LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.MW DENGAN TUMOR MAMAE DEKTRA

SUSP. MALIGNANCY
POST OPEN BIOPSI DI RUANG ANGSOKA 2
RSUP SANGLAH DENPASAR

NI LUH PUTRI ARCA DEWI

199106152018012001

RSUP SANGLAH DENPASAR

2019
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.MW DENGAN TUMOR MAMAE DEKTRA

SUSP. MALIGNANCY
POST OPEN BIOPSI DI RUANG ANGSOKA 2
RSUP SANGLAH DENPASAR

A. PENGKAJIAN
a. Tanggal Masuk RS : 20 Mei 2019
b. Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2019
Jam Pengkajian : 14.30
c. CM : 19020553
d. Sumber Data : Wawancara, observasi, dan rekam medis
e. Identitas
Nama : Ny. MW
Tanggal lahir : 31 Desember 1960
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja

f. Data Subjektif
 Pasien mengeluh nyeri pada luka di payudara kanan setelah operasi.
 P : Pasien mengatakan nyeri dirasakan bergerak terutama saat melakukan
aktivitas dan nyeri dirasakan berkurang saat beristirahat.
 Q : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
 R : Nyeri dirasakan pada payudara kanan.
 S: Pasien menyebutkan skala nyeri yang dirasakan 3.
 T: Pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul. Bila nyeri muncul dirasakan
kurang lebih 15-30 menit.
 g. Data Objektif
 Wajah pasien meringis.
 Pasien tampak gelisah.
 Pasien tampak memegang area yang nyeri.
 Terjadi peningkatan frekuensi nadi yaitu 103 kali/menit.
 Terdapat luka post open biopsi.
 Pasien terpasang infus (prosedur invasif).
 Terdapat barrier tubuh yang terbuka.
 Terdapat port de entry tempat masuknya kuman.

B. ANALISA DATA
No Tanggal Data Masalah
Keperawatan
1. 22 Mei DS: - Pasien mengeluh nyeri pada luka di Nyeri Akut
2019 payudara kanan setelah operasi.
- P : Pasien mengatakan nyeri dirasakan
bergerak terutama saat melakukan
aktivitas dan nyeri dirasakan berkurang
saat beristirahat.
- Q : Pasien mengatakan nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk.
- R : Nyeri dirasakan pada payudara kanan.
- S: Pasien menyebutkan skala nyeri yang
dirasakan 3
- T: Pasien mengatakan nyeri dirasakan
hilang timbul. Bila nyeri muncul
dirasakan kurang lebih 15-30 menit.

DO:
- Wajah pasien meringis.
- Pasien tampak gelisah.
- Pasien tampak memegang area yang
nyeri.
 - Terjadi peningkatan frekuensi nadi yaitu
103 kali/menit.
22 Mei DS: - Resiko Infeksi
2019 DO:
- Terdapat luka post open biopsi
- Pasien terpasang infus (prosedur invasif)
- Terdapat barrier tubuh yang terbuka
- Terdapat port de entry tempat masuknya
kuman

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka operasi) ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada luka di payudara kanan setelah operasi, pasien mengatakan nyeri
dirasakan bergerak terutama saat melakukan aktivitas dan nyeri dirasakan berkurang saat
beristirahat, pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan
pada payudara kanan, pasien menyebutkan skala nyeri yang dirasakan 3, pasien
mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul. Bila nyeri muncul dirasakan kurang lebih 15-
30 menit, wajah pasien meringis, pasien tampak gelisah, pasien tampak memegang area
yang nyeri, terjadi peningkatan frekuensi nadi yaitu 103 kali/menit.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat.

