Problem Oriented Medical Record

Qonita Prasta Agustia

2015 1040 1011 083
DM Mata RSUD Jombang H-24
Poli Mata RSUD Jombang, 17 Februari 2016 12.00 WIB
 CLUE AND PROBLEM INITIAL DX PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Pasien : -Lelaki, 57 thn 1.Glaukoma 1.1 OD - Tes lapang - Timolol Subyektif - Menjelaskanke
Nama : Tn. Z - Mata kabur Glaukoma pandang maleate 0,5% - Kabur padapasientent
Umur : 57 tahun sejak 1 tahun absolute (Konfrontasi, eyedrop 4 dd - Silau angpenyakitpa
JK : Laki-laki yang lalu perimetri) gtt I OD - Nrocoh sien
Alamat : Mojowarno Jombang - Mata kanan - Gonioskopi - Neurodex (glaukoma)
Pekerjaan : Wiraswasta tidak dapat - OCT (vitamin B1, Obyektif - Menjelaskan
Pendidikan terakhir : SMEA melihat B6, B12)1 dd - Visus terapi yang
No. RM : 30 21 03 - Epifora +/- tab I - TIO diberikan
- Fotofobia +/- - Glaucon - Tes Lapang hanya
Anamnesa (Acetazolamid Pandang mempertahank
Keluhan utama: Mata kanan kabur e 250mg) 1 dd (Perimetri, an tajam
RPS : - VOD LP (-) tab I konfrontasi) penglihatan
- Mata kanan kabur sejak 1 tahun yang lalu - VOS 4/60 ph+ 2 - Eksavakasi yang ada tidak
- mata kanan tidak dapat melihat 4/10 papil n. II membuat
- Terasa kemeng, tebel, nyeri, berat, dan - TOD 5/10 ( funduskopi/ terang
silau. Nrocoh (+/-) - TOS 17 OCT) - Menjelaskan
- mata merah (-), gatal (-), mblobok (-), kepada pasien
cekot-cekot (-), mata menyempit (-), Segmen prognosis
pandangan ganda (-) anterior penyakit
 RPD: DM (-), HT (-), trauma (-) OD : pasien  jika
RPK :keluarga tidak ada yang menderita - COA mata kana
sakit seperti ini dangkal nada nyeri,
RPSos : - - Pupil bulat maka
anisokor sebaiknya
mid- segera periksa
midriasis ø 5 - Menjelaskan
Pemeriksaan fisik mm kepada pasien
KU : Baik - Iridektomi untuk kontrol
GCS : 456 (-) rutin seumur
Tensi : 120/90 mmHg - Iris shadow hidup, bila
Nadi :84x/menit (-) pasien tidak
RR : 18x/menit - Rubeosis berobat
iridis (-) menyebabkan
Pemeriksaan general: TIO meningkat
Dbn yang akan
Status lokalis berlanjut pada
Visus : kebutaan, jika
- OD : LP (-) terjadi
- OS : 4/60 ph+ 4/10 kebutaan (light
perception :
TOD 5/10 negatif), visus
TOS : 17 tidak dapat
diperbaiki.
Segmen Anterior OD OS