FORM VERIFIKASI PENGAJUAN SKP KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN PPNI

PROVINSI ACEH

Hari/Tanggal :
Verifikator :

No. Kelengkapan Ya Tidak

1 Instansi Pemerintah
2 Lembaga atau Yayasan bidang kesehatan
3 AKTA pendirian lembaga atau yayasan
4 Surat pohonan pengajuan SKP
5 Proposal Kegiatan (TOR)
a. Kurikulum Pelatihan/Seminar/Workshop
b.
Daftar Riwayat Hidup Pembicara dan atau fasilitator
c. 50% narasumber/fasilitator adalah perawat yang
memiliki kepakaran dibidang yang diampuh.
d. 50% materi keperawatan
6 Daftar nama peserta (selambat-lambatnya 1 minggu
sebelum kegiatan).
7 Daftar nama peserta yang mendaftar di hari H dalam
waktu 3 hari sudah dilaporkan.
8 Biaya pengajuan SKP
9 Mou
10 Institutional Fee

Banda Aceh, ...................................... 2016

Verifikator SKP PPNI Prov. Aceh

__________________________________
NIRA: