LAMPIRAN : PERDA TENTANG RESTRIBUS

NOMOR
TANGGAL

1 RAWAT JALAN
No Poliklinik 60,000 Jasa Sarana
1 Poli Umum 10,000 2,500
2 Poli Gigi 10,000 2,500
3 Poli Spesialis 15,000 3,750
4 IGD 15,000 3,750
Catatan :
- Konsultasi dokter ahli untuk rawat jalan dikenakan biaya rawat jalan lanjutan Rp = 15,000
- Konsultasi dokter ahli untuk IGD dikenakan biaya 2x tarif pelayanan igd) Rp = 30,000
- Tindakan medis non operatif & tindakan keperawatan dikenakan biaya sama dengan pasien rawat inap kelas II
- Obsevasi igd dikenakan tarif sesuai rawat inap kelas II Rp = 60,000

2 RAWAT INAP
No Urain VIP Kelas I
1 Tarif Kamar per hari 110,000 80,000
2 Visite dokter spesialis 27,500 20,000
3 Visite dokter umum 13,750 10,000
4 Konsul dokter 33,000 24,000
5 Askep 16,500 12,000
6 Administrasi 44,000 32,000

3 BANGSAL BAYI
No Jenis Kelahiran Uraian VIP
uc tarif ibu 110,000
1 Bayi Lahir Normal Tarif per hari 55,000
Visite dr. Ahli 27,500
Visite dr. Umum 13,750
 2 Bayi Lahir Dengan Resiko Tarif per hari
Visite dr. Ahli
Visite dr. Umum
Konsul

3 Bayi Beresiko dengan Tarif per hari

Perawatan Khusus Visite dr. Ahli
Visite dr. Umum
Konsul

4 TARIF ICU
Asal Kelas
No Uraian
VIP Kelas I
1 Tarif Kamar per hari 220,000 160,000
2 Visite dokter spesialis 55,000 40,000
3 Visite dokter umum 27,500 20,000
4 Konsul dokter 66,000 48,000
5 Askep 66,000 48,000
6 Administrasi 88,000 64,000

5 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

No Jenis Tindakan VIP Kelas I

unit cost II
1 Kimia Darah 19,200 14,400
Jasa Sarana RS 9,600 7,200
 2 Hepatologi 19,200 14,400
Jasa Sarana RS 9,600 7,200
3 Imunologi 19,200 14,400
Jasa Sarana RS 9,600 7,200
4 Tinja & Urine 19,200 14,400
Jasa Sarana RS 9,600 7,200
5 Bacteriologi & Sperma 19,200 14,400
Jasa Sarana RS 9,600 7,200
6 Gula Darah 19,200 14,400
Jasa Sarana RS 9,600 7,200
Keterangan :
1 Jasa Sarana RS ditetapkan sebesar 50 % jasa medis
2 Jasa medik Lab. Untuk klas II : 16 % x tarif rawat inap klas II
3 Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II
4 Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian

6 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
a. Foto Non Kontras
Jenis Biaya VIP Kelas I
unit cost II
Jasa Medis 38,850 21,450
Radiografer 23,400 13,050
Jasa Sarana RS 15,540 8,580
total 77,790 43,080

b. Foto Cito Non Kontras

Jenis Biaya VIP Kelas I
Jasa Medis 48,563 26,813
Radiografer 29,250 16,313
Jasa Sarana RS 19,425 10,725
total 97,238 53,850

c. Foto Kontras
Jenis Biaya VIP Kelas I
Jasa Medis 75,600 72,450
Radiografer 60,000 57,600
Jasa Sarana RS 30,240 28,980
 Total 165,840 159,030

d. Foto Cito Kontras

Jenis Biaya VIP Kelas I
Jasa Medis 94,500 90,563
Radiografer 75,000 72,000
Jasa Sarana RS 37,800 36,225
Total 207,300 198,788

Keterangan :
1. Pasien ICU dikenakan tarif sesuai asal kelas
2. Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II
3. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian
4. Jasa tindakan doketer berdasarkan obyek

7 PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK DIAGNOSTIK

a. ECG
Jenis Biaya VIP Kelas I
Unit cost
Jasa Pelayanan Medis 79,800 59,850
Jasa Asisten Medis 15,000 12,000
Jasa sarana 19,950 14,963
Total 114,750 86,813

b. USG
Jenis Biaya VIP Kelas I
Unit cost
Jasa Pelayanan Medis 79,800 59,850
Jasa Asisten Medis 15,000 12,000
Jasa sarana 19,950 14,963
 c. ECHO
Jenis Biaya VIP Kelas I
Jasa Sarana RS 79,800 59,850
Jasa Pelayanan Medis 15,000 12,000
Jasa Asisten Medis 19,950 14,963

Keterangan :
1. Pasien ICU dikenakan tarif 2 kali tarif asal kelas
2. Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II
3. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian
4. Jasa medis ekg dikenakan bila dibacakan dokter ahli

8 TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TINDAKAN UC

1 INJEKSI PERHARI 5%
2 ANGKAT JAHIT
a. < 5 JAHITAN 10%
b. 5-10 JAHITAN 15%
c. > 10 JAHITAN 20%
3 HECTING / JAHIT LUKA
a. < 5 JAHITAN 10%
b. 5-10 JAHITAN 15%
c. > 10 JAHITAN 20%
4 PERAWATAN LUKA KECIL 10%
a. KECIL 10%
b. SEDANG 15%
c. BESAR 20%
5 BUKA GIPS
a. SATU LENGAN / KAKI 10%
b. > SATU LENGAN / KAKI 15%
6 SPALK 10%
7 PASANG KATETER 10%
 8 NEBULIZER 10%
9 PEMBERIAN SUPOSSITORIA 10%
10 BLEDER TRAINING 10%
11 PEMBERIAN O2 10%
12 MENOLONG BAB / BAK 10%
13 MEMANDIKAN 10%
14 AFF DC 10%
15 AFF INFUS 10%
16 AFF NGT 10%
17 MENGAMBIL SPESIMEN 10%
18 ORAL HIGIENE 10%
19 DRESSING INFUS 10%
20 SKIN TES 10%
21 FOEDING SONDE HIDUNG 10%
22 PASANG INFUS 10%
23 PASANG INFUS DENGAN PENYULIT 15%
24 PASANG NGT 10%
25 LAVEMENT 10%
26 EXTRASI SUSUK / SPIRAL 15%
27 INSERSI SUSUK / SPIRAL 15%
28 NECROTOMI 15%
29 VULVA HIGIENE 15%
30 SKEREN & PERAWATAN LUKA / SCROTUM 15%
31 TINDIK TELINGA 15%
32 RESUSITASI PERNAPASAN RINGAN 15%
33 TAMPON LUKA 15%
34 MEDIKASI LUKA PERINEUM 15%
35 PUNGSI ASBES 15%
36 SPOLING DC DENGAN PENYULIT 15%
37 PERAWATAN FUNGSI PLEURA 15%
38 PERAWATAN WSD 15%
39 VAGINAL TUSSE 15%
40 PASANG SYRING PUMP 15%
41 PASANG INFUS PUMP 15%
42 PENDIDIKAN KESEHATAN 15%
43 PEMASANGAN TUBA ENDOTRAKEAL 15%
44 KATETERISASI UMBILIKAL 15%
45 BILAS LAMBUNG 15%
46 HISAP LENDIR 15%
47 DC SHOCK 20%
 48 RESUTASI JANTUNG PARU 20%
49 PENGAMBILAN BENDA ASING HIDUNG, TELINGAN 20%
50 RESUSITASI PASIEN GAWAT DARURAT 30%

Keterangan :
Jasa tindakan Keperawatan hanya satu kali sehari
Jasa tindakan keperawatan di Rawat jalan menggunakan Unit Cost kelas II

9 TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIK

VIP
NO Uraian Biaya
dokter fisioterapist
Unit cost
1 SEDERHANA 15,600 13,200
2 SEDANG 20,748 17,556
3 CANGGIH 23,400 19,800
kelas I
NO Uraian Biaya
dokter fisioterapist

