KELENGKAPAN PERSYARATAN PEMBERKASAN CPNS DAERAH

KABUPATEN KLATEN TAHUN 2018

NO. URAIAN DOKUMEN/ BERKAS PERSYARATAN USUL JUMLAH KETENTUAN

PENETAPAN NIP RANGKAP
1 2 3 4
1 Formulir Isian Data Pemberkasan CPNS Tahun 2018 1
2 Pas photo berwarna berlatar belakang merah terbaru (3 6 Lembar a. Memakai Pakaian/kemeja lengan panjang warna
bulan terakhir) Ukuran 4 x 6 cm. putih
b. Berdasi panjang warna hitam bagi Peserta laki-
laki, bagi Peserta Perempuan memakai Dasi kupu-
kupu warna hitam
c. Bagi Peserta yang berjilbab wajib mengenakan
jilbab warna hitam.

3 Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Klaten untuk
diangkat menjadi CPNS sebanyak 2 lembar bermeterai Rp.
6.000, (contoh Lampiran)
4 Ijazah SD s.d. SMA (Sederajat) beserta Transkrip nilai
5 Ijazah dan Transkrip Nilai sesuai Kualifikasi pendidikan
yang dipersyaratkan (Termasuk Pendidikan Profesi dan
2 Asli a. Ditulis dengan tangan sendiri
b. Ditulis diatas kertas folio bergaris memakai tinta
ballpoint tinta hitam
c. Ditijukan kepada Bupati Klaten
d. Ditandatangani serta diberi materai Rp. 6.000,-
e. Format penulisan sesuai contoh
1 Asli a. Asli dibawa/ditunjukkan pada saat pemberkasan
1 Fotocopy b. Foto copy dilegalisir oleh Pejabat Berwenang
dilegalisir c. Tanda tangan legalisir asli (bukan cap tanda
tangan)
1 Asli a. Asli dibawa/ditunjukkan pada saat pemberkasan
2 Fotocopy b. Foto copy dilegalisir oleh Pejabat Berwenang
 Transkrip Nilainya : dilegalisir c. Tanda tangan legalisir asli (bukan cap tanda
tangan)
- Misal S1 Farmasi dan Transkrip nilai beserta
Pendidikan Profesi Apoteker beserta transkrip nilai
- S1 Kedokteran Umum dan Transkrip Nilai
Pendidikan Profesi Kedokteran Umum dan Transkrip
Nilai, Pendidikan dokter spesialis dan Transkrip
nilai.

6 Daftar Riwayat Hidup (DRH) 2 Asli a. Ditulis dengan tangan sendiri (pada kolom isian).
b. Memakai ballpoint tinta hitam
c. Ditulis dengan huruf kapital/ balok
d. Ditandatangani serta diberi materai Rp. 6.000,-
e. Ditempel Pas Foto 4 x 6 Cm berwarna berlatar
belakang merah
f. Format sesuai contoh
7 Surat Pernyataan Tidak Pernah dipidana ,,,,,,,,,,, dll. (Surat 2 Asli a. Diketik (di edit)
Pernyataan 5 Komitmen) b. Ditandatangani menggunakan ballpoint tinta
hitam
c. Diberi Materai Rp. 6.000,-
e. Format sesuai contoh
8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 1 Asli a. Dikeluarkan oleh Kepolisian Resort (Polres)
1 Fotocopy b. Perihal ”Usul Penetapan NIP CPNS”
dilegalisir c. Untuk legalisir tanda tangan asli (bukan cap tanda
tangan).

9 Surat Keterangan Sehat Jasmani 1 Asli a. Dikeluarkan oleh dokter yang berstatus PNS dan
1 Fotocopy yang bekerja pada Unit Pelayanan Kesehatan
 dilegalisir Pemerintah
b. Perihal ”Usul Penetapan NIP CPNS”
c. Tanda tangan legalisir dokter, asli (bukan cap
tanda tangan)
10 Surat Ketarangan Sehat Rohani (Jiwa) 1 Asli a. Dikeluarkan oleh dokter yang berstatus PNS dan
1 Fotocopy yang bekerja pada Unit Pelayanan Kesehatan
dilegalisir Pemerintah
b. Perihal ”Usul Penetapan NIP CPNS”
c. Tanda tangan legalisir dokter, asli (bukan cap
tanda tangan)
11 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/ Menggunakan 1 Asli a. Dikeluarkan oleh dokter yang berstatus PNS dan
(NAPZA) 1 Fotocopy yang bekerja pada Unit Pelayanan Kesehatan
dilegalisir Pemerintah
b. Perihal ” Usul Penetapan NIP CPNS”
c. Tanda tangan legalisir dokter, asli (bukan cap
tanda tangan)
12 STR (Surat Tanda Registrasi) 2 Fotocopy a. Dilegalisir oleh Pejabat Berwenang
(Khusus Tenaga Kesehatan) dilegalisir b. Tanda tangan legalisir, asli (bukan cap tanda
tangan)
13 Perguruan Tinggi Terakreditasi A dan Program Studi 2 Fotocopy a. Dilegalisir oleh Pejabat berwenang
Terakreditasi A, pada Saat Kelulusan dilegalisir b. Tanda tangan asli (bukan cap tanda tangan)
Bagi Formasi Cumlaude (Lulusan Terbaik)
Lulus Formasi Cumlaude dengan P1/L atau P2/L

14 Surat Keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat 1 Asli a. Dikeluarkan oleh dokter yang berstatus PNS dan
disabilitas 1 Fotocopy yang bekerja pada Unit Pelayanan Kesehatan
Diperuntukkan khusus pada (formasi Disabilitas P1/L) dilegalisir Pemerintah
b. Perihal ”Usul Penetapan NIP CPNS”
 c. Tanda tangan legalisir dokter, asli (bukan cap
tanda tangan)
15 Surat Pernyataan Tidak Akan Mengajukan Pindah/Mutasi 2 Asli a. Diketik (di edit)
Sebelum melaksanakan Tugas selama 10 tahun TMT PNS b. Ditandatangani menggunakan ballpoint tinta
hitam
d, Diberi Materai Rp. 6.000,-
e. Format sesuai contoh
16 Surat Keputusan Bukti Pengangkatan pertama sampai 2 Fotocopy Ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang (JPT
dengan terakhir sebagai tenaga honorer yang disahkan Dilegalisir Pratama)
oleh Pejabat Yang Berwenang Paling rendah Eselon II
(Khusus Eks Tenaga Honorer Kategori II).
17 Surat Pernyataan terbaru yang dibuat oleh atasan 2 Asli a. Diketik (di edit)
langsungnya serta disahkan kebenarannya oleh PPK atau b. Ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang
Pejabat Lain yang ditunjuk paling rendah Pejabat Eselon
II, yang menyatakan bahwa Yang Bersangkutan :
a. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata
dan terus menerus;
b. Selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin
dan dedikasi yang baik serta integritas yang tinggi
(Khusus Eks Tenaga Honorer)

18 Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Akte Kelahiran 2 fotocopy a. Dilegalisir oleh Pejabat di Dinas Kependudukan
dilegalisir dan Catatan Sipil Kab/Kota
19 Stop Map Plastik 2 map plastik Warna Merah Untuk Guru
Dengan Ditulis : Warna Kuning Untuk Tenaga Kesehatan
- Nama Warna Biru Untuk Tenaga Teknis
- Tempat/ Tgl. Lahir Warna Hijau Untuk Eks Tenaga Honorer K2
- Nomor Peserta Ujian
- Formasi Yang Dilamar
- Kualifikasi Pendidikan
- Unit Kerja terendah yang dilamar
- Alamat
- Nomor HP