.000 120.000 45.000 165.000 3 CANGGIH 1.700.000 4.300.000 1.450.000 7.450.000 1.750.000 4.600.000 1.550.000 7.900.000 1.800.000 6.100.000 2.050.000 9.950.000 1.850.000 8.600.000 2.870.000 13.320.000 1.900.000 11.500.000 3.850.000 17.250.000
 24 Nefrektomi parsial 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
25 Nefroureterectomy Tumor 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.900.000 6.720.000 2.380.000 14.000.000 5.390.000 7.392.000 2.618.000 15.400.000 5.880.000 8.064.000 2.856.000 16.800.000 6.370.000 8.736.000 3.094.000 18.200.000
1. Bagi Pasien Kelas Utama & VIP &VVIP yang meminta Operasi dipercepat dari jadwal yang ditetapkan, sesuai permintaan pasien maka Wilms
dapat dilayani diluar jam kerja dengan tidak mengganggu pelaksanaan Operasi Elektif dan emergency (terencana dan cyto) 26 Operasi Hernia dengan 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
komplikasi (hernia
2. Atas pelaksanaan tindakan Operasi dimaksud dikenakan tambahan jasa pelayanan 40 % x tarif yang berlakukan.
incercerata)
27 Operasi Kasai 5.355.000 7.344.000 2.601.000 15.300.000 5.950.000 8.160.000 2.890.000 17.000.000 6.545.000 8.976.000 3.179.000 18.700.000 7.140.000 9.792.000 3.468.000 20.400.000 7.735.000 10.608.000 3.757.000 22.100.000
28 Postero Sagital 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
VIII. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERASI TANPA ANESTESI Anorectoplasty (PSARP)
29 Postero Sagital annorecto 5.355.000 7.344.000 2.601.000 15.300.000 5.950.000 8.160.000 2.890.000 17.000.000 6.545.000 8.976.000 3.179.000 18.700.000 7.140.000 9.792.000 3.468.000 20.400.000 7.735.000 10.608.000 3.757.000 22.100.000
KLAS III KLAS II KLAS I KELAS UTAMA VIP vagino uretra plasty
(PSARVUP)
KELOMPOK NO NAMA JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH
30 PSARP + Abdomino 6.615.000 9.072.000 3.213.000 18.900.000 7.350.000 10.080.000 3.570.000 21.000.000 8.085.000 11.088.000 3.927.000 23.100.000 8.820.000 12.096.000 4.284.000 25.200.000 9.555.000 13.104.000 4.641.000 27.300.000
TMO TINDAKAN SARANA PELAYANAN BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA perineal (Laparotomy)
31 Pull Through (Soave. 3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
Duhamel. Swenson)
BEDAH 1 KECIL 200.000 300.000 500.000 225.000 400.000 625.000 250.000 450.000 700.000 275.000 525.000 800.000 300.000 600.000 900.000 32 Pyeloplasty 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
MATA 33 Pyloromyotomy 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
2 a.SEDANG 1 350.000 550.000 900.000 400.000 600.000 1.000.000 425.000 700.000 1.125.000 450.000 800.000 1.250.000 475.000 900.000 1.375.000 34 Repair Bladeder / Kloaka 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000 5.915.000 8.112.000 2.873.000 16.900.000
b.SEDANG 2 600.000 750.000 1.350.000 700.000 900.000 1.600.000 725.000 1.000.000 1.725.000 750.000 1.100.000 1.850.000 775.000 1.200.000 1.975.000 Extrophy
35 Reimplantasi ureter pada 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
Vesico Uretheral
3 a.BESAR 1 700.000 1.350.000 2.050.000 800.000 1.500.000 2.300.000 850.000 1.600.000 2.450.000 875.000 1.700.000 2.575.000 900.000 1.800.000 2.700.000 Reflux (VUR)
b.BESAR 2 800.000 1.600.000 2.400.000 900.000 1.750.000 2.650.000 925.000 1.850.000 2.775.000 950.000 1.950.000 2.900.000 975.000 2.150.000 3.125.000 36 Repair Defek 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.040.000 6.912.000 2.448.000 14.400.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000
Omphalocele/Gastroschizis
c.BESAR 3 900.000 1.750.000 2.650.000 1.000.000 1.950.000 2.950.000 1.025.000 2.050.000 3.075.000 1.050.000 2.150.000 3.200.000 3.450.000 2.250.000 3.325.000 37 Repair Fistula Recto 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
Vaginal
38 Repair Hernia Diaphragma 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
4 CANGGIH 1.000.000 2.000.000 3.000.000 1.050.000 2.100.000 3.150.000 1.100.000 2.200.000 3.300.000 1.150.000 2.300.000 3.450.000 4.725.000 2.400.000 3.600.000 / Plikasi
39 Reseksi Gaster 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
5 a.KHUSUS 1 1.200.000 3.000.000 4.200.000 1.225.000 3.150.000 4.375.000 1.250.000 3.300.000 4.550.000 1.275.000 3.450.000 4.725.000 5.225.000 3.600.000 4.900.000 40 Scrotoplasty + 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
Khordectomy pada
b.KHUSUS 2 1.400.000 3.300.000 4.700.000 1.425.000 3.450.000 4.875.000 1.450.000 3.600.000 5.050.000 1.475.000 3.750.000 5.225.000 3.450.000 3.900.000 5.400.000 hyspopadia
41 Splenektomy 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
(Thalassemia.
Hypersplenisme)
1. 1.Bagi Pasien Kelas Utama & VIP &VVIP yang meminta Operasi dipercepat dari jadwal yang ditetapkan, sesuai permintaan pasien maka 42 Thoractomy + 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
dapat dilayani diluar jam kerja dengan tidak mengganggu pelaksanaan Operasi Elektif dan emergency (terencana dan cyto) anastomosis Esofagus
2. 2.Atas pelaksanaan tindakan Operasi dimaksud dikenakan tambahan jasa pelayanan 40 % x tarif yang berlakukan. pada
(Atresia Esofagus)
43 Urethroplasty 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000

II DIGESTIF
1 Apendektomi laparoskopi 3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
2 Gastrectomi (Bilroth 1 & 3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
2)
3 Herniatomi Bilateral 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
4 Koledoko Jejunostomi 4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
5 Kolesistektomi 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
6 Laparaskopik 4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
Kolesistektomi
7 Ligasi VE (varises 614.250 842.400 298.350 1.755.000 682.500 936.000 331.500 1.950.000 750.750 1.029.600 364.650 2.145.000 819.000 1.123.200 397.800 2.340.000 887.250 1.216.800 430.950 2.535.000
esofagus)
8 Miles Operation 3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
9 Operasi Mega Kolon 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000
(Hirschprung)
10 Pankreaktektomi 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
11 Reseksi Esofagus + 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
Interposisi Kolon
12 Reseksi Hepar 3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000

III KEBIDANAN
1 Adenolisis 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
2 Eksis Kista Urachus 3.370.500 4.622.400 1.637.100 9.630.000 3.745.000 5.136.000 1.819.000 10.700.000 4.119.500 5.649.600 2.000.900 11.770.000 4.494.000 6.163.200 2.182.800 12.840.000 4.868.500 6.676.800 2.364.700 13.910.000
3 Histrectomy Radikal 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000

IX. TINDAKAN MEDIS OPERASI KELOMPOK KHUSUS 4 Histrectomy Supravaginal 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000

KLAS III KLAS II KLAS I KELAS UTAMA VIP 5 Laparoscopy Operatif 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000

