Kuestioner

Pelayanan Ambulans
RSUD Depati Hamzah

Tata cara mengisi kuisioner :

1. Isi data diri dengan benar
2. Berilah tanda centang (√) pada pilihan jawaban/ isilah titik-titik yang disediakan
3. Isilah kuestioner ini sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya.

Nama Pasien / : ............................................................................

Keluarga Pasien

Umur/ JK : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

Pekerjaan : ............................................................................

Pasien : Rawat Inap / Instalasi Gawat Darurat / Jenazah

Penilaian
No Kuestioner Tidak Sangat
Memuaskan
Memuaskan Memuaskan
1 Bagaimakah menurut Anda
kemudahan permintaan pelayanan
ambulans RSUD Depati Hamzah
2 Bagaimanakah keramahan dan
kepedulian petugas ambulans
RSUD Depati Hamzah
3 Bagaimanakah kecepatan dan
ketanggapan petugas ambulans
RSUD Depati Hamzah
 4 Bagaimana penampilan/ kerapian
petugas ambulans RSUD Depati
Hamzah
5 Puaskah anda terhadap pelayanan
ambulans RSUD Depati Hamzah
6 Puaskah anda terhadap biaya
pelayanan ambulas yang
ditawarkan oleh RSUD Depati
Hamzah
7 Puaskah anda terhadap fasilitas
ambulans RSUD Depati Hamzah
8 Bagaimana kenyamanan selama
perjalanan dengan ambulans
RSUD Depati Hamzah

Saran :

1. .....................................................................................................................

2. ......................................................................................................................

3. ......................................................................................................................

Kritik :

1. ......................................................................................................................

2. ......................................................................................................................

3. .......................................................................................................................

Terima Kasih Atas Partisipasi Anda