1 SEDERHANA 10,374 8,778

2 SEDANG 15,600 13,200
3 CANGGIH 19,500 16,500
kelas II
NO Uraian Biaya
dokter fisioterapist
60,000
1 SEDERHANA 7,800 6,600
2 SEDANG 10,374 8,778
3 CANGGIH 11,700 9,900
kelas III
NO Uraian Biaya
dokter fisioterapist

1 SEDERHANA 5,148 4,356

2 SEDANG 7,800 6,600
3 CANGGIH 9,360 7,920
 Keterangan :
1. Biaya tersebut belum termasuk bahan dan obat
2. Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas II

10 TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TERENCANA

VIP
NO URAIAN
Minor Kecil
Unit cost II 60,000
1 Jasa Medis ( dr Operator ) 240,000 600,000
2 Jasa dr. Anestesi 84,000 210,000
3 Jasa Ass. Operator 36,000 90,000
4 Jasa Prwt Anestesi 36,000 90,000
5 Jasa RS 72,000 180,000
Total Tarif 468,000 1,170,000

Kelas I
NO URAIAN
Minor Kecil
1 Jasa Medis ( dr Operator ) 180,000 480,000
2 Jasa dr. Anestesi 63,000 168,000
3 Jasa Ass. Operator 27,000 72,000
4 Jasa Prwt Anestesi 27,000 72,000
5 Jasa RS 54,000 144,000
Total Tarif 351,000 936,000

NO URAIAN Kelas II
Minor Kecil
1 Jasa Medis ( dr Operator ) 120,000 360,000
2 Jasa dr. Anestesi 42,000 126,000
3 Jasa Ass. Operator 18,000 54,000
4 Jasa Prwt Anestesi 18,000 54,000
5 Jasa RS 36,000 108,000
Total Tarif 234,000 702,000

Kelas III
NO URAIAN
Minor Kecil
1 Jasa Medis ( dr Operator ) 60,000 240,000
2 Jasa dr. Anestesi 21,000 84,000
3 Jasa Ass. Operator 9,000 36,000
 4 Jasa Prwt Anestesi 9,000 36,000
5 Jasa RS 18,000 72,000
117,000 468,000

KATAGORI JENIS TINDAKAN JASA MEDIS KELAS VIP

KECIL TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL 1. Dokter Operator 600.000
KECIL B.
A. SMF KEBIDANAN
BEDAH 2.
1. Dokter Operator
ANESTESI 210.000
600.000
3. Dokter
2. PerawatANESTESI
ANESTES 90.000
210.000
1. Sterilisasi
Venaseksi 4. Assisten Operator I
3. Perawat ANESTES 90.000
2. Laparoskopi
Reaksi benda asing (corpus allienum) subkutan. 5. Assisten Operator III
4. 90.000
3. Kuretase
Circumsisi 6. JASA RSOperator II
5. Assisten 180.000
90.000
4. Tumor
Menjahitjinak
perlukaan 6. JASA RS 180.000
5. D / C ekstirpasi
Ekstraksi kuku / roser plasty
6. Insisi atau eksisi abses permukaan
KECIL 7.
C. Ekstipasi tumor jinak
SMF PENYAKIT subkutan
DALAM 1. Dokter Operator 600.000
8. Pungsi asites,
1. Pungsi asites Pungsi toraks. 2. Dokter ANESTESI 210.000
3. Perawat ANESTES 90.000
2. Pungsi lumbal, pleura 4. Assisten Operator I 90.000
5. Assisten Operator II 90.000
6. JASA RS 180.000

KECIL D. SMF PENYAKIT ANAK 1. Dokter Operator 600.000

1. Pungsi lumbal 2. Dokter ANESTESI 210.000
3. Perawat ANESTES 90.000
2. Pungsi sumsum tulang 4. Assisten Operator I 90.000
3. Pungsi pleura, abdominal 5. Assisten Operator II 90.000
6. JASA RS 180.000

SEDANG TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG 1. Dokter Operator 1.200.000

