FORMULIR PENDAFTARAN PENDAMPING DESA

Nomor Pendaftaran : OL29843

FORM 1a

1. Nama Lengkap : SAIFULLAH

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 6402062509820001
3. Tempat Lahir : SUNGAILIAT
Kota/Kabupaten : BANGKA TENGAH
Provinsi : KEP. BANGKA BELITUNG
4. Tanggal Lahir : 25-09-1982
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : Jln. Gunung Belah Gg. Arsapati 5
RT. 053 RW.
Kelurahan : LOA IPUH
Kecamatan : TENGGARONG
Kabupaten / Kota : KUTAI KERTANEGARA
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kode Pos : 75513
7. Alamat Korespondensi : Perumahan Bandara Santika Blok C1 No. 11
RT. 09 RW. 01
Kelurahan : ASRIKATON
Kecamatan : PAKIS
Kabupaten / Kota : MALANG
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 65154
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 083869868090
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : ipuljamm@gmail.com
12. Universitas : universitas brawijaya
Program Studi : prograpascasarjana program studi pengelolaan sumberdaya
lingkungan
No Ijazah : 8901/ub/s2/2013
Tanggal Ijazah : 2013-01-31

PENGALAMAN
Pengalaman Kerja di Pelayanan Masyarakat
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 pertemuan bulanan warga binaan pertamina Kabupaten 2012-07-01 - 2013-10-20
2 perencaanan kelompok usaha warga binaan pt Kabupaten 2012-09-01 - 2012-11-20
pertamina
3 pendirian usaha peternakaan ayam kelompok usaha Kabupaten 2012-11-21 - 2012-12-01
warga binaan pt pertamina.
4 rapat koordinasi perkembangan usaha Kabupaten 2013-01-01 - 2013-06-30
5 penutupan tugas pendampingan dah pemaparan 2013-06-01 - 2013-06-30
hasil usaha kelompok usaha warga binaan pt
pertamina
Pengalaman Organisasi Sosial Kemasyarakatan
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 tidak ada 2015-08-01 - 2015-08-01
2 tidak ada 2015-08-01 - 2015-08-01
3 tidak ada 2015-08-01 - 2015-08-01
4 tidak ada 2015-08-01 - 2015-08-01
5 tidak ada 2015-08-01 - 2015-08-01
Pengalaman Yang Relevan Dengan Posisi Yang Dilamar
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 Tenaga Pendamping untuk kegiatan pendampingan Provinsi 2012-07-01 - 2013-05-01
warga binaan PT Pertamina Area Kabupaten
Madiun, Kabupaten Magetan, KabupatenPonoroggo
Dan Kabupaten Ngawi
2 tidak ada 2015-08-01 - 2015-08-01
3 tidak ada 2015-08-01 - 2015-08-01
4 tidak ada 2015-08-01 - 2015-08-01
5 tidak ada 2015-08-01 - 2015-08-01

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Malang, 05 August 2015

Yang membuat pernyataan

(SAIFULLAH )

Catatan :

Formulir 1c ini harap dilampirkan pada berkas permohonan Pendamping Desa yang akan di kirim ke
SEKNAS PENDAMPING DESA
 SEKNAS PENDAMPING DESA
Jl. TMP Kalibata No.17
Jakarta Selatan 12740

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL29843

Seknas Pendamping Desa telah menerima permohonan online Pendamping Desa, atas nama :

Nama : SAIFULLAH
Minat Posisi : Tenaga Ahli Pemberdayaan Masyarakat Desa
Alamat Korespondensi : Perumahan Bandara Santika Blok C1 No. 11 RT. 09 RW. 01
Kecamatan. PAKIS Kelurahan ASRIKATON ,
kabupaten MALANG Jawa Timur 65154

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Malang, 05 August 2015

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL29843
SEKNAS PENDAMPING DESA

Jl. TMP Kalibata No.17, Jakarta Selatan 12740

Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

Nomor Pendaftaran : OL29843

Dikirim Ke:
SATKER PROVINSI JAWA TIMUR

Pengirim:
Saifullah
Perumahan Bandara Santika Blok C1 No. 11 RT. 09 RW. 01
Kecamatan. PAKIS Kelurahan. ASRIKATON
Kabupaten Malang, Jawa Timur 65154

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop