Problem Oriented Medical Record

Qonita Prasta Agustia

2015 1040 1011 083
DM Mata RSUD Jombang H-24
Poli Mata RSUD Jombang, 26 Februari 2016 11.50 WIB
 CLUE AND PROBLEM INITIAL DX PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Pasien : -Laki-laki, 60 1.Katarak 1.1 OD - TIO Pro PE +IOL Subyektif - Menjelaskan
Nama : Tn. CA thn Katarak - Biometri - Kabur dan kepada pasien
Umur : 60 tahun -ODS terasa imatur - Tes lapang pandangan tentang
JK : Laki laki kabur sudah pandang berkabut penyakit
Alamat : Perak - Jombang kurang lebih (Konfrontasi, - Silau pasien
Pekerjaan : Wiraswasta 2 bulan. perimetri) - nrocoh (Katarak)
Pendidikan terakhir : SMA -OD seperti - Gonioskopi - Menjelaskan
No. RM : 30 32 74 melihat asap - OCT Obyektif kepada pasien
putih. - Visus faktor resiko
Anamnesa - VOD 1/60 - Segmen penyakit 
Keluhan utama: Mata kanan kiri terasa - VOS 2/10 ph+ anterior usia dan DM
kabur 8/10 (luksasi lensa, - Menjelaskan
RPS: - OD lensa iris shadow, kepada pasien
- Px mengeluh mata kanan dan kiri terasa keruh keruh lensa) prognosis
kabur sudah kurang lebih 2 bulan sebagian - TIO penyakit
- Penglihatan mata kanan seperti melihat - ODS iris - Tes Lapang pasien (pasien
asap putih shadow (+) Pandang harus diobati,
- Silau (-) - ODS fundus (Perimetri, tapi pemberian
- Kelopak atas mata kanan menurun (-/-) refleks (+) konfrontasi) obat tidak
sejak 1 bulan yll. - ODS pupil - Eksavakasi memperbaiki
- Nyeri (-), merah (-), mblobok (-), pusing leukokoria papil n. II visus pasien,
(-) , sakit kepala (-), Riw trauma (-), ( funduskopi/ tapi hanya
pandangan double (-), mata menyempit (-) OCT) mempertahan-
 RPD: Pasien tidak pernah mengeluh hal kan visus yang
yang sama sebelumnya. ada, dan perlu
 DM (-) tidak terkontrol HT (-), trauma (-), dilakukan
alergi (-), riwayat sesak (-) operasi untuk
RPK : keluarga tidak ada yang menderita mencegah
sakit seperti ini komplikasi)
RPSos : - - Menjelaskan
komplikasi
Pemeriksaan fisik penyakit yang
KU : Baik bisa terjadi
GCS : 456 yaitu
Tensi : 120/80 mmHg glaukoma.
Nadi :70x/menit - Menjelaskan
RR : 20x/menit prosedur
operasi secara
Pemeriksaan general: singkat, yaitu
Dbn yaitu akan
Status lokalis dibuang lensa
Visus : yang keruh dan
- OD : 1/60 diganti lensa
- OS : 2/10 ph+ 8/10 tanam tetapi