A. SMF BEDAH 2. Dokter ANESTESI 420.000
3. Perawat ANESTES 180.000
1. Hemiotomy, hemiografi, varikokelektomi, appendektomi, sectio 4. Assisten Operator I 180.000
alta, orchidopexi, hemoroidektomi. 5. Assisten Operator II 180.000
2. Reseksi ligamentum carpi transver – sum (carpal tunnal 6. JASA RS 360.000
syndrome)
3. Ekstirpasi kista epidermoid regiochepal.
4. Skin grafting, rekontruksi kulit.
5. Labiolasty
6. Tumor jinak payudara, tumor parotis tanpa komplikasi.
7. Tumor jinak kulit subkutan diameter lebih dari 2 cm.
8. Dislokasi sendi bahu, siku, pergelangan tangan, interphalangeal.
9. Kelainan tangan bawah.
 SEDANG B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN 1. Dokter Operator 1.200.000
1. Laparatomi percobaan / diagnostik 2. Dokter ANESTESI 420.000
3. Perawat ANESTES 180.000
2. Kehamilan ekstopik. 4. Assisten Operator I 180.000
3. Kista ovarium 5. Assisten Operator II 180.000
4. Myomestomi 6. JASA RS 360.000
5. Koldoskopi
6. Operasi perineum, Kolporafi
7. Salfingso – kolporektomi.
.

BESAR TINDAKAN MEDIK OPERATIF BESAR 1. Dokter Operator 1.800.000

A. SMF BEDAH 2. Dokter ANESTESI 630.000
3. Perawat ANESTES 270.000
1. Kelainan bawaan ditulang muka, jaringan lunak muka dan lain- 4. Assisten Operator I 270.000
lain. 5. Assisten Operator II 270.000
2. Neurofibromatosis 6. JASA RS 540.000
3. Kriptorkhismus
4. Megacolon / Hirschprung disease
5. Hispadia, CTEV dan kelainan uretra lain-lain
6. Tumor tyroid, payudara, rahang dan paru-paru.
7. Tumor pembuluh darah intraabdominal, retro paritonal dan
mediastinum.
8. Semua jenis tumor ganas
9. Semua jenis trauma yang tidak termasuk kelompok operasi
BESAR B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
sedang.
1. Dokter Operator 1.800.000
1. Hysterectomy 2. Dokter ANESTESI 630.000
10. Perdarahan toraks, abdominal, traktus urinarius, jaringan muka, 3. Perawat ANESTES 270.000
2. Tumor
rongga ganas
mulut ovariumpembuluh darah.
kerusakan 4. Assisten Operator I 270.000
3. Reparasi fistula,
11. Hernia inkarserata. tuba 5. Assisten Operator II 270.000
6. JASA RS 540.000
12. Ileus obstruksi
13. Peritonitis diffusa
Keterangan 14.
: Obstruksi saluran pernafasan / pencernaan karena benda asing,
1 15.
BiayaStriktura uretra
Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian
2 16.
JasaSegala jenis batu
dokter anestesi 35 % dari jasa dokter operator
3 17. Trans
Asisten Uretral
operator dan Reseksi (TUR)15 % jasmed operator
asisten anestesi
4 18. Koreksi
Anestesi lokal impresi frakturjasa medik
tidak dikenakan
19. Reparasi fistula
11 TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TAK TERENCANA ( CITO )
VIP
NO URAIAN
Minor Kecil
 Unit Cost II 60,000
1 Jasa Medis ( dr Operator ) 360,000 900,000
2 Jasa dr. Anestesi 126,000 315,000
3 Jasa Ass. Operator 54,000 135,000
4 Jasa Prwt Anestesi 54,000 135,000
5 Jasa RS 108,000 270,000
702,000 1,755,000

Kelas I
NO URAIAN
Minor Kecil
1 Jasa Medis ( dr Operator ) 270,000 720,000
2 Jasa dr. Anestesi 94,500 252,000
3 Jasa Ass. Operator 40,500 108,000
4 Jasa Prwt Anestesi 40,500 108,000
5 Jasa RS 81,000 216,000
526,500 1,404,000