NO JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH 6 Operasi Tumor Ganas 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
NAMA
Ovarium
TINDAKAN
SARANA OPERATOR ANESTESI BIAYA SARANA OPERATOR ANESTESI BIAYA SARANA OPERATOR ANESTESI BIAYA SARANA OPERATOR ANESTESI BIAYA SARANA OPERATOR ANESTESI BIAYA 7 Repair Fistel / 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 vaginoplasty
8 Surgical Staging 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
I ANAK
9 Tindakan pada kolpodeksis 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
1 Cystoyeyunostomy 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
10 Vulvektomi 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
2 Duodenoduodenostomy / 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
Duodenoyeyunostomy
3 Eksis Hemangioma Besar / 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
IV MATA
Multiple
4 Eksisi Hygroma Colli / 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000 1 DCR + Silikon tube 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
Axilla pada neonatus
2 Eksenterasi 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
5 Eksisi Kista Duktus 5.355.000 7.344.000 2.601.000 15.300.000 5.950.000 8.160.000 2.890.000 17.000.000 6.545.000 8.976.000 3.179.000 18.700.000 7.140.000 9.792.000 3.468.000 20.400.000 7.735.000 10.608.000 3.757.000 22.100.000
Kholedokhus 3 Ekstirpasi Tumor Ganas 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.040.000 6.912.000 2.448.000 14.400.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000
6 Eksisi Neuroblastoma 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000 5.915.000 8.112.000 2.873.000 16.900.000 Adneksa + Rekonstruksi
4 Enukleasi / Eviserasi + 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
7 Eksisi Teratoma ovarium 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000 DFG (dermatografi)
8 Eksisi Teratoma 5.355.000 7.344.000 2.601.000 15.300.000 5.950.000 8.160.000 2.890.000 17.000.000 6.545.000 8.976.000 3.179.000 18.700.000 7.140.000 9.792.000 3.468.000 20.400.000 7.735.000 10.608.000 3.757.000 22.100.000 5 Keratoplasti 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
Retroperitoneal
6 Koreksi simblefaron berat 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
9 Eksisi Teratoma 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
Saccrococcygeal 7 Operasi Fraktur Tripod / 4.567.500 6.264.000 2.218.500 13.050.000 5.075.000 6.960.000 2.465.000 14.500.000 5.582.500 7.656.000 2.711.500 15.950.000 6.090.000 8.352.000 2.958.000 17.400.000 6.597.500 9.048.000 3.204.500 18.850.000
10 Endoskopi terapeutik 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000 5.915.000 8.112.000 2.873.000 16.900.000 Multiple
8 Orbitotomi Lateral 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
11 Esofageal Replacement 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
Procedure 9 Phacoemulsifikasi 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000
12 Esofagomytomy (Operasi 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000 10 Ptosis 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
Heller)
13 Fundoplikasi gaster 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 11 Rekontruksi Kelopak mata 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
berat
14 Genitoplsty(clitoroplasty. 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 12 Rekontruksi Orbita 4.567.500 6.264.000 2.218.500 13.050.000 5.075.000 6.960.000 2.465.000 14.500.000 5.582.500 7.656.000 2.711.500 15.950.000 6.090.000 8.352.000 2.958.000 17.400.000 6.597.500 9.048.000 3.204.500 18.850.000
Vaginoplasty) Congenital
15 Herniotomy+laparotomy+ 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000 13 Rekontruksi Soket Berat 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
Reseksi usus
16 Hygroma Colli / 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 14 Scheral Buckel + Cyro + 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
Lymphangioma besar C3F8
17 Ladd's Procedure pada 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000 15 Strabismus 3 - 4 otot 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
malrotasi 16 Syndroma blefarophimosis 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
18 Laparoscopy kompleks 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
17 Trabekulektomi 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000
19 Laparoscopy Simple 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000 5.915.000 8.112.000 2.873.000 16.900.000
18 Trabekulektomi + 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
20 Laparotommy + reseksi 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 ECCE/Phacoemulsifikasi
usus pada neonatus 19 Vitrektomi + Endo Laser + 5.985.000 8.208.000 2.907.000 17.100.000 6.650.000 9.120.000 3.230.000 19.000.000 7.315.000 10.032.000 3.553.000 20.900.000 7.980.000 10.944.000 3.876.000 22.800.000 8.645.000 11.856.000 4.199.000 24.700.000
21 Laparotomy + milking / 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 SB + Silikon Oil/Gas
reseksi (invaginasi)
22 Laparotomy + reseksi 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
usus pada anak V ONKOLOGY
23 Laparatomy peritonitas 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000 1 Eksisi Kelenjar Liur 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
pada neonatus Submandibula
2 Debulking 2.992.500 4.104.000 1.453.500 8.550.000 3.325.000 4.560.000 1.615.000 9.500.000 3.657.500 5.016.000 1.776.500 10.450.000 3.990.000 5.472.000 1.938.000 11.400.000 4.322.500 5.928.000 2.099.500 12.350.000 Spinalis Perifer
3 Diseksi Kelenjar Inguinal 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000 21 Operasi Mikro Plexus 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
Brakhialis / Lumbalis
4 Diseksi Leher Radikal 4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
Sacralis
Modifikasi / Fungsional
5 Eksisi Luas Radikal + 2.992.500 4.104.000 1.453.500 8.550.000 3.325.000 4.560.000 1.615.000 9.500.000 3.657.500 5.016.000 1.776.500 10.450.000 3.990.000 5.472.000 1.938.000 11.400.000 4.322.500 5.928.000 2.099.500 12.350.000 22 Operasi Pemasangan 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.900.000 6.720.000 2.380.000 14.000.000 5.390.000 7.392.000 2.618.000 15.400.000 5.880.000 8.064.000 2.856.000 16.800.000 6.370.000 8.736.000 3.094.000 18.200.000
Rekontruksi fiksasi interna pada kasus
6 Glosektomi Totalis 2.992.500 4.104.000 1.453.500 8.550.000 3.325.000 4.560.000 1.615.000 9.500.000 3.657.500 5.016.000 1.776.500 10.450.000 3.990.000 5.472.000 1.938.000 11.400.000 4.322.500 5.928.000 2.099.500 12.350.000 bedah syaraf
7 Hemiglosektomi + RND 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000 23 Operasi Pemasangan 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
Traksi Cervical / dan
8 Hemipelvektomi 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
pemasangan Halovest
9 Maksilektomi Totalis 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
24 Operasi Tumor spinal 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.352.500 8.712.000 3.085.500 18.150.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.507.500 10.296.000 3.646.500 21.450.000
10 Mandibulektomi Partialis 4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000 Daerah Cervikal
dengan Rekontruksi 25 Operasi Tumor spinal 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
11 Mandibulektomi Totalis 1.575.000 2.160.000 765.000 4.500.000 1.750.000 2.400.000 850.000 5.000.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 Daerah Kraniospinal
26 Operasi Tumor spinal 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
12 Mastektomi Radikal 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
Daerah Torakolumbal
13 Mastektomi Simpleks 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000 27 Rekontruksi Meningokel 4.567.500 6.264.000 2.218.500 13.050.000 5.075.000 6.960.000 2.465.000 14.500.000 5.582.500 7.656.000 2.711.500 15.950.000 6.090.000 8.352.000 2.958.000 17.400.000 6.597.500 9.048.000 3.204.500 18.850.000
Kranial (anterior/
14 Operasi Commando 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
pasterior)
15 Parotidektomi 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
28 Rekontruksi meningokel 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.900.000 6.720.000 2.380.000 14.000.000 5.390.000 7.392.000 2.618.000 15.400.000 5.880.000 8.064.000 2.856.000 16.800.000 6.370.000 8.736.000 3.094.000 18.200.000
16 Pembedahan Forequater 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 Spina bifida
17 Rekonstruksi Mayor 2.331.000 3.196.800 1.132.200 6.660.000 2.590.000 3.552.000 1.258.000 7.400.000 2.849.000 3.907.200 1.383.800 8.140.000 3.108.000 4.262.400 1.509.600 8.880.000 3.367.000 4.617.600 1.635.400 9.620.000 29 Simple Functional Neuro 3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
Surgery
30 Ventrikulostomi / VE 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
IV ORTHOPEDY Drainage

