Makassar, 28 Agustus 2018

PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIS

No. HK. / / /2018

Berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian Negara Republik

Indonesia, Resor Kota Besar Makassar, Nomor: VER/B/VI/2018/Restabes Mks/Sek
Tamalanrea, tertanggal dua puluh bulan Juni tahun dua ribu delapan belas. Perihal permintaan
Visum et Repertum luka yang ditanda tangani oleh SIMON TANGKO, INSPEKTUR DUA
POLISI NRP 63120560, an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA BESAR MAKASSAR,
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TAMALANREA selaku penyidik, maka yang
bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan oleh dr. Diny
selaku dokter Triage, Dr. dr. Fonny Josh, Sp.Bp-RE(K) selaku dokter Ahli Bedah Plastik dan
Rekonstruksi bersama dr. Uwais Resky dan dr.Adriani P.Pakan selaku asisten dokter ahli
bedah, dr. Junaedi Sirajuddin, Sp.M(K) selaku dokter Ahli Mata bersama dr. Linda Minar
Herawati, dr.Dewi Nugraha Putri, selaku asisten dokter ahli mata, dr. Haizah Nurdin, Sp.An-
KIC selaku dokter ahli anestesi bersama dr. Ibrahim Hafid selaku asisten dokter ahli anestesi,
dr. Uleng Bahrun, Sp.PK(K), M.Kes selaku dokter Ahli Patologi Klinik, dr.Lutfhy Attamimi,
Sp.Rad selaku dokter Ahli Radiologi dan dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes selaku dokter Ahli
Forensik dan Medikolegal terhadap korban Andi Erwin Ampauleng, laki-laki dengan nomor
Rekam Medik 845812, pada tanggal dua puluh bulan Juni tahun dua ribu delapan belas pada
pukul lima belas lewat tiga puluh tiga menit Waktu Indonesia Tengah sampai tanggal dua
puluh tiga bulan Juni tahun dua ribu delapan belas pukul tujuh belas lewat lima puluh delapan
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah, bertempat di Instalasi Rawat Darurat (IRD) Bedah
Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar yang berdasarkan surat
permintaan Visum et Repertum tersebut dan sesuai nomor Rekam Medik delapan empat lima
delapan satu dua, korban
adalah :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
Nama : Andi Erwin Ampauleng.------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki.------------------------------------------------------------------------
Umur/ tanggal lahir : 36 Tahun / 20 April 1982.-----------------------------------------------------
Nomor rekam medik : 845812.--------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia.------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.-----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa.---------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Rambutan No.13 Kota Makassar.----------------------------------------
I. HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------
1) Riwayat penyakit/ perlukaan :- -----------------------------------------------------------------------
Keluhan utama : Korban masuk Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
dengan keluhan utama luka robek pada wajah lima belas menit yang lalu sebelum
masuk rumah sakit akibat dibacok. Riwayat pingsan tidak ada, riwayat muntah tidak
ada. Riwayat penurunan kesadaran tidak ada. Riwayat kejang tidak ada. Riwayat
demam tidak ada. Mekanisme trauma: pasien sedang berjalan dan tiba-tiba dibacok
dari arah depan oleh orang tidak dikenal.Parang kena bagian wajah, mata kanan dan
lengan kiri.-------------------------------------------------------------------------

2) Pemeriksaan Fisik:-------------------------------------------------------------------------------------

a. Primary survey (Tanda-Tanda Vital).-----------------------------------------------------

1) Airway (Saluran napas) : Clear (bebas).---------------------------------------------------
2) Breathing (Pernapasan): Respiratory rate, pernapasan dua puluh dua kali per
menit, reguler, bunyi pernapasan vesikuler.----------------------------------------------
3) Circulation (Sirkulasi Darah): Tekanan darah : seratus duapuluh per delapan
puluh milimeter air raksa. Denyut nadi: delapan puluh dua kali per menit.----------
4) GCS (Tingkat kesadaran): kesadaran penuh (GCS = lima belas, Eye (respon mata
= empat), Motoric (respon pergerakan = enam, Verbal (respon suara = lima).------
5) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius.------------------------------
b. Secondary survey (Status lokalis).----------------------------------------------------------
1) Daerah kepala: -------------------------------------------------------------------------------
1.1 Pada bagian depan : Tidak tampak kelainan tertentu.------------
1.2 Pada bagian atas : Tidak tampak kelainan tertentu.-----------
1.3. Pada bagian samping kiri-kanan : Tidak tampak kelainan tertentu.----------
1.4. Pada bagian belakang : Tidak tampak kelainan tertentu.-----------
2) Daerah wajah:
2.1 Regio fascialis dextra : Tampak satu luka laserasi dengan ukuran panjang
empat sentimeter dan satu koma lima sentimeter. Krepitasi tidak ada.
perdarahan aktif tidak ada.-------------------------------------------------------------
3) Daerah mata:
3.1 Bagian Mata Kanan:
- Regio Infraorbita dextra : tampak satu luka lasesari dengan ukuran
panjang tujuh sentimeter dan lebar dua sentimeter dengan tepi rata,
perdarahan aktif tidak ada.
- Berdasarkan pemeriksaan oleh Dokter Ahli Mata tanggal delapan belas
bulan April tahun dua ribu delapan belas tampak luka laserasi pada
kelopak mata atas dan perdarahan subhyaloid (akumulasi darah pada
lapisan mata) , udem (pembengkakan) kelopak mata atas ada, nyeri ada,
penglihatan kabur ada dan memberat setelah kena parang.--------------------