NO URAIAN Kelas II
Minor Kecil
1 Jasa Medis ( dr Operator ) 180,000 540,000
2 Jasa dr. Anestesi 63,000 189,000
3 Jasa Ass. Operator 27,000 81,000
4 Jasa Prwt Anestesi 27,000 81,000
5 Jasa RS 54,000 162,000
351,000 1,053,000

Kelas III
NO URAIAN
Minor Kecil
1 Jasa Medis ( dr Operator ) 90,000 360,000
2 Jasa dr. Anestesi 31,500 126,000
3 Jasa Ass. Operator 13,500 54,000
4 Jasa Prwt Anestesi 13,500 54,000
5 Jasa RS 27,000 108,000
175,500 702,000

12 TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

No Uraian Biaya VIP Kelas I
Unit cost II 110,000 80,000
1 jasa medik 39,600 28,800
 2 jasa sarana 7,920 5,760
3 tarif 47,520 34,560
Keterangan :
1 Jasa Sarana RS untuk pasien rawat jalan adalah 10,8% dari unit cost kelas II = 6.480
2 Jasa medik tindakan non operatif untuk pasien rawat jalan sesuai tindakan klas II
3 Jasa medik untuk pasien ICU adalah sesuai ketentuan asal pasien sebelumnya

13 TARIF BIAYA PERSALINAN

Persalinan Fisiologis
No Kelas dr. Ahli dr. Umum
Unit Cost 60,000
1 VIP 840,000 420,000
2 Kelas I 600,000 330,000
3 Kelas II 360,000 180,000
4 Kelas III 120,000 90,000

Persalinan Patologis

No Kelas dr. Ahli dr. Umum

1 VIP 1,260,000 630,000
2 Kelas I 900,000 465,000
3 Kelas II 540,000 270,000
4 Kelas III 180,000 165,000

Abortus Tanpa Curretage

No Kelas dr. Ahli dr. Umum
Unit Cost 60,000
1 VIP 840,000 420,000
2 Kelas I 600,000 330,000
3 Kelas II 360,000 180,000
4 Kelas III 120,000 90,000

Abortus Dengan Curretage

No Kelas dr. Ahli dr. Umum
1 VIP 1,260,000 630,000
2 Kelas I 900,000 465,000
3 Kelas II 540,000 270,000
 4 Kelas III 180,000 165,000

Persalinan Dengan Sectio Caesarea

Kelas jasa medis sc terencana cito

VIP Jasa Medis ( dr Operator ) 2,160,000 3,240,000
Jasa dr. Anestesi 756,000 1,134,000
Jasa Ass. Operator 324,000 486,000
Jasa Prwt Anestesi 324,000 486,000
Jasa RS 648,000 972,000

KELAS I Jasa Medis ( dr Operator ) 1,800,000 2,700,000

Jasa dr. Anestesi 630,000 945,000
Jasa Ass. Operator 270,000 405,000
Jasa Prwt Anestesi 270,000 405,000
Jasa RS 540,000 810,000

KELAS II Jasa Medis ( dr Operator ) 1,440,000 2,160,000

Jasa dr. Anestesi 504,000 756,000
Jasa Ass. Operator 216,000 324,000
Jasa Prwt Anestesi 216,000 324,000
Jasa RS 432,000 648,000

KELAS III Jasa Medis ( dr Operator ) 720,000 1,080,000

Jasa dr. Anestesi 252,000 378,000
Jasa Ass. Operator 108,000 162,000
Jasa Prwt Anestesi 108,000 162,000
Jasa RS 216,000 324,000

Keterangan :
1 Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian
2 Resusitasi pada persalinan sectio caesarea besarnya tarif sama pada persalinan patologis

14 TARIF KONSULTASI GIZI

No Uraian Biaya VIP Kelas I
 Unit cost
Tarif Konsultasi Gizi 12,000 9,000

Keterangan :
1 Biaya bahan dan alat diperhitungkan sesuai pemakaian
2 Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas I

