FORMAT OBSERVASI KULIAH KERJA NYATA TEMATIK CITARUM HARUM

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

A. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Herlan Hermawan
Alamat : Kp.Muara Ciwidey RT/RW 005/004
Jarak rumah dari DAS : ± 850m
Citarum
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Jumlah anggota keluarga : 5 anggota keluarga

B. Kondisi Rumah
KONDISI
NO KOMPONEN Tidak KETERANGAN
Layak Cukup
layak
Kondisi luas
Kondisi luas tanah dan tanah dan
1. 
bangunan rumah bangunan
memadai
Kelayakan ventilasi Kondisi rumah
2. 
rumah sudah cukup
Lantai rumah
3. Kondisi lantai rumah 
cukup memadai
Kelayakan fasilitas
ruangan dalam rumah
Fasilitas rumah
4. (R.tamu, R.keluarga, 
memadai
R.tidur, R.dapur, dan
jamban)
Kelayakan kamar tidur Kelayakan
5. dengan jumlah anggota  kamar tidur
keluarga sudah memadai
Ketersediaan halaman Cukup dan tidak
6. 
rumah terlalu luas.
Kondisi jarak rumah
7.  Sangat dekat.
dengan tetangga
C. Kondisi Sanitasi
KEPEMILIKAN
NO KOMPONEN KETERANGAN
Ada Tidak ada
1. Jamban Keluarga  Memliki jamban keluarga
Keepemilikan septic Memiliki septic tank
2. 
tank
Tempat pembuangan Memliki tempat
3. 
limbah keluarga pembuangan limbah
Tempat sampah Memliki tempat sampah di
4. 
didalam rumah dalam rumah
Tempat sampah Memiliki tempat sampah di
5. 
diluar rumah luar rumah
Sumber air untuk Sumber air keluarga
6. 
keluarga memadai.

D. Kebiasaan Keluarga
AKTIVITAS
NO KOMPONEN KETERANGAN
Selalu Kadang-kadang

1. Membersihkan ruangan Selalu membersihkan

di dalam rumah  ruangan di dalam
lumah
2. Mengolah makan Selalu mengolah
 makanan

Membersihkan jamban Tidak selalu

3. keluar  membersihkan jamban
kelurga
Merapihkan perabotan Tidak selalu
4. rumah tangga  merapihkan perabotan
keluarga
Membersihkan halaman Selalu membersihkan
5. 
rumah halaman rumah
 E. Usulan program sesuai dengan kondisi dan kebiasaan keluarga yang berhubungan
dengan 3R
NO PROGRAM KEGIATAN TARGET
1. Pembuatan Biopori Membuat Membuat Lubang Supaya
Biopori di depan rumah terdapat
sebanyak dua lubang. resapan air
ketika hujan.

LAMPIRAN :
FORMAT OBSERVASI KULIAH KERJA NYATA TEMATIK CITARUM HARUM
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

A. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Abdul Rahman
Alamat : Kp.Muaraciwidey RT/RW 03/04
Jarak rumah dari DAS : ± 800 km
Citarum
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wirausaha
Jumlah anggota keluarga : 4 anggota keluarga

B. Kondisi Rumah
KONDISI
NO KOMPONEN KETERANGAN
Layak Cukup Tidak layak
Kondisi luas tanah Kondisi luar
1. dan bangunan rumah tanah dan

bangunan
memadai
2. Kelayakan ventilasi Ventilasi udara
rumah  memadai

Kondisi lantai rumah Kondisi lantai

3. 
rumah memadai
Kelayakan fasilitas Fasilitas rumah
ruangan dalam memadai
rumah (R.tamu,
4. 
R.keluarga, R.tidur,
R.dapur, dan
jamban)
Kelayakan kamar Kelayakan
5. tidur dengan jumlah  kamar tidur
anggota keluarga cukup memdai
Ketersediaan Ketersediaan
6. halaman rumah  halam rumah
cukup memadai
 Kondisi jarak rumah Jarak rumah
7. dengan tetangga  dengan tetangga
dekat.

C. Kondisi Sanitasi
KEPEMILIKAN
NO KOMPONEN KETERANGAN
Ada Tidak ada
1. Jamban Keluarga Memliki jamban keluarga


2. Kepemilikan septic Memiliki septic tank

tank 

3. Tempat pembuangan Langsung ke saluran air


limbah keluarga (Selokan)
4. Tempat sampah Memliki tempat sampah di

didalam rumah dalam rumah.
5. Tempat sampah Memliki tempat sampah

diluar rumah diluar.
6. Sumber air untuk Sumber air memadai

keluarga

D. Kebiasaan Keluarga
AKTIVITAS
NO KOMPONEN KETERANGAN
Selalu Kadang-kadang
1. Membersihkan ruangan Tidak selalu
di dalam rumah  membersihkan ruangan
di dalam lumah
2. Mengolah makan Selalu mengolah
 makanan