1 Amputasi Forequarter 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
VIII THT
2 Amputasi Hind Quarter 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
1 BSEF/ FESS 3: Mini : 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
3 Anterior dan Posterior 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 frontal/ Sfenoid
Surgery In deformity 2 BSEF/ FESS 3: 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
with Mini+Maksila
Stabilization/Instrumentati /etmoid+frontal/sfenoid
on 3 BSEF/ FESS Lanjut: 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
4 Anterior dan Posterior 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 Ekstirpasi
Surgery in Spinal Disease Tumor.Penutupan.
with defek intrakranial
Stabilization/Instrumentati
on 4 Eksis Angiofibroma 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
5 Decompression 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 Nasofaring
Laminectomy + 5 Fungsional Endoscopy 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
Stabilization Sinus Surgery (FESS)
6 Decompression 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 6 Implantasi Koklea 4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
Laminectomy for HNP with 7 Kanaloplasti / 1.795.500 2.462.400 872.100 5.130.000 1.995.000 2.736.000 969.000 5.700.000 2.194.500 3.009.600 1.065.900 6.270.000 2.394.000 3.283.200 1.162.800 6.840.000 2.593.500 3.556.800 1.259.700 7.410.000
Stabilization Pengangkatan massa
7 Decompression 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 tulang
Laminectomy for Tumor 8 Laringektomi 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
and 9 Laringektomi + RND THT 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
Spinal Stenosis with
Stabilization 10 Mastoidektomi Radikal 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
8 Ganti Sendi (Arthroplasty) 4.567.500 6.264.000 2.218.500 13.050.000 5.075.000 6.960.000 2.465.000 14.500.000 5.582.500 7.656.000 2.711.500 15.950.000 6.090.000 8.352.000 2.958.000 17.400.000 6.597.500 9.048.000 3.204.500 18.850.000 11 Mastoidektomi Radikal 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
tidak termasuk alat dengan penyulit
9 Koreksi Fraktur Rahang 2.268.000 3.110.400 1.101.600 6.480.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.772.000 3.801.600 1.346.400 7.920.000 3.024.000 4.147.200 1.468.800 8.640.000 3.276.000 4.492.800 1.591.200 9.360.000 12 Myocutaneus Flap / 3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
Multiple / Kompleks Pectoral Mayor
10 Koreksi Scoliosis 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000 13 Neurektomi Saraf fidian 3.622.500 4.968.000 1.759.500 10.350.000 4.025.000 5.520.000 1.955.000 11.500.000 4.427.500 6.072.000 2.150.500 12.650.000 4.830.000 6.624.000 2.346.000 13.800.000 5.232.500 7.176.000 2.541.500 14.950.000
11 Koreksi Spondilitis 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000 14 Radical neck Dissection 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
12 Microsurgery 4.567.500 6.264.000 2.218.500 13.050.000 5.075.000 6.960.000 2.465.000 14.500.000 5.582.500 7.656.000 2.711.500 15.950.000 6.090.000 8.352.000 2.958.000 17.400.000 6.597.500 9.048.000 3.204.500 18.850.000 15 Rekonstruksi fraktur muka 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
13 Open Reduksi Fraktur / 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000 dengan Plate Screw THT
Dislokasi Lama 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
14 Operasi Fraktur kompleks 4.567.500 6.264.000 2.218.500 13.050.000 5.075.000 6.960.000 2.465.000 14.500.000 5.582.500 7.656.000 2.711.500 15.950.000 6.090.000 8.352.000 2.958.000 17.400.000 6.597.500 9.048.000 3.204.500 18.850.000 16 Rekonstruksi Hidung 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
(Acetabulum, Tulang dengan defek THT
Belakang, Pelvis) 17 Rekonstruksi Mandibula 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
1 THT
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
18 Rinoplasty dengan 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
15 Release Carpal Tunnel 4.284.000 5.875.200 2.080.800 12.240.000 4.760.000 6.528.000 2.312.000 13.600.000 5.236.000 7.180.800 2.543.200 14.960.000 5.712.000 7.833.600 2.774.400 16.320.000 6.188.000 8.486.400 3.005.600 17.680.000 augmentasi Tulang Rawan
Syndrome Bilateral THT
16 Release Carpal Tunnel 4.284.000 5.875.200 2.080.800 12.240.000 4.760.000 6.528.000 2.312.000 13.600.000 5.236.000 7.180.800 2.543.200 14.960.000 5.712.000 7.833.600 2.774.400 16.320.000 6.188.000 8.486.400 3.005.600 17.680.000 19 Rinotomi Lateralis 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
Syndrome Unilateral
17 Spinal Osteotomy 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 20 Septorinoplasty THT 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000

18 Spinal Osteotomy for 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.040.000 6.912.000 2.448.000 14.400.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000 21 Stapedektomi 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
Ankylossing Spondylitis 22 Temporal Bone Resection 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
dengan forward gaze
kurang dari 3 m 23 Timpano Plastik 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
19 Synovectomy 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 24 Tindak Dekompresi 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
Fasialis
25 Rekonstruksi telinga 3.024.000 4.147.200 1.468.800 8.640.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.696.000 5.068.800 1.795.200 10.560.000 4.032.000 5.529.600 1.958.400 11.520.000 4.368.000 5.990.400 2.121.600 12.480.000
VII SARAF (Tahap 1 / tahap 2)
1 Complicated Functional 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.900.000 6.720.000 2.380.000 14.000.000 5.390.000 7.392.000 2.618.000 15.400.000 5.880.000 8.064.000 2.856.000 16.800.000 6.370.000 8.736.000 3.094.000 18.200.000
Neuro Percuteneus IX THORAX
Kordotomi
1 Explorasi Arteri 1.764.000 2.419.200 856.800 5.040.000 1.960.000 2.688.000 952.000 5.600.000 2.156.000 2.956.800 1.047.200 6.160.000 2.352.000 3.225.600 1.142.400 6.720.000 2.548.000 3.494.400 1.237.600 7.280.000
2 Complicated Functional 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
Neuro Percuteneus
Paraverteb / Visceral block X UROLOGI
3 Complicated Functional 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000 1 Adrenalektomi 2.315.250 3.175.200 1.124.550 6.615.000 2.572.500 3.528.000 1.249.500 7.350.000 2.829.750 3.880.800 1.374.450 8.085.000 3.087.000 4.233.600 1.499.400 8.820.000 3.344.250 4.586.400 1.624.350 9.555.000
Neuro Stereotaxy (Abdominotorakel)
kompleks 2 Augmentasi Buil 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000
4 Complicated Functional 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.352.500 8.712.000 3.085.500 18.150.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.507.500 10.296.000 3.646.500 21.450.000 3 Bladder Neck Rekonstruksi 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
Neuro Stereotaxy
4 Deroofing Kista Ginjal per 3.937.500 5.400.000 1.912.500 11.250.000 4.375.000 6.000.000 2.125.000 12.500.000 4.812.500 6.600.000 2.337.500 13.750.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.687.500 7.800.000 2.762.500 16.250.000
sederhana
laparoskopi
5 Dekompresi Syaraf 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 5 Diseksi kelenjar getah 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
bening Inguinal
6 Dekompresi Syaraf tepi 3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
6 Diseksi kelenjar getah 3.937.500 5.400.000 1.912.500 11.250.000 4.375.000 6.000.000 2.125.000 12.500.000 4.812.500 6.600.000 2.337.500 13.750.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.687.500 7.800.000 2.762.500 16.250.000
7 Ekstirpasi Tumor Scalp / 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 bening pelvis per
Cranium laparoskopi
8 EMG / Evoked untuk intra 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 7 Divertikulektomi Buli 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
operatif monitoring
8 Eksis 1.575.000 2.160.000 765.000 4.500.000 1.750.000 2.400.000 850.000 5.000.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000
(IOM)
Chordae/Chordektomi
9 Koreksi Fraktur Impresif 3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000 9 Eksis fibroma/ 1.575.000 2.160.000 765.000 4.500.000 1.750.000 2.400.000 850.000 5.000.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000
rekonstruksi penis
10 Kraniotomi / trenpanasi 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.900.000 6.720.000 2.380.000 14.000.000 5.390.000 7.392.000 2.618.000 15.400.000 5.880.000 8.064.000 2.856.000 16.800.000 6.370.000 8.736.000 3.094.000 18.200.000
konvensional 10 Eksis Plaque (Peyronie 1.575.000 2.160.000 765.000 4.500.000 1.750.000 2.400.000 850.000 5.000.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000
disease)
11 Kraniotomi + Bedah Mikro 5.512.500 7.560.000 2.677.500 15.750.000 6.125.000 8.400.000 2.975.000 17.500.000 6.737.500 9.240.000 3.272.500 19.250.000 7.350.000 10.080.000 3.570.000 21.000.000 7.962.500 10.920.000 3.867.500 22.750.000
11 Ekstrofi buli rekonstruksi 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
12 Kraniotomi + Endoskopi 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
12 Epispadia 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
13 Laminektomi Kompleks 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.900.000 6.720.000 2.380.000 14.000.000 5.390.000 7.392.000 2.618.000 15.400.000 5.880.000 8.064.000 2.856.000 16.800.000 6.370.000 8.736.000 3.094.000 18.200.000
13 Explorasi testis mikro 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
14 Laminektomi Sederhana 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.900.000 6.720.000 2.380.000 14.000.000 5.390.000 7.392.000 2.618.000 15.400.000 5.880.000 8.064.000 2.856.000 16.800.000 6.370.000 8.736.000 3.094.000 18.200.000 surgery
15 Neurektomi / Neurolisa 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000 5.915.000 8.112.000 2.873.000 16.900.000 14 Extended Pyelolithotomy 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000