15 TARIF INSTALASI FARMASI

1 Harga jual obat/ perbekalan farmasi = harga netto + ( 20% x harga beli )
2 Imbalase resep :
- Resep obat racikan Rp = 4,500
- Resep obat non racikan Rp 3,000

16 TARIF TINDAKAN TERAPI GIGI

No Uraian Biaya VIP Kelas I
Unit Cost II
1 Kecil 20,000 16,000
2 Sedang 28,000 24,000
3 Besar 36,000 32,000
VIP Kelas I
1 tindakan kecil 20,000 16,000
Radang gusi perkwadran 20,000 16,000
Pengobatan urat Syaraf 20,000 16,000
Pengobatan gangren 20,000 16,000
Pencabutan gigi sulung 20,000 16,000
Pengobatan abses 20,000 16,000
2 Pembersihan
tindakansedang
karang gigi
perkwadran 28,000 24,000

Penambalan amalgan 28,000 24,000

Penambalan silikat 28,000 24,000
Pencabutan gigi tetap 28,000 24,000

Pencabutan gigi komplikasi 36,000 32,000

17 TARIF PELAYANAN KIR DAN UJI KESEHATAN

 No Jenis Pelayanan Jasa Medik
1 KIR untuk sekolah atau melamar pekerjaan 5,000
2 KIR untuk asuransi dan perjalanan ke luar negeri 10,000
Keterangan :
1 KIR untuk sekolah atau melamar pekerjaan dilakukan oleh instalasi rawat jalan tingkat pertama
2 Pemeriksaan kesehatan untuk ibadah haji menyesuikan ketentuan yang berlaku

18 TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE

1 Tarif pemakaian ambulance dalam kota ditetapkan sesuai harga 10 liter bahan bakar
2 Tarif pemakaian ambulance untuk ke luar kota ditetapkan sebesar jarak PP ke tempat tujuan dikalikan harga satu liter bahan bakar
3 Uang saku dan makan pengemudi sebesar 20% dari tarif ambulan
4 Uang saku dan makan pengantar sebesar 20% dari tarif ambulan

19 VISUM ET REPERTUM
No Komponen Biaya Biaya
1 Bahan dan alat 20,000
2 Jasa Medik 60,000
3 Jasa Rumah Sakit 20,000
4 Jasa Rekam Medik 20,000
Jumlah 120,000

20 TARIF PRAKTEK KERJA DAN PENELITIAN

No Jenis Pelayanan Biaya
1 Magang/ PKL Siswa D3 Kesehatan 120,000
2 Siswa Non Kesehatan 60,000
3 Praktek karyawan swasta 120,000
4 Penelitian siswa kesehatan untuk karya ilmiah 180,000
5 Penelitian siswa non kesehatan untuk karya tulis 180,000
6 Penelitian mahasiswa untuk skripsi 300,000
7 Penelitian untuk tesis 600,000
8 Program PPDS I 900,000
9 Co. Ass -

21 TARIF PEMAKAIAN KAMAR JENAZAH

No Komponen Biaya Biaya
1 Tarif dua ( 2 ) jam pertama 30,000
2 Tarif per hari setelah 2 jam pertama 60,000
3 Tarif per hari untuk jenazah dari luar 60,000
4 Perawatan jenazah 300,000

Catatan
- Biaya bahan dan alat diperhitungkan sesuai pemakaian
PERDA TENTANG RESTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN
: 07 Tahun 2011
: 31 Maret 2011

Jasa Medik Askep Jumlah

7,500 6,000 16,000
7,500 6,000 16,000
11,250 6,000 21,000
11,250 6,000 21,000

Kelas II Kelas III Observasi Pulih Sadar

60,000 30,000 60,000 90,000
15,000 7,500 15,000
7,500 3,750 7,500
18,000 9,000 18,000
9,000 4,500 9,000
24,000 12,000 24,000

Kelas I Kelas II Kelas III

80,000 60,000 30,000
40,000 30,000 15,000
20,000 15,000 7,500
10,000 7,500 3,750
 60,000
15,000
7,500
18,000

80,000
20,000
10,000
24,000

Asal Kelas
Kelas II Kelas III Paien dr luar
120,000 60,000 120,000
30,000 15,000 30,000
15,000 7,500 15,000
36,000 18,000 36,000
36,000 18,000 36,000
48,000 24,000 48,000

Kelas II Kelas III Rujukan-RJ

60,000
9,600 4,800 9,600
4,800 2,400 4,800
 9,600 4,800 9,600
4,800 2,400 4,800
9,600 4,800 9,600
4,800 2,400 4,800
9,600 4,800 9,600
4,800 2,400 4,800
9,600 4,800 9,600
4,800 2,400 4,800
9,600 4,800 9,600
4,800 2,400 4,800

Kelas II Kelas III

60,000
15,000 13,050
9,000 8,010
6,000 5,220
30,000 26,280

Kelas II Kelas III

18,750 16,313
11,250 10,013
7,500 6,525
37,500 32,850

Kelas II Kelas III

63,000 54,810
48,000 36,480
25,200 21,924
 136,200 113,214

Kelas II Kelas III

78,750 68,513
60,000 45,600
31,500 27,405
170,250 141,518

Kelas II Kelas III RJ/Rujukan

60,000 60,000
39,900 19,950 39,900
6,000 2,640 6,000
9,975 4,988 9,975
55,875 27,578 55,875

Kelas II Kelas III RJ/Rujukan

60,000 60,000
39,900 19,950 39,900
6,000 2,640 12,000
9,975 4,988 9,975

4
Kelas II Kelas III RJ /Rujukan
39,900 19,950 39,900
6,000 2,640 12,000
9,975 4,988 9,975

KELAS KEPERAWATAN
VIP I II III Rawat jalan
110,000 80,000 60,000 30,000 55,000
5,500 4,000 3,000 1,500 2,750

11,000 8,000 6,000 3,000 5,500

16,500 13,950 9,000 4,800 4,800
22,000 16,000 12,000 6,000 11,000

11,000 8,000 6,000 3,000 5,500

16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
22,000 16,000 12,000 6,000 11,000
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
22,000 16,000 12,000 6,000 11,000

11,000 8,000 6,000 3,000 5,500

16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
11,000 8,000 6,000 3,000 5,500
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
16,500 12,000 9,000 4,500 8,250
22,000 16,000 12,000 6,000 11,000
 22,000 16,000 12,000 6,000 11,000
22,000 16,000 12,000 6,000 11,000
33,000 24,000 18,000 9,000 16,500

VIP
sarana tarif

6,000 34,800
7,980 46,284
9,000 52,200
kelas I
sarana tarif

3,990 23,142
6,000 34,800
7,500 43,500
kelas II
sarana tarif

3,000 17,400
3,990 23,142
4,500 26,100
kelas III
sarana tarif

1,980 11,484
3,000 17,400
3,600 20,880
 VIP
Sedang Besar Khusus

1,200,000 1,800,000 2,400,000

420,000 630,000 840,000
180,000 270,000 360,000
180,000 270,000 360,000
360,000 540,000 720,000
2,340,000 3,510,000 4,680,000

Kelas I
Sedang Besar Khusus
960,000 1,440,000 1,920,000
336,000 504,000 672,000
144,000 216,000 288,000
144,000 216,000 288,000
288,000 432,000 576,000
1,872,000 2,808,000 3,744,000

Sedang Besar Khusus

720,000 1,080,000 1,440,000
252,000 378,000 504,000
108,000 162,000 216,000
108,000 162,000 216,000
216,000 324,000 432,000
1,404,000 2,106,000 2,808,000

Kelas III
Sedang Besar Khusus
480,000 720,000 960,000
168,000 252,000 336,000
72,000 108,000 144,000
 72,000 108,000 144,000
144,000 216,000 288,000
936,000 1,404,000 1,872,000

KELAS I KELAS II KELAS III

480.000 360.000 240.000
168.000
480.000 126.000
360.000 84.000
240.000
72.000
168.000 54.000
126.000 36.000
84.000
72.000 54.000 36.000
72.000 54.000 36.000
144.000
72.000 108.000
54.000 72.000
36.000
144.000 108.000 72.000

