Dr Lain : Tanggal lahir; Diagnosis : No MR : Kelompak yg beresiko * , Anak /lanjut usia /menular /biaya tinggi , Tempelkan stiker identitas kendala bahasa ,kendala fisik ………………………………………………………….. Tgl /jam Masalah Tindak lanjut Evaluasi TTD /Nama Case Manager