16 Operasi Fusi Korpus 5.827.500 7.992.000 2.830.500 16.650.000 6.475.000 8.880.000 3.145.000 18.500.000 7.122.500 9.768.000 3.459.500 20.350.000 7.770.000 10.656.000 3.774.000 22.200.000 8.417.500 11.544.000 4.088.500 24.050.000 15 Hipospadia subkoronal 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
Vertebra Approach 16 Horseshoe Kidney Koreksi 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
Anterior
17 Insisi posterior urethral 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
17 Operasi Fusi Korpus 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000 valve
Vertebra Approach 18 Johanson II 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
Posterior
19 Koreksi Priapismus 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
18 Operasi konvensional 4.567.500 6.264.000 2.218.500 13.050.000 5.075.000 6.960.000 2.465.000 14.500.000 5.582.500 7.656.000 2.711.500 15.950.000 6.090.000 8.352.000 2.958.000 17.400.000 6.597.500 9.048.000 3.204.500 18.850.000
Plexus Brakhialis / 20 Laparoskopi 3.937.500 5.400.000 1.912.500 11.250.000 4.375.000 6.000.000 2.125.000 12.500.000 4.812.500 6.600.000 2.337.500 13.750.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.687.500 7.800.000 2.762.500 16.250.000
Adrenalektomi
Lumbalis Sacralis /
Cranialis / Spinalis perifer 21 Limfadenektomi 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
Ileoinguinal
19 Operasi Kranioplasti / 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
Koreksi Fraktur 22 Litholapaksi 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
20 Operasi Mikro Cranialis / 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.352.500 8.712.000 3.085.500 18.150.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.507.500 10.296.000 3.646.500 21.450.000 23 Lithotripsi 1.669.500 2.289.600 810.900 4.770.000 1.855.000 2.544.000 901.000 5.300.000 2.040.500 2.798.400 991.100 5.830.000 2.226.000 3.052.800 1.081.200 6.360.000 2.411.500 3.307.200 1.171.300 6.890.000
24 Mikrosurgeri Ligasi Vena 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 19 Operasi Aneurisma Aorta 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
Sprematika
20 Operasi Arteri Carotis 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
25 Nefrektomi Donor 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
Transplant 21 Operasi Arteri Renalis 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
26 Nefrektomi Partial 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000 Stenosis
22 Operasi Shunting 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
27 Nefrektomi Per 3.937.500 5.400.000 1.912.500 11.250.000 4.375.000 6.000.000 2.125.000 12.500.000 4.812.500 6.600.000 2.337.500 13.750.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.687.500 7.800.000 2.762.500 16.250.000 Femoralis
Laparoskopi
23 Operasi Shunting 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
28 Nefrektomi Radikal 3.402.000 4.665.600 1.652.400 9.720.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.158.000 5.702.400 2.019.600 11.880.000 4.536.000 6.220.800 2.203.200 12.960.000 4.914.000 6.739.200 2.386.800 14.040.000 Poplitea / Tibialis
29 Nefro Ureterektomi 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000 24 Operasi Shunting 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
Splenorenal
30 Nefrostomi Per 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
25 Operasi vaskuler yang 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
Kutan/Temporer
memerlukan teknik
31 Nefrostomi Percutan 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
operasi khusus
32 Neobladder 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
26 Pasang akses port celsite 2.772.000 3.801.600 1.346.400 7.920.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.388.000 4.646.400 1.645.600 9.680.000 3.696.000 5.068.800 1.795.200 10.560.000 4.004.000 5.491.200 1.944.800 11.440.000
33 Operasi Ileal Conduit 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
27 Rekonstruksi kerusakan 5.040.000 6.912.000 2.448.000 14.400.000 5.600.000 7.680.000 2.720.000 16.000.000 6.160.000 8.448.000 2.992.000 17.600.000 6.720.000 9.216.000 3.264.000 19.200.000 7.280.000 9.984.000 3.536.000 20.800.000
(Bricker)
katup vena dalam tungkai
34 Operasi Sistokel 1.575.000 2.160.000 765.000 4.500.000 1.750.000 2.400.000 850.000 5.000.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000
pada DVT kronik atau CVI
35 Operasi trauma ginjal 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
28 Rekonstruksi komplikasi 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
36 Operasi urakhus/ reseksi 1.575.000 2.160.000 765.000 4.500.000 1.750.000 2.400.000 850.000 5.000.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 AV Shunt
urakhus (pseudoaneurisma)
37 Orkhidopeksi (UDT) 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000
29 Rekonstruksi komplikasi 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
38 Orkhidopeksi per 3.937.500 5.400.000 1.912.500 11.250.000 4.375.000 6.000.000 2.125.000 12.500.000 4.812.500 6.600.000 2.337.500 13.750.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.687.500 7.800.000 2.762.500 16.250.000 pasca trauma (AV fistula/
laparoskopi pseudoaneurisma)
39 Penektomi total/ amputasi 1.575.000 2.160.000 765.000 4.500.000 1.750.000 2.400.000 850.000 5.000.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000
30 Rekonstruksi vaskuler 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
penis
aneurisma perifer
40 PER (primary endoscopic 1.575.000 2.160.000 765.000 4.500.000 1.750.000 2.400.000 850.000 5.000.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000
31 Rekonstruksi vaskuler 5.386.500 7.387.200 2.616.300 15.390.000 5.985.000 8.208.000 2.907.000 17.100.000 6.583.500 9.028.800 3.197.700 18.810.000 7.182.000 9.849.600 3.488.400 20.520.000 7.780.500 10.670.400 3.779.100 22.230.000
realignment)
arteri tungkai/lengan
41 Percutaneous 2.268.000 3.110.400 1.101.600 6.480.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.772.000 3.801.600 1.346.400 7.920.000 3.024.000 4.147.200 1.468.800 8.640.000 3.276.000 4.492.800 1.591.200 9.360.000
pada Chronical Critical
Nephrolithostripsy (PCNL)
Limb Ischemic
42 Pielokalikotomi 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
32 Rekonstruksi vaskuler 6.174.000 8.467.200 2.998.800 17.640.000 6.860.000 9.408.000 3.332.000 19.600.000 7.546.000 10.348.800 3.665.200 21.560.000 8.232.000 11.289.600 3.998.400 23.520.000 8.918.000 12.230.400 4.331.600 25.480.000
43 Pieloplasti Per laparoskopi 3.937.500 5.400.000 1.912.500 11.250.000 4.375.000 6.000.000 2.125.000 12.500.000 4.812.500 6.600.000 2.337.500 13.750.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.687.500 7.800.000 2.762.500 16.250.000 pada AAA dan arteri
tungkai
44 Psoas Hitch/ Boari flap 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
33 Rekonstruksi vaskuler 5.890.500 8.078.400 2.861.100 16.830.000 6.545.000 8.976.000 3.179.000 18.700.000 7.199.500 9.873.600 3.496.900 20.570.000 7.854.000 10.771.200 3.814.800 22.440.000 8.508.500 11.668.800 4.132.700 24.310.000
45 Punksi dan sklerosing kista 1.575.000 2.160.000 765.000 4.500.000 1.750.000 2.400.000 850.000 5.000.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 pada AAA/ arteri iliaka
ginjal per laparotomi
46 Pyeloplasty 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
34 Rekonstruksi vena-vena 4.895.100 6.713.280 2.377.620 13.986.000 5.439.000 7.459.200 2.641.800 15.540.000 5.982.900 8.205.120 2.905.980 17.094.000 6.526.800 8.951.040 3.170.160 18.648.000 7.070.700 9.696.960 3.434.340 20.202.000
47 Railroading ruptur uretra 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 abdomen pelis
35 Simpatektomi 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000
48 Reimplantasi ureter 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
bilateral 36 Simpatektomi per 2.816.100 3.862.080 1.367.820 8.046.000 3.129.000 4.291.200 1.519.800 8.940.000 3.441.900 4.720.320 1.671.780 9.834.000 3.754.800 5.149.440 1.823.760 10.728.000 4.067.700 5.578.560 1.975.740 11.622.000
49 Reimplantasi ureter 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000 laparoskopi/thorakoskopi
Unilateral/ Unilateral
Ureteroneosistostomi
37 Skleroterapi dengan 1.480.500 2.030.400 719.100 4.230.000 1.645.000 2.256.000 799.000 4.700.000 1.809.500 2.481.600 878.900 5.170.000 1.974.000 2.707.200 958.800 5.640.000 2.138.500 2.932.800 1.038.700 6.110.000
50 Rekonstruksi Renovaskuler 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
anestesi
51 Repair fistel enterovesika 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 38 Splenektomi ec. Hipertensi 4.517.100 6.194.880 2.194.020 12.906.000 5.019.000 6.883.200 2.437.800 14.340.000 5.520.900 7.571.520 2.681.580 15.774.000 6.022.800 8.259.840 2.925.360 17.208.000 6.524.700 8.948.160 3.169.140 18.642.000
Portal/kelainan
52 Repair fistel vesikorektal 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
hematologi lain
53 Repair fistel vesikovagina 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
54 Reseksi-anastomosis 1.575.000 2.160.000 765.000 4.500.000 1.750.000 2.400.000 850.000 5.000.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000
uretra 39 Striping varises 1 tungkai 2.866.500 3.931.200 1.392.300 8.190.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000 3.503.500 4.804.800 1.701.700 10.010.000 3.822.000 5.241.600 1.856.400 10.920.000 4.140.500 5.678.400 2.011.100 11.830.000
dengan flebektomi
55 Retro Peritoneal Lymp 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
Node Dissection (RPLND) 40 Striping varises 1 tungkai. 2.923.200 4.008.960 1.419.840 8.352.000 3.248.000 4.454.400 1.577.600 9.280.000 3.572.800 4.899.840 1.735.360 10.208.000 3.897.600 5.345.280 1.893.120 11.136.000 4.222.400 5.790.720 2.050.880 12.064.000
Debridement ligasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
vena perforantes/penyulit
56 Sistektomi parsial/ 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
sistoplasti reduksi 41 Striping varises 2 tungkai 3.005.100 4.121.280 1.459.620 8.586.000 3.339.000 4.579.200 1.621.800 9.540.000 3.672.900 5.037.120 1.783.980 10.494.000 4.006.800 5.495.040 1.946.160 11.448.000 4.340.700 5.952.960 2.108.340 12.402.000
dengan multipel
57 Sistektomi per laparoskopi 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
flebektomi
58 Sistektomi Total/Radikal 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 42 Trombektomi dengan atau 2.847.600 3.905.280 1.383.120 8.136.000 3.164.000 4.339.200 1.536.800 9.040.000 3.480.400 4.773.120 1.690.480 9.944.000 3.796.800 5.207.040 1.844.160 10.848.000 4.113.200 5.640.960 1.997.840 11.752.000
tanpa debridement
59 Tailoring Ureter 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
60 Transuretero-ureterostomi 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
XII PLASTIK
61 Trans Urethral Resection 1.669.500 2.289.600 810.900 4.770.000 1.855.000 2.544.000 901.000 5.300.000 2.040.500 2.798.400 991.100 5.830.000 2.226.000 3.052.800 1.081.200 6.360.000 2.411.500 3.307.200 1.171.300 6.890.000
(TUR) Prostat 1 Alveolar Bone Graft 2.898.000 3.974.400 1.407.600 8.280.000 3.220.000 4.416.000 1.564.000 9.200.000 3.542.000 4.857.600 1.720.400 10.120.000 3.864.000 5.299.200 1.876.800 11.040.000 4.186.000 5.740.800 2.033.200 11.960.000
62 Trans Urethral Resection 1.669.500 2.289.600 810.900 4.770.000 1.855.000 2.544.000 901.000 5.300.000 2.040.500 2.798.400 991.100 5.830.000 2.226.000 3.052.800 1.081.200 6.360.000 2.411.500 3.307.200 1.171.300 6.890.000 2 Cross Leg flap 2.709.000 3.715.200 1.315.800 7.740.000 3.010.000 4.128.000 1.462.000 8.600.000 3.311.000 4.540.800 1.608.200 9.460.000 3.612.000 4.953.600 1.754.400 10.320.000 3.913.000 5.366.400 1.900.600 11.180.000
(TUR) Tomor Buli-buli
3 Fraktur tulang wajah 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
63 Ureterokutaneostomi 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
multipel atau segmental
64 Ureterolithotomi distal 1.575.000 2.160.000 765.000 4.500.000 1.750.000 2.400.000 850.000 5.000.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 4 Free Flap 2.709.000 3.715.200 1.315.800 7.740.000 3.010.000 4.128.000 1.462.000 8.600.000 3.311.000 4.540.800 1.608.200 9.460.000 3.612.000 4.953.600 1.754.400 10.320.000 3.913.000 5.366.400 1.900.600 11.180.000
65 Ureterourretostomi 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000 5 Labioplasti Bilateral 1.827.000 2.505.600 887.400 5.220.000 2.030.000 2.784.000 986.000 5.800.000 2.233.000 3.062.400 1.084.600 6.380.000 2.436.000 3.340.800 1.183.200 6.960.000 2.639.000 3.619.200 1.281.800 7.540.000
66 Uretterorenoscopy (URS) 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 6 Lefort Advancement / Set 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
back maksilektomy
67 Uretroplasti hipospadia 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
7 Mandibulektomi 4.284.000 5.875.200 2.080.800 12.240.000 4.760.000 6.528.000 2.312.000 13.600.000 5.236.000 7.180.800 2.543.200 14.960.000 5.712.000 7.833.600 2.774.400 16.320.000 6.188.000 8.486.400 3.005.600 17.680.000
68 Uretrotomi interna 1.669.500 2.289.600 810.900 4.770.000 1.855.000 2.544.000 901.000 5.300.000 2.040.500 2.798.400 991.100 5.830.000 2.226.000 3.052.800 1.081.200 6.360.000 2.411.500 3.307.200 1.171.300 6.890.000
(Sachse) 8 Operasi Fronto-orbital 5.764.500 7.905.600 2.799.900 16.470.000 6.405.000 8.784.000 3.111.000 18.300.000 7.045.500 9.662.400 3.422.100 20.130.000 7.686.000 10.540.800 3.733.200 21.960.000 8.326.500 11.419.200 4.044.300 23.790.000
advancement pada
69 Vasostomi 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
craniosynostosis
9 Rekontstruksi telinga 3.024.000 4.147.200 1.468.800 8.640.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.696.000 5.068.800 1.795.200 10.560.000 4.032.000 5.529.600 1.958.400 11.520.000 4.368.000 5.990.400 2.121.600 12.480.000
XI VASKULER
10 Repair fraktur penis 2.394.000 3.283.200 1.162.800 6.840.000 2.660.000 3.648.000 1.292.000 7.600.000 2.926.000 4.012.800 1.421.200 8.360.000 3.192.000 4.377.600 1.550.400 9.120.000 3.458.000 4.742.400 1.679.600 9.880.000
1 AV Shunt cubiti 1.827.000 2.505.600 887.400 5.220.000 2.030.000 2.784.000 986.000 5.800.000 2.233.000 3.062.400 1.084.600 6.380.000 2.436.000 3.340.800 1.183.200 6.960.000 2.639.000 3.619.200 1.281.800 7.540.000
11 Repair tendon jari 3.024.000 4.147.200 1.468.800 8.640.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.696.000 5.068.800 1.795.200 10.560.000 4.032.000 5.529.600 1.958.400 11.520.000 4.368.000 5.990.400 2.121.600 12.480.000
2 AV Shunt dengan graft 4.756.500 6.523.200 2.310.300 13.590.000 5.285.000 7.248.000 2.567.000 15.100.000 5.813.500 7.972.800 2.823.700 16.610.000 6.342.000 8.697.600 3.080.400 18.120.000 6.870.500 9.422.400 3.337.100 19.630.000
vena /sintesis 12 Replantasi 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
3 AV Shunt radial (Brescia- 1.827.000 2.505.600 887.400 5.220.000 2.030.000 2.784.000 986.000 5.800.000 2.233.000 3.062.400 1.084.600 6.380.000 2.436.000 3.340.800 1.183.200 6.960.000 2.639.000 3.619.200 1.281.800 7.540.000 13 Reposisi / fiksasi Fr. Orbita 3.024.000 4.147.200 1.468.800 8.640.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.696.000 5.068.800 1.795.200 10.560.000 4.032.000 5.529.600 1.958.400 11.520.000 4.368.000 5.990.400 2.121.600 12.480.000
Cimino)
14 Reposisi / fiksasi Fr 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
4 AV Shunt radial/cubiti 3.024.000 4.147.200 1.468.800 8.640.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.696.000 5.068.800 1.795.200 10.560.000 4.032.000 5.529.600 1.958.400 11.520.000 4.368.000 5.990.400 2.121.600 12.480.000
maksilla & mandibula
dengan pasang double
lumen 15 Reposisi / fiksasi Fr. Naso 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
Orbita Edmoe
5 Debridement AVM 3.931.200 5.391.360 1.909.440 11.232.000 4.368.000 5.990.400 2.121.600 12.480.000 4.804.800 6.589.440 2.333.760 13.728.000 5.241.600 7.188.480 2.545.920 14.976.000 5.678.400 7.787.520 2.758.080 16.224.000
6 Debridement dan tutup 1.442.700 1.978.560 700.740 4.122.000 1.603.000 2.198.400 778.600 4.580.000 1.763.300 2.418.240 856.460 5.038.000 1.923.600 2.638.080 934.320 5.496.000 2.083.900 2.857.920 1.012.180 5.954.000
defek pada gangreng XIII PARU
diabetik Paket Bedah Paru. Terdiri 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.400.000 11.520.000 4.080.000 24.000.000 9.240.000 12.672.000 4.488.000 26.400.000 10.080.000 13.824.000 4.896.000 28.800.000 10.920.000 14.976.000 5.304.000 31.200.000
dari:
7 Eksis dan rekonstruksi 1.682.100 2.306.880 817.020 4.806.000 1.869.000 2.563.200 907.800 5.340.000 2.055.900 2.819.520 998.580 5.874.000 2.242.800 3.075.840 1.089.360 6.408.000 2.429.700 3.332.160 1.180.140 6.942.000
limfederma dan reduksi - Air Plumbage
Massa - Dekortikasi
8 Eksis dan rekonstruksi 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000 - Lobektomi
vaskuler pada malformasi
- Muscle Plombage
vaskuler
- Pnemonektomi
9 Eksisi ligasi dan 4.013.100 5.503.680 1.949.220 11.466.000 4.459.000 6.115.200 2.165.800 12.740.000 4.904.900 6.726.720 2.382.380 14.014.000 5.350.800 7.338.240 2.598.960 15.288.000 5.796.700 7.949.760 2.815.540 16.562.000
rekontruksi malformasi - Segmentektomi
vaskuler
- Torakoplasty
sederhana
- Omentopexy
10 Eksisi luas malformasi 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
vaskuler - Reseksi Trachea
11 Eksplorasi dan rekontruksi 5.040.000 6.912.000 2.448.000 14.400.000 5.600.000 7.680.000 2.720.000 16.000.000 6.160.000 8.448.000 2.992.000 17.600.000 6.720.000 9.216.000 3.264.000 19.200.000 7.280.000 9.984.000 3.536.000 20.800.000
- Sleeve Lobektomi
vaskuler pada trauma
vaskuler akut Pneumonektomi
12 Endovenous Laser 4.032.000 5.529.600 1.958.400 11.520.000 4.480.000 6.144.000 2.176.000 12.800.000 4.928.000 6.758.400 2.393.600 14.080.000 5.376.000 7.372.800 2.611.200 15.360.000 5.824.000 7.987.200 2.828.800 16.640.000 Trakeoplasti
Treatment
13 Endovenous Laser 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000 5.915.000 8.112.000 2.873.000 16.900.000
Treatment dengan
multiple
flebektomi
14 Graf Vena membuat A 4.662.000 6.393.600 2.264.400 13.320.000 5.180.000 7.104.000 2.516.000 14.800.000 5.698.000 7.814.400 2.767.600 16.280.000 6.216.000 8.524.800 3.019.200 17.760.000 6.734.000 9.235.200 3.270.800 19.240.000
fistula
15 Grafting pada arterial 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
Insufisiensi
16 Karotis endarterektomi 5.008.500 6.868.800 2.432.700 14.310.000 5.565.000 7.632.000 2.703.000 15.900.000 6.121.500 8.395.200 2.973.300 17.490.000 6.678.000 9.158.400 3.243.600 19.080.000 7.234.500 9.921.600 3.513.900 20.670.000
17 Lumbal Simpatektomi 2.734.200 3.749.760 1.328.040 7.812.000 3.038.000 4.166.400 1.475.600 8.680.000 3.341.800 4.583.040 1.623.160 9.548.000 3.645.600 4.999.680 1.770.720 10.416.000 3.949.400 5.416.320 1.918.280 11.284.000
bilateral
18 Lumbal Simpatektomi 2.734.200 3.749.760 1.328.040 7.812.000 3.038.000 4.166.400 1.475.600 8.680.000 3.341.800 4.583.040 1.623.160 9.548.000 3.645.600 4.999.680 1.770.720 10.416.000 3.949.400 5.416.320 1.918.280 11.284.000
unilateral
 6 minggu ( 1 paket ) K
kelebihannya dihitung sbb:
1. Institusi / Sekolah Kesehatan
Swasta per orang /minggu
- SMF / SPK Sederajat 6.000 9.000 15.000
- Akademi ( D III ) 10.000 15.000 25.000
- Akademi yang 13.000 17.000 30.000
menggunakan bahan habis pakai
pakai ( AAK / APRO /AKFIS )
- S1 17.000 23.000 40.000

2. Institusi / Sekolah Kesehatan 80 % .x Tarif swasta

Negeri -
per orang / minggu

3 PRAKTEK a Praktek Pendidikan Profesi

PROFESI Swasta / minggu / orang

- Ners ( Profesi 20.000 30.000 50.000

Keperawatan)
- Dokter ( Profesi Kedokteran 20.000 30.000 50.000
) / Ko-as
b Praktek Pendidikan Profesi / 80 % .x Tarif swasta
minggu / orang -
X. TARIF DIKLIT
1 2 3 4 5 6 7
PEMAKAIAN LAHAN / JASA JASA JUMLAH 4 PRAKTEK Praktek S2 Manajemen 25.000 50.000 75.000
NO. URAIAN STRATA 2 Kesehatan -
SARANA R S SARANA PELAYANAN TARIF
per minggu / orang
1 2 3 4 5 6 7
5 PKL a Institusi Swasta / orang / bulan
1 PRAKTEK a Praktek Labor / Praktek Pre
NON KESEHATAN - S MA / SMK/ sederajat 10.000 20.000 30.000
PRE KLINIK / LABOR Klinik / Orientasi
( 1 paket = 1 minggu ) / orang - D I / D II 20.000 30.000 50.000
Swasta : - D III / D IV 30.000 45.000 75.000
- Akademi / D3 10.000 20.000 30.000 -S1 40.000 60.000 100.000
- D IV / S1 20.000 40.000 60.000 -S2 60.000 90.000 150.000
- S2 30.000 60.000 90.000 b Institusi Negeri / orang / bulan 80 % .x Tarif swasta

b Praktek Labor/Praktek Pre Klinik / 6 PENELITIAN a Penelitian Instansi Swasta

Orientasi (1 periode)
Negeri : - Sekolah Menengah / 10.000 20.000 30.000
( 1 paket = 1 minggu ) / orang Sederajat
- Akademi / D3 80 % dari Swasta (Item a) - Akademi D I & D II 20.000 40.000 60.000
- D IV / S1 80 % dari Swasta (Item a) - Akademi D III 25.000 50.000 75.000
- S2 80 % dari Swasta (Item a) - Sarjana S 1 60.000 90.000 150.000
- Sarjana S II 80.000 120.000 200.000
a Sekolah kesehatan Swasta - Sarjana S III 100.000 200.000 300.000
perorangan
1 paket sampai 6 minggu b Penelitian Instansi NEGERI ( 1 80 % .x Tarif swasta
- SMF / SPK sederajad 20.000 40.000 60.000 Periode )
- Akademi Kesehatan yang 60.000 90.000 150.000
menggunakan 7 MAGANG a Magang per orang / hari
bahan habis pakai / bahan (Negeri )
labor - Akademi D II 3.500 3.500 7.000
- Akademi Radio Diagnostig 60.000 90.000 150.000 - Akademi D III 4.500 4.500 9.000
dan Radiografi / - Sarjana S 1 5.500 5.500 11.000
Fisioterapi - Sarjana S II 6.500 6.500 13.000
- Akademi / D3 50.000 75.000 125.000 b Magang per orang / hari
- DIV / S1 ( Swasta) 10.000 150.000 160.000 ( Swasta )
- Akademi D II 5.500 5.500 11.000
b Sekolah kesehatan Negeri Tarif 80% * tarif swasta (a) - Akademi D III 6.500 6.500 13.000
perorangan - Sarjana S 1 9.000 9.000 18.000
- Sarjana S II 11.000 11.000 22.000
c Pemakaian RS untuk Praktek yang c Membimbing Pegawai / Orang / 10.000 30.000 40.000
lebih dari - minggu
 8 PEMBEKALAN MATERI Untuk semua jenjang pendidikan dll
a 1 sampai 15 orang 100.000 200.000 300.000
b 16 sampai 30 orang 200.000 400.000 600.000 5 Obat-obat , Gas-gas Diresepkan sesuai dengan kebutuhan Pasien di Kamar Operasi
c 31 sampai 40 orang 300.000 600.000 900.000 Medis & Alat Kesehatan ( disediakan oleh Instalasi Farmasi )
Habis pakai
9 UJI KOMPETENSI a Uji Kompetensi / Orang 15.000 25.000 40.000
b Menguju Klinik Mhs D III / hari / 5.000 50.000 55.000 KETERANGAN:
orang A. Operasi < 1/2 s/d 1 Jam
B. Operasi 1 s/d 2 Jam
c Menguju Klinik Mhs S1 / hari / 5.000 70.000 75.000
C. Operasi 2 s/d 3 Jam
orang
D. Operasi > 3 Jam
d Menguju Klinik Mhs S2 / hari / 5.000 105.000 110.000
orang
TANPA ANASTESI (MINOR)
10 BIMBINGAN a SMK swasta / sederajat / orang / 5.000 15.000 20.000
KLINIK minggu NO URAIAN MINOR
b Mahasiswa DIII swasta / 5.000 25.000 30.000 1 Sewa Alat instrumen Dasar 25.000
orang /minggu
c Mahasiswa S1 swasta / orang 5.000 30.000 35.000 2 JASA PELAYANAN
/minggu 1.Operator 300.000
d Mahasiswa S2 swasta / orang 5.000 35.000 40.000 2.Perawat OK 50.000
/minggu 3. Administrasi Umum & dll 75.000