480.000 360.000 240.000

168.000 126.000 84.000
72.000 54.000 36.000
72.000 54.000 36.000
72.000 54.000 36.000
144.000 108.000 72.000

480.000 360.000 240.000

168.000 126.000 84.000
72.000 54.000 36.000
72.000 54.000 36.000
72.000 54.000 36.000
144.000 108.000 72.000

960.000 720.000 480.000

336.000 252.000 168.000
144.000 108.000 72.000
144.000 108.000 72.000
144.000 108.000 72.000
288.000 216.000 144.000
 960.000 720.000 480.000
336.000 252.000 168.000
144.000 108.000 72.000
144.000 108.000 72.000
144.000 108.000 72.000
288.000 216.000 144.000

1.440.000 1.080.000 720.000

504.000 378.000 252.000
216.000 162.000 108.000
216.000 162.000 108.000
216.000 162.000 108.000
432.000 324.000 216.000

1.440.000 1.080.000 720.000

504.000 378.000 252.000
216.000 162.000 108.000
216.000 162.000 108.000
216.000 162.000 108.000
432.000 324.000 216.000

VIP
Sedang Besar Khusus
 1,800,000 2,700,000 3,600,000
630,000 945,000 1,260,000
270,000 405,000 540,000
270,000 405,000 540,000
540,000 810,000 1,080,000
3,510,000 5,265,000 7,020,000

Kelas I
Sedang Besar Khusus
1,440,000 2,160,000 2,880,000
504,000 756,000 1,008,000
216,000 324,000 432,000
216,000 324,000 432,000
432,000 648,000 864,000
2,808,000 4,212,000 5,616,000

Kelas II
Sedang Besar Khusus
1,080,000 1,620,000 2,160,000
378,000 567,000 756,000
162,000 243,000 324,000
162,000 243,000 324,000
324,000 486,000 648,000
2,106,000 3,159,000 4,212,000

Kelas III
Sedang Besar Khusus
720,000 1,080,000 1,440,000
252,000 378,000 504,000
108,000 162,000 216,000
108,000 162,000 216,000
216,000 324,000 432,000
1,404,000 2,106,000 2,808,000

Kelas II Kelas III

60,000 30,000
21,600 10,800
 4,320 2,160
25,920 12,960

Bidan No Kelas Resusitasi dasar

Unit Cost dr. Ahli dr. Umum Resusitasi berat
360,000 1 VIP 252,000 84,000 Bidan dr. Ahli dr. Umum
300,000 2 Kelas I 180,000 66,000 54,000 504,000 168,000
150,000 3 Kelas II 108,000 36,000 45,000 360,000 132,000
60,000 4 Kelas III 36,000 18,000 22,500 216,000 72,000
9,000 72,000 36,000

Resusitasi dasar
Bidan No Kelas
dr. Ahli dr. Umum Resusitasi berat
540,000 1 VIP 378,000 126,000 Bidan dr. Ahli dr. Umum Bidan
450,000 2 Kelas I 270,000 93,000 81,000 756,000 252,000 162,000
210,000 3 Kelas II 162,000 54,000 67,500 540,000 186,000 135,000
90,000 4 Kelas III 54,000 33,000 31,500 324,000 108,000 63,000
13,500 108,000 66,000 27,000
Kelas II Kelas III
 60,000
6,000 3,000

Kelas II Kelas III

60,000
12,000 8,000
20,000 16,000
28,000 24,000
Kelas II Kelas III
12,000 8,000
12,000 8,000
12,000 8,000
12,000 8,000
12,000 8,000
12,000 8,000

20,000 16,000

20,000 16,000
20,000 16,000
20,000 16,000

28,000 24,000

14
 Jasa RS Jumlah
5,000 10,000
10,000 20,000

satu liter bahan bakar

Ket
Perbulan
Perbulan
Perbulan
Paket
Paket
Paket
Paket
One State
-
Ditetapkan : di Sragen
Pada Tanggal : 31 Maret 2011

BUPATI SRAGEN,

UNTUNG WIYONO

16