PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN

SUKU DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
Jalan Logistik No. 2 Pegangsaan Dua Raya, Kelurahan Tugu Selatan, Kecamatan Koja
Telepon, 021 43800979, Faksimili 021 43800979
J A K A R T A
Kode Pos 14260

Nomor : /-079.22 25 Juli 2019

Sifat : Penting
Lampiran : 3 (tiga) lembar
Hal : Permohonan Kesediaan Kepada
Menjadi Juri Final Abnonku Yth. Ibu Kevin Liliana Junaedy
di
Jakarta

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Kegiatan Pemilihan Abang dan

None Buku Tahun 2019 Tingkat Kota Administrasi Jakarta Utara, dengan ini
saya mohon kesediaan Ibu Kevin Liliana untuk menjadi Juri Kegiatan dimaksud
pada hari Sabtu, 23 Agustus pukul. 19.00 s.d. 22.00 yang bertempat di
Ballroom Hotel Grand Cempaka Hotel, Cempaka Hotel, Jakarta Pusat.

Selanjutnya form pernyataan kesediaan dan data diri dapat dikirimkan

kembali kepada Panitia (paling lambat satu hari sebelum pelaksanaan
kegiatan) di Kantor Suku Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Kota Administrasi
Jakarta Utara.

Atas perhatian dan kesediaannya, saya sampaikan terima kasih.

Kepala Suku Dinas Perpustakaan dan Kearsipan

Kota Administrasi Jakarta Utara,

Jeje Nurjaman
NIP 196111071986091002

Tembusan :
1. Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Provinsi DKI Jakarta;
2. Walikota Kota Administrasi Jakarta Utara.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN
SUKU DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
Jalan Logistik No. 2 Pegangsaan Dua Raya, Kelurahan Tugu Selatan, Kecamatan Koja
Telepon, 021 43800979, Faksimili 021 43800979
J A K A R T A
Kode Pos 14260

Nomor : /-079.22 25 Juli 2019

Sifat : Penting
Lampiran : 3 (tiga) lembar
Hal : Permohonan Kesediaan Kepada
Menjadi Narasumber Abnonku Yth. Ibu Kevin Liliana Junaedy
di
Jakarta

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Kegiatan Pemilihan Abang dan

None Buku Tahun 2019 Tingkat Kota Administrasi Jakarta Utara, dengan ini
saya mohon kesediaan Ibu Kevin Liliana untuk menjadi Narasumber “Public
Speaking & Personal Branding” Kegiatan dimaksud pada hari Minggu, 18
Agustus 2019 pukul. 09.00 s.d. 10.30 yang bertempat di Audio Visual Gedung
Suku Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Kota Administrasi Jakarta Utara,
Jalan Logistik Raya No.2 Pegangsaan Dua, Tugu Selatan, Koja, Jakarta Utara.

Selanjutnya form pernyataan kesediaan dan data diri dapat dikirimkan

kembali kepada Panitia (paling lambat satu hari sebelum pelaksanaan
kegiatan) di Kantor Suku Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Kota Administrasi
Jakarta Utara.

Atas perhatian dan kesediaannya, saya sampaikan terima kasih.

Kepala Suku Dinas Perpustakaan dan Kearsipan

Kota Administrasi Jakarta Utara,

Jeje Nurjaman
NIP 196111071986091002

Tembusan :
3. Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Provinsi DKI Jakarta;
4. Walikota Kota Administrasi Jakarta Utara.
 Lampiran I : Surat Kepala Suku Dinas Perpustakaan dan
Kearsipan Kota Administrasi Jakarta Utara
Nomor : /-079.22
Tanggal : 25 Juli 2019

SURAT PERNYATAAN KESEDIAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomer Hp :
Email :

Menyatakan bersedia / tidakbersedia)*

Menjadi Juri Kegiatan Pemilihan Abang dan None Buku Tahun 2019.

Keterangan :

)*=Coret salah satu

Jakarta, Juli 2019

Yang membuat pernyataan

(.........................................................)
 Lampiran I : Surat Kepala Suku Dinas Perpustakaan dan
Kearsipan Kota Administrasi Jakarta Utara
Nomor : /-079.22
Tanggal : 25 Juli 2019

SURAT PERNYATAAN KESEDIAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomer Hp :
Email :

Menyatakan bersedia / tidakbersedia)*

Menjadi Narasumber Kegiatan Pemilihan Abang dan None Buku Tahun 2019.

Keterangan :

)*=Coret salah satu

Jakarta, Juli 2019

Yang membuat pernyataan

(.........................................................)
 Lampiran II : Surat Kepala Suku Dinas Perpustakaan dan
Kearsipan Kota Administrasi Jakarta Utara
Nomor : /-079.22
Tanggal : 25 Juli 2019

BIODATA JURI
KEGIATAN PEMILIHAN ABANG NONE BUKU TAHUN 2019

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Jabatan / Posisi :
6. Alamat Kantor :
7. Alamat Rumah :

8. Pendidikan Terakhir :
9. Pengalaman Kerja / Organisasi :
10. Npwp :
11. Bank, Nomor Rekening Bank :

Jakarta, Juli 2019

Yang membuat pernyataan

(.........................................................)
 Lampiran II : Surat Kepala Suku Dinas Perpustakaan dan
Kearsipan Kota Administrasi Jakarta Utara
Nomor : /-079.22
Tanggal : 25 Juli 2019

BIODATA NARASUMBER
KEGIATAN PEMILIHAN ABANG NONE BUKU TAHUN 2019

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Jabatan / Posisi :
6. Alamat Kantor :
7. Alamat Rumah :

8. Pendidikan Terakhir :
9. Pengalaman Kerja / Organisasi :
10. Npwp :
11. Bank, Nomor Rekening Bank :

Jakarta, Juli 2019

Yang membuat pernyataan

(.........................................................)