Cikarang, 25 Juli 2019

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Cikarang

Perihal : Permohonan Itsbat Nikah

Dengan Hormat,

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Ade Bin Padil, umur 54 tahun, lahir di Bekasi, tanggal 21-12-1964, Agama Islam,
pekerjaan Wiraswasta, beralamat di Kp. Tegalluhur RT.003/002 Ds. Cibatu Kec. Cikarang
Selatan Kab. Bekasi, NIK : 3216192112640001, selanjutnya disebut sebagai Pemohon I;

2. Cirem Binti Rinan, umur 51 Tahun, lahir di Bekasi, tanggal 07-01-1968, Agama Islam,
pekerjaan Wiraswasta, beralamat di Kp. Tegalluhur RT.003/002 Ds. Cibatu Kec. Cikarang
Selatan Kab. Bekasi, NIK : 3216194107680063, selanjutnya disebut sebagai Pemohon II;

Keduanya selanjutnya disebut sebagai Para Pemohon

Para Pemohon dengan ini mengajukan permohonan Itsbat Nikah dengan alasan-alasan sebagai
berikut :
1. Bahwa Pemohon I dan II telah melangsungkan pernikahan pada tanggal 1 Agustus
1990 di wilayah hukum Kecamatan Lemah Abang, Kabupaten Bekasi dengan wali
nikah Pemohon II yang bernama Rinan Bin Tiran, dengan mahar berupa Uang Rp.
10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan yang menjadi yang menjadi munakih (yang
menikahkan) adalah Enim Bin Manta dengan disaksikan oleh Saudara dan kerabat
dekat Para Pemohon antara lain yang bernama Kasri dan Jaisin.

2. Bahwa pernikahan Pemohon I dengan Pemohon II tidak tercatat pada Kantor Urusan
Agama setempat;

3. Bahwa pada saat melakukan pernikahan Pemohon I berstatus Duda dalam usia 26
Tahun sementara Pemohon II berstatus Janda dalam usia 22 tahun.

4. Bahwa setelah akad nikah hingga permohonan ini diajukan tidak pernah mendapat atau
mengurus akta nikah tersebut;
5. Bahwa dari pernikahan Pemohon I dengan Pemohon II telah dikaruniai 1 (satu) anak
yang bernama :

1) AAM AMELIA (perempuan), lahir di Bekasi tanggal 02 Oktober 1996 di

Lemah Abang

6. Bahwa Para Pemohon sangat membutuhkan bukti pernikahan tersebut untuk kepastian
hukum dan untuk pengurusan Akta Kelahiran anak-anak Para Pemohon;

7. Bahwa antara Pemohon I dan Pemohon II tidak ada hubungan mahram maupun
sesusuan dan sejak melangsungkan pernikahan sampai sekarang tidak pernah bercerai
maupun pindah agama dari Agama Islam.

8. Bahwa untuk kepastian hukum dan tertib administrasi kependudukan sebagaimana

dimaksud Pasal 34 ayat (1) dan ayat (2) Undang Undang No. 3 Tahun 2006 tentang
Administrasi Kependudukan maka Para Pemohon akan melaporkan Penetapan
Pengadilan atas perkara ini kepada KUA setempat untuk dicatat dalam daftar yang
tersedia untuk itu;

9. Bahwa Para Pemohon sanggup membayar biaya Perkara.

Berdasarkan hal-hak tersebut diatas Para Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama
Cikarang berkenan memeriksa dan mengadili perkara ini dan selanjutnya menjatuhkan
Putusan Penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

PRIMER

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon;

2. Menyatakan sah perkawinan antara Pemohon I dengan Pemohon II yang
dilangsungkan pada tanggal 1 Agustus 1990 di wilayah hukum Kecamatan Lemah
Abang Kabupaten Bekasi.
3. Memerintahkan kepada Pemohon I dan Pemohon II untuk melaporkan Penetapan
ini kepada Kantor Urusan Agama setempat untuk dicatat dalam daftar yang
disediakan untuk itu.
4. Membebankan biaya perkara sesuai hukum;
SUBSIDER

Atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya.

Demikian permohonan ini Kami ajukan dan atas perhatian serta dikabulkannya permohonan
ini Kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

PEMOHON I PEMOHON II

Ade Bin Padil Cirem Binti Rinan