D. INTERVENSI
Tgl No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Dx
22 1 Setelah diberikan asuhan 1.1 Manajemen nyeri Arca
Mei keperawatan selama 3 x 24 Observasi
2019 jam diharapkan nyeri a. Identifikasi lokasi,
pasien berkurang dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas dan
1. Pasien mampu intensitas nyeri
mengontrol nyeri b. Identifikasi skala nyeri
2. Pasien mampu c. Identifikasi respon nyeri non
 mengenali nyeri verbal
3. Melaporkan nyeri d. Identifikasi faktor yang
berkurang dengan memperberat dan
skala nyeri 0-1 (NRS) memperingan nyeri
4. Wajah pasien tidak e. Identifikasi pengetahuan dan
meringis keyakinan tentang nyeri
5. Pasien tidak f. Identifikasi budaya terhadap
memegang area yang respon nyeri
nyeri g. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
Terapeutik
a. Berikan tehnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
b. Jelaskan stategi meredakan
nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan
analgetik dengan tepat
e. Ajarkan tehnik non
 farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

1.2 Pemberian analgetik

Observasi
a. Identifikasi karakteristik
nyeri
b. Identifikasi riwayat alergi
obat
c. Identifikasi kesesuaian
analgetik
d. Monitor tanda tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
e. Monitor efektifitas analgetik
Terapeutik
a. Diskusikan jenis analgetik
yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal
b. Tetapkan target analgetik
untuk mengoptimalkan respon
pasien
c. Dokumentasikan respon
terhadap efek analgetik dan
efek yang tidak diinginkan
Edukasi
a. Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian dosis
 dan jenis analgetik , sesuai
indikasi
22 2 Setelah diberikan asuhan 2.1 Pencegahan infeksi Arca
Mei keperawatan selama 3 x 24 Observasi
2019 jam diharapkan tidak a. Monitor tanda dan gejala
terjadi infeksi dengan infeksi lokal dan sistemik
kriteria hasil: Terapeutik
1. Tidak ada tanda a. Batasi jumlah pengunjung
dan gejala infeksi b. Berikan perawatan kulit
pada luka operasi
c. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
d. Pertahankan tehnik aseptik
pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
b. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
c. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka
d. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
e. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

