KOP Perusahaan

Form. IUPBUMKB 1
Bogor,...................................

Nomor : .............................. Kepada

Perihal : Permohonan Izin Usaha Yth. Walikota Bogor
Penyelenggaraan bengkel Umum Kendaraan c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal
Bermotor (Baru) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kota Bogor
di
BOGOR
Dengan hormat,
Yangbertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan baru izin usaha penyelenggaraan
pendidikan dan pelatihan pengemudi dengan kata sebagai berikut:
1. Data Pemohon
a. Nama : ...................................................................................
b. N.I.K : ...................................................................................
c. Alamat : ...................................................................................
d. Nomor Handphone : ...................................................................................

2. Data Perusahaan
a. Nama Perusahaan : ...................................................................................
b. Alamat dan Nomor Telepon : ...................................................................................
c. Akta Pendirian Perusahaan : ...................................................................................
d. NPWP : ...................................................................................
e. Nama Pemilik : ...................................................................................
f. Alamat Pemilik : ...................................................................................

Sebagai bahan pertimbanagan, kami sampaikan dokumen-dokumen persyaratan,antara lain :

1. Foto kopi KTP Pemohon;
2. Foto kopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahan serta pengesahan dan persetujuan dari
Kementrian hukum dan HAM bagi yang berbadan hukum, bagi badan usaha melampirkan foto
kopi akta pendirian yang telah diregistrasi oleh pengadilan negeri,untuk koperasi melampirkan
surat pengesahan dari organisasi perangkat daerah yang berwenang menangani urusan
koperasi;
3. Foto kopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di
luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai
dalam sistem konfirmasi status Wajib Pajak;
4. Foto kopi sertifikat tanah dan /atau sewa menyewa
5. Foto kopi Izin Gangguan(HO);
6. Foto kopi izin Lingkungan;
7. Foto kopi STTS PBB tahun berjalan;
8. Pernyataan kesanggupan untuk memiliki perlengkapan dan peralatan bengkel;
9. Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas umum dan perkantoran;
10. Foto kopi bukti pembayaran keikutsertaan BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan ;
11. Foto kopi Izin Prinsip Perluasan PMA/PMDN;
12. surat kuasa bermaterai cukup, apabila permohonan tidak dilakukan oleh pemohon langsung.

Demikian permohonan ini,saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat

ketidaksesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
hukum yang berlaku.

Hormat Kami,
Pemohon

Materai
Rp.6000,-
(.........................................)
 KOP Perusahaan

Form. IUPBUMKB 2
Bogor,...................................

Nomor : .............................. Kepada

Perihal : Permohonan Izin Usaha Yth. Walikota Bogor
Penyelenggaraan bengkel Umum Kendaraan c.q. Dinas Penanaman Modal dan
Bermotor (Perpanjangan/perubahan*) Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kota Bogor
di
BOGOR
Dengan hormat,
Yangbertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan baru izin usaha penyelenggaraan
pendidikan dan pelatihan pengemudi dengan kata sebagai berikut:
1. Data Pemohon
a. Nama : ...................................................................................
b. N.I.K : ...................................................................................
c. Alamat : ...................................................................................
d. Nomor Handphone : ...................................................................................

2. Data Perusahaan
a. Nama Perusahaan : ...................................................................................
b. Alamat dan Nomor Telepon : ...................................................................................
c. Akta Pendirian Perusahaan : ...................................................................................
d. NPWP : ...................................................................................
e. Nama Pemilik : ...................................................................................
f. Alamat Pemilik : ...................................................................................

Sebagai bahan pertimbanagan, kami sampaikan dokumen-dokumen persyaratan,antara lain :

1) foto kopi KTP Pemohon;
2) Izin IUPBKB asli.
3) Foto kopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahan serta pengesahan dan persetujuan dari
Kementrian hukum dan HAM bagi yang berbadan hukum, bagi badan usaha melampirkan foto
kopi akta pendirian yang telah diregistrasi oleh pengadilan negeri,untuk koperasi melampirkan
surat pengesahan dari organisasi perangkat daerah yang berwenang menangani urusan
koperasi;
4) Foto kopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di
luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai
dalam sistem konfirmasi status Wajib Pajak;
5) Foto kopi sertifikat tanah dan /atau sewa menyewa
6) Foto kopi Izin Gangguan;
7) Foto kopi STTS PBB tahun berjalan
8) Foto kopi keikutsertaan BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan;
9) tanda terima penyampaian LKPM periode terakhir (bagi badan hukum/badan usaha kelas
menengah dan besar);
10)surat kuasa bermaterai cukup, apabila permohonan tidak dilakukan oleh pemohon langsung.

Demikian permohonan ini, saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat
ketidaksesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
hukum yang berlaku.

Hormat Kami,
Pemohon

Materai
Rp.6000,-
(.........................................)