RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO

RM.RU.13b
JL.TB.Simatupang No.30 PASAR REBO
Telp.8400109,8401127, Fax.8411159

FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)

Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis
lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini *:

Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas TANPA melakukan intubasi. DO
NOT RESUCITATE / TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) jika henti napas atau henti
jantung terjadi. TIDAK melakukan RJP.

Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas
non invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, bidai, pemberian obat-
obatan anti nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti
jantung terjadi.

Kepada pasien :
Nama : ………………………………………………………………………………. L/P *
Tanggal lahir : …………………………………………………… Umur :….………… Th
No. RM : ……………………………………………………
Ruangan : …………………………………………………… Kelas : …………………….

Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas diambil setelah
pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu *:
Pasien
Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
Anggota keluarga pasien

Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan perintah
DNR berdasarkan pada* :
Instruksi pasien sebelumnya atau
Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru (RJP) akan
mendatangkan hasil yang tidak efektif

Jakarta, ……………………………………
Jam :…………………………………

Dokter 1 Dokter 2

( ) ( )
Nama Jelas dan tanda tangan Nama Jelas dan tanda tangan

Keterangan : Beri tanda √ pada yang sesuai