E. IMPLEMENTASI
Hari, No.
Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Tanggal Dx
22 Mei I, Mengobservasi tanda- Pasien kooperatif,
14.50 Arca
2019 II tanda vital Tensi: 120/70 mmHg
 Suhu : 36,4oC
Nadi : 103 kali/menit
Respirasi : 16 kali/menit
 Pasien mengeluh
nyeri pada luka di
payudara kanan
setelah operasi.
 P : Pasien
mengatakan nyeri
dirasakan bergerak
terutama saat
melakukan aktivitas
dan nyeri dirasakan
berkurang saat
beristirahat.
 Q : Pasien
Mengidentifikasi lokasi,
mengatakan nyeri
karakteristik , durasi ,
22 Mei dirasakan seperti
15.00 I frekuensi , kualitas dan Arca
2019 tertusuk-tusuk.
intensitas nyeri
 R : Nyeri dirasakan
pada payudara
kanan.
 S: Pasien
menyebutkan skala
nyeri yang dirasakan
3
 T: Pasien
mengatakan nyeri
dirasakan hilang
timbul. Bila nyeri
muncul dirasakan
kurang lebih 15-30
menit.
  Wajah pasien
meringis.
 Pasien tampak
gelisah.
 Pasien tampak
memegang area
yang nyeri.
Pasien mampu
melakukan tehnik
relaksasi napas dalam
22 Mei Mengajarkan teknik
15.20 I dengan benar. Pasien Arca
2019 relaksasi napas dalam
mengatakan nyeri
berkurang dari
sebelumnya.
Pasien dan keluarga
mampu melakukan cuci
Mengajarkan pasien dan
tangan yang benar.
22 Mei keluarga mengenai
16.00 II Pasien dan keluarga Arca
2019 mencuci tangan yang
mengerti mengenai
benar.
penjelasan yang
diberikan.
Pasien mampu
Memfasilitasi pasien
melakukan perawatan
22 Mei dalam melakukan
17.00 II diri secara mandiri. Arca
2019 perawatan diri (mandi,
Pasien sudah mandi.
toileting, berpakaian)
Pasien sudah bersih.
Kolaborasi dalam Pasien sudah minum obat
22 Mei
18.00 I pemberian obat dengan menggunakan Arca
2019
parasetamol 500 mg pisang dan air.
Pasien mampu
Melakukan teknik
22 Mei melakukan distraksi
18.30 I distraksi dan massage Arca
2019 dengan cara
punggung
mendengarkan lagu.
 Pasien sudah dilakukan
massage punggung.
Pasien mengatakan lebih
nyaman, nyeri berkurang
dengan skala nyeri 2 (0-
10).
Pasien dan keluarga
paham. Pengunjung
bergiliran masuk ke
22 Mei Membatasi jumlah
19.00 II ruangan pasien. Arca
2019 pengunjung
Pengunjung boleh masuk
ke ruangan pasien
sebanyak 2 orang.
Pasien dan keluarga
22 Mei Menjelaskan tanda dan
19.30 II paham mengenai tanda Arca
2019 gejala infeksi
dan gejala infeksi.
Posisi nyaman bagi
pasien adalah semi
fowler. Pasien
22 Mei Memberikan posisi
19.50 I mengatakan dengan Arca
2019 nyaman
posisi tersebut nyeri
berkurang dengan skala
nyeri 2 (0-10).
Tempat tidur rapi dan
bersih. Posisi semi
Melakukan bedmaking
23 Mei I, fowler. Pasien
08.30 Memberi posisi yang Arca
2019 II mengatakan nyeri
nyaman
berkurang dengan skala
nyeri 1 (0-10).
Pasien kooperatif,
23 Mei Mengobservasi tanda- Tensi 120/80 mmHg
09.00 I,II Arca
2019 tanda vital Suhu : 36,2oC
Nadi :86 kali/menit
 Respirasi : 16 kali/menit
Tidak ada tanda dan
gejala infeksi pada luka.
Tidak ada kemerahan
pada kulit sekitar luka,
balutan luka bersih.
23 Mei Mengobservasi tanda dan
09.30 II Tidak ada eksudat pada Arca
2019 gejala infeksi
balutan luka.
Temperatur pada kulit
sekitar luka tidak teraba
panas
Tidak ada edema
Pasien mengatakan
nyaman dilakukan back
23 Mei massage. Pasien
10.00 I Melakukan back massage Arca
2019 mengatakan nyeri
berkurang dengan skala
nyeri 1 (0-10)

F. EVALUASI
Hari/Tgl/ No. Evaluasi Paraf
Jam Dx
Kamis, 23 I S: Arca
Mei 2019  Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di
PK 10.30 payudara sudah berkurang dari sebelumnya
Wita dengan skala nyeri 1 (0-10).
 Pasien mengatakan mampu mengontrol nyeri
dengan melakukan relaksasi napas dalan dan
mendengarkan lagu (distraksi).
O:
 Wajah pasien tidak meringis
 Pasien tidak gelisah
 Pasien tidak memegang area yang nyeri
  Tanda-tanda vital dalam batas normal (tensi
120/80 mmHg, suhu : 36,2oC, nadi :86 kali/menit,
respirasi : 16 kali/menit)
A : Tujuan tercapai
P: Pertahankan kondisi pasien
Kamis, 23 II S: Arca
Mei 2019  Pasien mengatakan tidak ada demam
PK 10.30  Pasien mengatakan sudah mengerti mengenai
Wita tanda dan gejala infeksi yang harus diwaspadai
 Pasien mengatakan sudah mengerti mengenai
mencuci tangan yang benar
O:
 Tidak ada tanda dan gejala infeksi pada luka.
Tidak ada kemerahan pada kulit sekitar luka.
 Balutan luka bersih.
 Tidak ada eksudat pada balutan luka.
 Temperatur pada kulit sekitar luka tidak teraba
panas
 Tidak ada edema
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien