Nama : Mahesa Rivaldi

NIM : 1606508
Prodi : Pendidikan Teknik Elektro
KKN CITARUM HARUM 2019
Kecamatan Baleendah Desa Rancamanyar Sektor 7 Kelompok 3

FORMAT OBSERVASI KULIAH KERJA NYATA TEMATIK CITARUM HARUM

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

A. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Tatang Supriatna
Alamat : Kp. Bojongkukun
Jarak rumah DAS : 2KM
Citarum
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Pegawai Pabrik (Greentak, Banjaran)
Jumlah anggota keluarga : 4 Orang

B. Kondisi Rumah

KONDISI
NO KOMPONEN TIDAK KETERANGAN
LAYAK CUKUP
LAYAK
Kondisi luas tanah dan bangunan ✔
1 Cukup luas
rumah
2 Kelayakan ventilasi rumah ✔

3 Kondisi lantai rumah ✔

Kelayakan fasilitas ruangan dalam ✔
4 rumah (R.tamu, R.keluarga,R. Tidur,
dapur dan jamban)
Kelayakan kamar tidur dengan ✔
5
anggota keluarga
6 Ketersediaan halaman rumah ✔
Kondisi jarak rumah dengan ✔
7
tetangga

C. Kondisi Sanitasi

KEPEMILIKAN
NO KOMPONEN TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
1 Jamban Keluarga ✔
2 Kepemilikan Septictank ✔
Tempat pembuangan limbah ✔ Diambil petugas
3
keluarga kebersihan
4 Tempat sampah di dalam rumah ✔
5 Tempat sampah diluar rumah ✔
6 Sumber air untuk keluarga ✔
Nama : Mahesa Rivaldi
NIM : 1606508
Prodi : Pendidikan Teknik Elektro
KKN CITARUM HARUM 2019
Kecamatan Baleendah Desa Rancamanyar Sektor 7 Kelompok 3

D. Kebiasaan Keluarga

AKTIVITAS
NO KOMPONEN KADANG- KETERANGAN
SELALU
KADANG
Membersihkan ruangan di dalam
1 ✔
rumah
2 Mengolah makan ✔
3 Membersihkan jamban keluar ✔
4 Merapihkan perabot rumah tangga ✔
5 Membersihkan halaman rumah ✔
Nama : Mahesa Rivaldi
NIM : 1606508
Prodi : Pendidikan Teknik Elektro
KKN CITARUM HARUM 2019
Kecamatan Baleendah Desa Rancamanyar Sektor 7 Kelompok 3

FORMAT OBSERVASI KULIAH KERJA NYATA TEMATIK CITARUM HARUM

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

A. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Ujang
Alamat : Kp. Bojongkukun Ds. Rancamanyar
Jarak rumah DAS : 2KM
Citarum
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Nagamas Palasari
Jumlah anggota keluarga :4

B. Kondisi Rumah

KONDISI
NO KOMPONEN TIDAK KETERANGAN
LAYAK CUKUP
LAYAK
Kondisi luas tanah dan bangunan
1 ✔
rumah
2 Kelayakan ventilasi rumah ✔
3 Kondisi lantai rumah ✔
Kelayakan fasilitas ruangan dalam ✔
4 rumah (R.tamu, R.keluarga,R. Tidur,
dapur dan jamban)
Kelayakan kamar tidur dengan ✔ 1 Kamar
5
anggota keluarga
6 Ketersediaan halaman rumah ✔
Kondisi jarak rumah dengan ✔ Berdesakan
7
tetangga

C. Kondisi Sanitasi

KEPEMILIKAN
NO KOMPONEN TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
1 Jamban Keluarga ✔
2 Kepemilikan Septictank ✔
Tempat pembuangan limbah ✔
3
keluarga
4 Tempat sampah di dalam rumah ✔
5 Tempat sampah diluar rumah ✔
6 Sumber air untuk keluarga ✔
Nama : Mahesa Rivaldi
NIM : 1606508
Prodi : Pendidikan Teknik Elektro
KKN CITARUM HARUM 2019
Kecamatan Baleendah Desa Rancamanyar Sektor 7 Kelompok 3

D. Kebiasaan Keluarga

AKTIVITAS
NO KOMPONEN KADANG- KETERANGAN
SELALU
KADANG
Membersihkan ruangan di dalam
1 ✔
rumah
2 Mengolah makan ✔
3 Membersihkan jamban keluar ✔
4 Merapihkan perabot rumah tangga ✔
5 Membersihkan halaman rumah ✔