3.2 Bagian Mata Kiri:

- Tidak tampak kelainan tertentu.---------------------------------------------------
4) Daerah telinga: Tidak tampak kelainan tertentu.----------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
5) Daerah leher : Tidak tampak kelainan tertentu.-----------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
6) Daerah bahu: -------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
6.1. Bagian bahu kanan: Tidak tampak kelainan tertentu. ---------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
6.2. Bagian bahu kiri: Tidak tampak kelainan tertentu.----------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
7) Daerah dada : Tidak tampak kelainan tertentu.----------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
8) Daerah perut : Tidak tampak kelainan tertentu.------------------------------------------
9) Daerah punggung : Tidak tampak kelainan tertentu.-----------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
10) Daerah lengan kanan atas: Tidak tampak kelainan tertentu.---------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
11) Daerah lengan kiri atas: Tidak tampak kelainan tertentu.-------------------------------
12) Daerah lengan kanan bawah: Tidak tampak kelainan tertentu.-
--------------------------------------------------------------------------------------------------
13) Daerah lengan kiri bawah: Tampak satu luka robek dengan ukuran panjang enam
sentimeter dan lebar dua sentimeter,perdarahan aktif tidak ada,krepitasi tidak
ada.-
--------------------------------------------------------------------------------------------------
 14) Daerah tangan kanan: Tidak tampak kelainan tertentu --------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
15) Daerah tangan kiri :Tidak tampak kelainan tertentu.-----------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
16) Daerah tungkai kanan atas: Tidak tampak kelainan tertentu.-------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
17) Daerah tungkai kiri atas: Tidak tampak kelainan tertentu.------------------------------
18) Daerah tungkai kanan bawah: Tidak tampak kelainan tertentu------------------------
19) Daerah tungkai kiri bawah: : Tidak tampak kelainan tertentu--------------------------
20) Daerah kaki kanan: Tidak tampak kelainan tertentu-------------------------------------
21) Daerah kaki kiri : Tidak tampak kelainan tertentu---------------------------------------

2) Pemeriksaan penunjang : ----------------------------------------------------------------------------

2.1. X- Ray Thorax PA/AP (Foto Rontgen dada) tanggal dua puluh enan bulan Juni tahun
dua ribu delapan belas oleh Lutfhy Attamimi, Sp.Rad : Tidak tampak kelainan radiologi
(jantung dan paru normal, tulang-tulang intak/utuh).---------------------------------------------
2.2. Pemeriksaan Laboratorium:---------------------------------------------------------------------
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal dua puluh bulan juni tahun dua ribu delapan
belas (Oleh dr.Uleng Bahrun, Sp.PK(K), Ph.D : Peningkatan sel darah putih (WBC) :
16,18 X 103 (enam belas ribu seratus delapan belas), Peningkatan glukosa darah sewaktu
(GDS) :204 (dua ratus empat), fungsi ginjal ureum : 26 (dua puluh enam) kreatinin : 0,96
(nol koma sembilan puluh enam) dalam batas normal,fungsi hati SGOT : 22 (dua puluh
dua) dan SGPT : 21 (dua puluh satu) dalam batas normal, faktor koagulasi PT : 10,9
(sepuluh koma sembilan), APTT : 25,8 (dua puluh lima koma delapan) dalam batas
normal, elektrolit Natrium : 138 (seratus tiga puluh delapan), Kalium : 3,1 (tiga koma
satu), Klorida : 103 (seratus tiga) dalam batas normal.-------------------------------------------
II. Pengobatan/ Tindakan :------------------------------------------------------------------------------
2.1 Infus ringer laktat dua puluh delapan tetes permenit.---------------------------------------
2.2 Injeksi nopebang 1(satu) ampul per dua belas jam lewat intravena.----------------------
2.3 Injeksi ranitidine lima puluh miligram per dua belas jam lewat intravena.--------------
2.4 Injeksi Ketorolac tiga puluh miligram per delapan jam lewat intravena.-----------------
2.5 Operasi Debridement dan Rekonstruksi Wajah pada tanggal Dua puluh bulan Juni
tahun dua ribu delapan belas. ------------------------------------------------------------------
2.6 Injeksi Hypobach seratus lima puluh miligram per dua belas jam lewat intravena.----
2.7 Salep Mata Cendo xytrol satu oles per dua belas jam.--------------------------------------
2.8 RG Choline tablet seribu miligram per dua puluh empat jam lewat oral.----------------
2.9 Cexime tablet dua ratus miligram per dua belas jam per oral.-----------------------------
 2.10 Asam mefenamat tablet lima ratus miligram per dua belas jam per oral.----------------
2.11 Ranitidine tablet seratus lima puluh miligram per dua belas jam per oral.--------------

III. Kondisi akhir korban: Membaik dan diijinkan pulang (pada tanggal dua puluh tiga
bulan Juni tahun dua ribu delapan belas pukul tujuh belas lewat lima puluh delapan
Waktu Indonesia Bagian Tengah) dan dianjurkan untuk kontrol kembali di poliklinik
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo makassar.----------------------------

IV. KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan oleh dr. Diny selaku dokter Triage, Dr. dr. Fonny Josh,Sp.Bp-
RE(K) selaku dokter Ahli Bedah Plastik dan Rekonstruksi bersama dr. Uwais Resky dan
dr.Adriani P.Pakan selaku asisten dokter ahli bedah, dr. Junaedi Sirajuddin, Sp.M(K) selaku
dokter Ahli Mata bersama dr. Linda Minar Herawati, dr.Dewi Nugraha Putri, selaku asisten
dokter ahli mata, dr. Haizah Nurdin, Sp.An-KIC selaku dokter ahli anestesi bersama dr.
Ibrahim Hafid selaku asisten dokter ahli anestesi, dr. Uleng Bahrun, Sp.PK(K), M.Kes selaku
dokter Ahli Patologi Klinik, dr.Lutfhy Attamimi, Sp.Rad selaku dokter Ahli Radiologi dan
dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M Kes selaku dokter ahli Forensik dan Medikolegal terhadap
korban Andi Erwin Ampauleng, laki-laki dengan nomor Rekam Medik 845812 pada tanggal
dua puluh bulan Juni tahun dua ribu delapan belas, pukul lima belas lewat tiga puluh tiga
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah sampai tanggal dua puluh tiga bulan Juni tahun dua
ribu delapan belas bertempat di Instalasi Rawat Darurat (IRD) Bedah Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa
korban masuk Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan
tingkat kesadaran penuh (GCS =15, Eye (respon mata = 4), Motorik (respon pergerakan = 6),
Verbal (respon suara =5), Pada daerah wajah, terdapat satu luka laserasi, Bagian Mata Kanan
terdapat satu luka lasesari dan bagian lengan kiri bawah terdapat satu luka robek.
Pemeriksaan laboratorium saat masuk rumah sakit (tanggal 20/06/2018) menunjukkan adanya
peningkatan sel darah putih 16,18 X 103 (enam belas ribu seratus delapan puluh) yang
menunjukkan adanya proses infeksi pada tubuh serta peningkatan kadar glukosa darah
sewaktu 206 (dua ratus enam) menunjukkan. Adanya luka laserasi pada wajah, mata kanan,
dan lengan kiri bawah tersebut di atas terjadi akibat persentuhan dengan benda tajam. Luka
bacok pada wajah korban menyebabkan robekan pada percabangan pembuluh darah arteri
wajah (ruptur arteri fascialis) sehingga menyebabkan perdarahan yang banyak yang dapat
menyebabkan penurunan suplai oksigen tubuh yang membahayakan jiwa korban sehingga
dilakukan operasi debridement dan rekonstruksi wajah. Setelah perawatan selama tiga hari,
maka korban diijinkan pulang (pada tanggal dua puluh tiga bulan Juni tahun dua ribu delapan
belas pukul tujuh belas lewat lima puluh delapan Waktu Indonesia Bagian
Tengah).------------------------------------------------------------------------------------------------------

V. PENUTUP---------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Keterangan Medis ini dibuat dengan penguraian sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah sewaktu menerima
jabatan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Ahli Forensik dan Medikolegal Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes DR.dr. Fonny Josh, SP.BP-RE(K)