11 UJIAN PRAKTEK a SMK swasta ( sederajat ) / orang 15.000 35.000 50.000 3 Obat-obat & Alat Kesehatan Diresepkan sesuai dengan kebutuhan Pasien di Kamar Operasi
b Mahasiswa D III / D IV Swasta / 25.000 50.000 75.000 Habis pakai ( disediakan oleh Instalasi Farmasi )
orang
1 2 3 4 5 6 7 XII. TARIF LAIN-LAIN
c Mahasiswa S 1 Swasta / orang 30.000 95.000 125.000
d Mahasiswa S 2 Swasta / orang 35.000 125.000 160.000 JASA JASA JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN
SARANA PELAYANAN TARIF
e Ujian praktek institusi Negeri 80 % .x Tarif swasta 1 2 3 4 5 6 7
I INST. WASHDRY A Pelayanan cucian termasuk
11 STUDY BANDING a 1 sampai 5 orang 300.000 200.000 500.000 strika dari luar RS
b 6 sampai 10 orang 525.000 225.000 750.000 1 Selimut besar berlapis dua 15.000 10.000 25.000
c 11 sampai 20 orang 700.000 300.000 1.000.000 2 Selimut besar 12.000 8.000 20.000
d 21 sampai 40 orang 1.500.000 500.000 2.000.000 3 Selimut Kecil 8.400 5.600 14.000
4 Selimut Bayi 1.800 1.200 3.000
12 KONTRIBUSI a Kontibusi Institusi Pendidikan sesuai 5 Handuk Besar 2.400 1.600 4.000
pada RS kesepakatan ( 6 Handuk Kecil 1.200 800 2.000
MOU ) 7 Duvet Cover/laken double 3.600 2.400 6.000
PENDIDIKAN b Kontribusi Pelatihan / Inservice Sesuai 8 Alas kasur besar 2.400 1.600 4.000
training Keputusan 9 Alas kasur kecil / bujangan 1.800 1.200 3.000
Direktur 10 Sarung bantal/guling 1.200 800 2.000
11 Bed Cover besar & tebal 12.000 8.000 20.000
12 Bed Cover besar 9.000 6.000 15.000
XI. PELAYANAN OPERASI PASIEN PRIVAT 13 Bed Cover kecil 6.600 4.400 11.000
14 baju kaos 1.200 800 2.000
NO URAIAN KATEGORI 15 kemeja sutra/batik 1.800 1.200 3.000
A B C D 16 Kemeja safari 2.400 1.600 4.000
1 SEWA OK 200.000 300.000 400.000 500.000 17 Celana / Rok panjang 1.800 1.200 3.000
2 SEWA ALAT : 18 Pakaian Dalam 1.200 800 2.000
a Instrumen Dasar 50.000 50.000 50.000 50.000 19 Jas 3.000 2.000 5.000
b Alat Canggih 20 Dasi 1.200 800 2.000
1. Laparascopy 200.000 200.000 200.000 200.000 21 Jaket / baju panas / swetear 2.400 1.600 4.000
2. Phaeco 150.000 150.000 150.000 150.000 22 Alas meja besar 2.400 1.600 4.000
3. Alat Bedah Orthopedi 150.000 150.000 150.000 150.000
23 Alas meja menengah 1.800 1.200 3.000
4. Alat Bedah Syaraf 150.000 150.000 150.000 150.000
24 Alas meja kecil 1.200 800 2.000
5. Alat Bedah Urologi 150.000 150.000 150.000 150.000
25 Karpet 24.000 16.000 40.000
6. Alat bedah THT 150.000 150.000 150.000 150.000
26 Gorden besar 3.000 2.000 5.000
7. Bronkoscopi paru 150.000 150.000 150.000 150.000
27 Gorden kecil 1.800 1.200 3.000
3 JASA PELAYANAN
28 Serbet/sapu tangan 1.200 800 2.000
1. Operator Sesuai kesepakatan Dokter dengan pasien di tempat Praktek
2. Dr.Anestesi 300.000 350.000 450.000 600.000 29 Kaos Kaki/sarung kaki 1.200 800 2.000
3. Perawat OK 150.000 200.000 250.000 300.000 30 Sarung / kain panjang 1.800 1.200 3.000
4. Perawat Anastesi 100.000 130.000 150.000 200.000 31 Mukena 1.800 1.200 3.000
4 Administrasi Umum & 150.000 150.000 150.000 150.000 32 Jilbab / selendang 1.800 1.200 3.000
 33 Selimut garis dewasa 3.000 2.000 5.000 VII GAS MEDIS 1 Pemakaian Oksigen 1 jam :
34 Baju pasien/baju +celana 2.400 1.600 4.000 a. Kecepatan 1 liter / menit 1.500 1.500 3.000
35 Baju bayi 1.200 800 2.000 b. Kecepatan 2 liter / menit 3.000 1.500 4.500
36 popok bayi 1.200 800 2.000 c. Kecepatan 3 liter / menit 4.500 1.500 6.000
37 baju gamis / baju kurung 2.400 1.600 4.000 d. Kecepatan 4 liter / menit 6.000 1.500 7.500
38 Blues wanita dg voering 2.400 1.600 4.000
39 Celana panjang jean /jacket 3.000 2.000 5.000
jeans
40 Sarung bantal kursi 1.200 800 2.000
41 Sajadah 1.800 1.200 3.000
GUBERNUR SUMATERA BARAT
42 Daster 1.800 1.200 3.000
43 Baju kerja / blazer 2.400 1.600 4.000
44 Celana olah raga 1.800 1.200 3.000 dto
45 Gurita dewasa/stagen 1.200 800 2.000
IRWAN PRAYITNO
B UNTUK PENGERINGAN 50 % dari tarif pelayanan

C Untuk paket kiloan per 1 kg 3.000 2.000 5.000

II PEMAKAIAN a Pemakaian ruangan oleh Pihak Sesuai MOU

RUANGAN / Lain
KANTOR & b Pemakaian fasilitas RS pada Sesuai MOU
FASILITAS RS waktu sore
( diluar jam kerja )
c Sewa kamar SESUAI SK DIREKTUR
1 2 3 4 5 6 7
d Sewa Ruangan Pertemuan
(Pemakain oleh pihak lain / Pihak 1763 1764
ke Tiga )
- Aula Lt. III 400.000 350.000 750.000
- Aula Lt. II 150.000 100.000 250.000

III KERJA SAMA a Pelayanan kesehatan dengan : Sesuai MOU

OPERA-SIONAL - PT Askes Persero
- PT Jamsostek
- Pemda Kabupaten Kota
- Pihak Swasta Lain nya

b Pemakaian Alat Alat Kedokteran Sesuai MOU

dan Alat -alat kesehatan lainnya

IV PELAYANAN a Parkir Roda 2 / tiap Parkir Sesuai MOU

PARKIR b Parkir Roda 4 / tiap Parkir Sesuai MOU

V PELAYANAN TPA a Perhari 1.500 1.500 3.000

b TPA /Bulan Karyawan 35.000 25.000 60.000
c TPA/Bulan Umum 40.000 40.000 80.000

VI PELAYANAN 1 Pemakaian Ambulance Max. 50.000 30.000 80.000

AMBULANCE radius 10 km (pasien pulang)

2 Pemakaian Ambulance luar kota / 3.000 2.000 5.000

kilo meter
(sampai dilokasi tujuan).

3 Sewa Ambulance untuk kegiatan 425.000 75.000 500.000

( termasuk supir & BBM)/hari
Untuk Dokter dan Perawat Standar biaya Gubernur

4 Home Care
- Dokter Spesialis 90.000 60.000 150.000
- Dokter 45.000 30.000 75.000
- Perawat 30.000 20.000 50.000