Sajira, 11 April 2019

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada

Praktek (SIP) Yth. BupatiLebak
Melalui :Kepala BPMPPT KabupatenLebak
Di
Rangkasbitung

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Angga Nugeraha, Amd. Kep
Alamat Rumah : Kp. Sadang Rt 002 Rw 001 Desa. Sajira Kec. Sajira
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 14 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tahun Kelulusan : 2013
Nomor Ijazah : 006/2013
Nomor STR : 110151114-0823686

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) pada Sarana Pelayanan
Kesehatan : Puskesmas Pajagan
Alamat : Jenderal Sudirman Km. 13 Desa. Pajagan Kec. Sajira Kab. LebakProvinsi Banten 42371
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Salinan KTP
2. Salinan Ijazah D III Keperawatan
3. Salinan Ijazah D III Keperawatan
4. Fotocopy STR yang masih berlaku dan di legalisir
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
6. Pas Fotoukuran 4 x 6 sebanyak 5 lembar
7. Surat Rekomendasi atasan langsung
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
9. Surat Pernyataan akan mematuhi perundang-undangan dibidang kesehatan (ditanda tangani di
atas materai)

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

Angga Nugraha
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

PUSKESMAS PAJAGAN
Jalan Raya Jenderal Sudirman Km.13 Kec. Sajira Kab. Lebak Prov. Banten
Kode Pos 42371

SURAT REKOMENDASI / IJIN

Nomor : /PKM-PJG/ III /2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Syarifuddin, SE.M.Si
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Pajagan
Alamat : Kp. Sadang Rt 002 Rw 001 Desa Sajira Kec Sajira Lebak - Banten

Dengan ini memberikan Rekomendasi / Ijin kepada :

Nama : Angga Nugraha, Amd. Kep
NIP : 199110142019031001
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat
Alamat : Kp. Sangiang RT/RW 003/001 Desa. Sindangsari Kec. Sajira

Untuk Mengurus dan mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) di sarana

Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Pajagan.
Dengan alamat di : Jl. Jenderal Sudirman Km. 13 Desa. Pajagan Kec. Sajira Lebak 42371

Demikian kami sampaikan, atas berkenan dan bantuannya Bapak/Ibu kami haturkan banyak terima kasih
dan maklum adanya.

Sajira, 11 April 2019

Kepala Puskesmas

Syarifuddin, SE. M.Si

NIP. 197208041997021001
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
DIBIDANG KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Angga Nugraha
Tempat Kerja : Puskesmas Pajagan
Alamat Rumah : Jl. Kampung Jembatan Rt/Rw 005/06 No. 62 Cipinang Besar Selatan
Alamat Tempat Praktek : Jl. Jenderal Sudirman Km. 13 Desa. Pajagan Kec. Sajira Lebak –
Banten 42371
No.Telp/Hp : 085218765796

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku di
bidang Kesehatan.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak dilaksanakan
sebagaimana mestinya saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sajira, 11 April 2019

Yang membuat pernyataan

Angga Nugraha, Amd. Kep

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Angga Nugraha, Amd. Kep

Pekerjaan : Perawat
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 14 Oktober 1991
Alamat Rumah : Kp. Sangiang Rt 003 Rw 001 Desa. Sindangsari Kec. Sajira
Nama Faskes Tempat Praktek : Puskesmas Pajagan
No. Telp / HP : 085218765796
E-mail :
Kewarganegaraan : WNI

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Permohonan ini dibuat dengan benar, di tandatangani dan bermaterai yang cukup menjamin dan
bertanggung jawab secara hukum atas :
1. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.
2. Kesesuaian seluruh foto copy data – data yang disampaikan sesuai dengan dokumen aslinya, dan
keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.
3. Bersedia dibatalkan perizinan yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan perundang – undangan
yang berlaku, apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan persyaratan tersebut tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan

Angga Nugraha, Amd. Kep

 Sajira, 11 April 2019
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek (SIP) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak
Di
Rangkasbitung

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Angga Nugraha, Amd. Kep
NIP : 198004012014121001
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 14 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Lulusan : Akademi Keperawatan Yatna Yuana Lebak
Nomor Ijazah : 006/2013
Tempat Bekerja : Puskesmas Pajagan
Alamat Rumah : Kp. Sangian Rt 003 Rw 001 Desa. Sindangsari Kec. sajira
NomorTelp : 085218765796

Anggota Organisasi Profesi :Ya / Tidak ( PPNI ) Cabang Lebak

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) Perawat yang ke

1. (Satu) kali pada

Sarana Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Pajagan
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman Km. 13 Desa. Pajagan kEc. Sajira Kab. Lebak

2. (Dua) Kali pada :

Sarana Pelayanan Kesehatan :
Alamat :

3. (Tiga) Kali :
Sarana Pelayanan Kesehatan :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1). Salinan KTP
2). Salinan Ijazah Pendidikan terakhir
3). Rekomendasi dari Atasan Langsung
4). Salinan Surat Tanda Registrasi (STR)
5). Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah (Asli)
6). Pas Foto ukuran 4X6 cm sebanyak lima lembar
7). Rekomendasi PPNI
8). Surat Pernyataan akan mematuhi tentang perundang – undangan dibidang kesehatan
9). Materai Rp 6000 sebanyak 2 lembar

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Pemohon

(Angga Nugraha, Amd.Kep)