3. Membersihkan jamban Tidak selalu

keluar  membersihkan jamban
kelurga
 4. Merapihkan perabotan Tidak selalu
rumah tangga  merapihkan perabotan
keluarga
5. Membersihkan halaman Tidak Selalu
rumah  membersihkan
halaman rumah

E. Usulan program sesuai dengan kondisi dan kebiasaan keluarga yang berhubungan
dengan 3R

NO PROGRAM KEGIATAN TARGET

1. Tong Sampah Organik & Membuat tong sampah dari Agar warga
Anorganik ember bekas, dan memisahkan dapat memilah
antara sampah organik dan sampah
anorganik
Lampiran :
FORMAT OBSERVASI KULIAH KERJA NYATA TEMATIK CITARUM HARUM
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

A. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Rizeky
Alamat : Kp.Muaraciwidey RT/RW 05/04
Jarak rumah dari DAS : ± 750 km
Citarum
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Driver Ojek Online
Jumlah anggota keluarga : 4 anggota keluarga

B. Kondisi Rumah
KONDISI
NO KOMPONEN KETERANGAN
Layak Cukup Tidak layak
1. Kondisi luas tanah Kondisi luar
dan bangunan rumah tanah dan

bangunan
memadai
2. Kelayakan ventilasi Ventilasi udara
rumah  memadai

3. Kondisi lantai rumah Kondisi lantai


rumah memadai
4. Kelayakan fasilitas Fasilitas rumah
ruangan dalam rumah memadai
(R.tamu, R.keluarga, 
R.tidur, R.dapur, dan
jamban)
5. Kelayakan kamar Kelayakan
tidur dengan jumlah  kamar tidur
anggota keluarga cukup memdai
6. Ketersediaan halaman Ketersediaan
rumah  halam rumah
cukup memadai
 7. Kondisi jarak rumah Jarak rumah
dengan tetangga  dengan tetangga
dekat.

C. Kondisi Sanitasi
KEPEMILIKAN
NO KOMPONEN KETERANGAN
Ada Tidak ada
1. Jamban Keluarga Memliki jamban keluarga


2. Keepemilikan septic Memiliki septic tank

tank 

3. Tempat pembuangan Memliki tempat pembuangan


limbah keluarga limbah
4. Tempat sampah Memliki tempat sampah di

didalam rumah dalam rumah
5. Tempat sampah diluar Memiliki tempat sampah di

rumah luar rumah
6. Sumber air untuk Sumber air keluarga

keluarga memadai.

D. Kebiasaan Keluarga
AKTIVITAS
NO KOMPONEN KETERANGAN
Selalu Kadang-kadang
1. Membersihkan ruangan Memliki jamban
di dalam rumah  keluarga

2. Mengolah makan Memiliki septic tank



3. Membersihkan jamban Langsung ke saluran


keluar air (Selokan)
 4. Merapihkan perabotan Memliki tempat
rumah tangga  sampah di dalam
rumah.
5. Membersihkan halaman Memliki tempat

rumah sampah diluar.
Sumber air memadai

E. Usulan program sesuai dengan kondisi dan kebiasaan keluarga yang berhubungan
dengan 3R

NO PROGRAM KEGIATAN TARGET

1. Pot Bunga dari Botol Bekas Membuat Pot Bunga dari botol Agar tetap
bekas dan disimpan di depan terdapat
rumah untuk mepercantik peghujauan
halaman rumah walaupun lahan
yang terbatas

Lampiran :
 UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
DATA KELUARGA YANG DIBINA DA HASIL PENDAMPING PROGRAM 3R
DALAM KEGIATAN KKN CITARUM HARUM PENTAHELIX
TEMA : KKN CITARUM HARUM PENTAHELIX

DESA : CILAMPENI
KECAMATAN : KATAPANG

NAMA MAHASISWA NAMA DOSEN HASIL PENDAMPINGAN PROGRAM

NO NAMA KELUARGA
PENDAMPING PENDAMPING 3R

Bapak : Herlan Hermawan

Ibu : Yuni Deviani
Adanya resapan air pada halaman rumah
Anak :
1. Taufik Achmad Ginanjar Dr. Paed. Sjaeful Anwar tersebut dengan dibuatnya biopori di depan
1. Junaedi Nurohim
halaman rumah.
2. Siti Latiefah
3. Fulqi Nur Sidiq
Bapak :Abdul Rahman
Ibu : Mimin Sitiaminah Terjadinya perubahan pola pikir dari
2. Anak : Taufik Achmad Ginanjar Dr. Paed. Sjaeful Anwar keluarga tersebut dalam memilah sampah
1. Sopian Hidayat antara sampah organic dan anorganik
2. Randhi Permadi
Bapak : Rizeky
Ibu : Yani Suningsih
Dapat mengurangi botol bekas karena telah
Anak :
3. Taufik Achmad Ginanjar Dr. Paed. Sjaeful Anwar dijadikan Pot Bunga untuk mempercantik
1. Yudi Permana
rumah di keluarga tersebut.
2. Desi Kurniasih