DAFTAR MONITORING RUTIN ALAT KESEHATAN

RUANGAN STERILISASI INSTRUMEN

Ruangan : Poli Gigi

Periode / Bulan : 2019 / Januari

Paraf
No. Hari / Tanggal Nama Alat Steril On Steril
Pelaksana Koord.
1. Set Kaca Mulut
2. Tang Cabut / Anak
3. 1. Tang molar RB
4. 2. Tang sisa akar RB
5. 3. Tang sisa akar RA
6. 4. Tang premolar RA
7. 5. Tang premolar RB
8. Pinset
9. Sounde half moon
10. Ekxavator
11. Tang exo RB
12. 1. Tang sisa akar RB
13. 2. Tang anterior RB
14. 3. Tang molar RB
15. 4. Tang premolar RB
16. Tang exo RA
17. 1. Tang insisivus RA
18. 2. Tang premolar RA
19. 3. Tang molar kiri RA
20. 4. Tang molar kanan RA
21. 5. Tang sisa akar
22. Tampon
23. Bengkok
24. Kom
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

Tete, .......................................2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pj. Sterilisasi
Ampana tete
 Moh. Rizal Sumaga SKM. Jefrichardmol Amd. Kep
Nip. 197220123 199402 1 002
JADWAL MONITORING RUTIN ALAT KESEHATAN
RUANGAN STERILISASI INSTRUMEN

Ruangan : UGD
Periode / Bulan :

Paraf
No. Hari / Tanggal Nama Alat Steril On Steril
Pelaksana Koord.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

Tete, .......................................2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pj. Sterilisasi
Ampana tete
 Moh. Rizal Sumaga SKM. Jefrichardmol Amd. Kep
Nip. 197220123 199402 1 002
JADWAL MONITORING RUTIN ALAT KESEHATAN
RUANGAN STERILISASI INSTRUMEN

Ruangan : Ruang nifas

Periode / Bulan :

Paraf
No. Hari / Tanggal Nama Alat Steril On Steril
Pelaksana Koord.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

Tete, .......................................2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pj. Sterilisasi
 Ampana tete

Moh. Rizal Sumaga SKM. Jefrichardmol Amd. Kep

Nip. 197220123 199402 1 002
JADWAL MONITORING RUTIN ALAT KESEHATAN
RUANGAN STERILISASI INSTRUMEN

Ruangan : KIA
Periode / Bulan :

Paraf
No. Hari / Tanggal Nama Alat Steril On Steril
Pelaksana Koord.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

Tete, .......................................2019
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Pj. Sterilisasi
Ampana tete

Moh. Rizal Sumaga SKM. Jefrichardmol Amd. Kep

Nip. 197220123 199402 1 002
JADWAL MONITORING RUTIN ALAT KESEHATAN
RUANGAN STERILISASI INSTRUMEN

Ruangan : Laboratorium
Periode / Bulan :

Paraf
No. Hari / Tanggal Nama Alat Steril On Steril
Pelaksana Koord.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
 Tete, .......................................2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pj. Sterilisasi
Ampana tete

Moh. Rizal Sumaga SKM. Jefrichardmol Amd. Kep

Nip. 197220123 199402 1 002
JADWAL MONITORING RUTIN ALAT KESEHATAN
RUANGAN STERILISASI INSTRUMEN

Ruangan : Poli umum

Periode / Bulan :

Paraf
No. Hari / Tanggal Nama Alat Steril On Steril
Pelaksana Koord.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

Tete, .......................................2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pj. Sterilisasi
Ampana tete

Moh. Rizal Sumaga SKM. Jefrichardmol Amd. Kep

Nip. 197220123 199402 1 002