SPONDILOSIS LUMBALIS
Patofisiologi
1. Definisi
Spondilo berasal dari bahasa Yunani yang berarti tulang belakang. Spondilosis lumbalis dapat
diartikan perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas bertambahnya degenerasi discus
intervertebralis yang diikuti perubahan pada tulang dan jaringan lunak, atau dapat berarti
pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit), yang terutama terletak di aspek anterior, lateral, dan
kadang-kadang posterior dari tepi superior dan inferior vertebra centralis (corpus). Secara singkat,
sponsylosis adalah kondisi dimana telah terjadi degenerasi pada sendi intervertebral yaitu antara
diskus dan corpus vertebra .
2. Etiologi dan Faktor Resiko
Spondylosis lumbal muncul karena proses penuaan atau perubahan degeneratif. Spondylosis lumbal
banyak pada usia 30 – 45 tahun dan paling banyak pada usia 45 tahun. Kondisi ini lebih banyak
menyerang pada wanita daripada laki-laki. Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan
spondylosis lumbal adalah :
a. Kebiasaan postur yang jelek
b. Stress mekanikal akibat pekerjaan seperti aktivitas pekerjaan yang melibatkan gerakan
mengangkat, twisting dan membawa/memindahkan barang.
c. Tipe tubuh
Ada beberapa faktor yang memudahkan terjadinya progresi degenerasi pada vertebra lumbal yaitu:
a. Faktor usia , beberapa penelitian pada osteoarthritis telah menjelaskan bahwa
proses penuaan merupakan faktor resiko yang sangat kuat untuk degenerasi tulang khususnya pada
tulang vertebra. Suatu penelitian otopsi menunjukkan bahwa spondylitis deformans atau
spondylosis meningkat secara linear sekitar 0% - 72% antara usia 39 – 70 tahun. Begitu pula,
degenerasi diskus terjadi sekitar 16% pada usia 20 tahun dan sekitar 98% pada usia 70 tahun.
b. Stress akibat aktivitas dan pekerjaan, degenerasi diskus juga berkaitan dengan
aktivitas-aktivitas tertentu. Penelitian retrospektif menunjukkan bahwa insiden trauma
pada lumbar, indeks massa tubuh, beban pada lumbal setiap hari (twisting, mengangkat,
membungkuk, postur jelek yang terus menerus), dan vibrasi seluruh tubuh (seperti
berkendaraan), semuanya merupakan faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan
spondylosis dan keparahan spondylosis.
c. Peran herediter, Faktor genetik mungkin mempengaruhi formasi osteofit dan
degenerasi diskus. Penelitian Spector and MacGregor menjelaskan bahwa 50% variabilitas yang
ditemukan pada osteoarthritis berkaitan dengan faktor herediter. Kedua penelitian tersebut telah
mengevaluasi progresi dari perubahan degeneratif yang menunjukkan bahwa sekitar ½ (47 – 66%)
spondylosis berkaitan dengan faktor genetik dan lingkungan, sedangkan hanya 2 – 10% berkaitan
dengan beban fisik dan resistance training.
d. Adaptasi fungsional, Penelitian Humzah and Soames menjelaskan bahwa perubahan
degeneratif pada diskus berkaitan dengan beban mekanikal dan kinematik vertebra. Osteofit
mungkin terbentuk dalam proses degenerasi dan kerusakan cartilaginous mungkin terjadi tanpa
pertumbuhan osteofit. Osteofit dapat terbentuk akibat adanya adaptasi fungsional terhadap
instabilitas atau perubahan tuntutan pada vertebra lumbar.
3.
Perubahan patologi yang terjadi pada diskus intervertebralis antara lain:
a. Annulus fibrosus menjadi kasar, collagen fiber cenderung melonggar dan muncul retak pada
berbagai sisi.
b. Nucleus pulposus kehilangan cairan
c. Tinggi diskus berkurang
d. Perubahan ini terjadi sebagai bagian dari proses degenerasi pada diskus dan dapat hadir tanpa
menyebabkan adanya tanda-tanda dan gejala.
Sedangkan pada corpus vertebra, terjadi perubahan patologis berupa adanya lipping yang
disebabkan oleh adanya perubahan mekanisme diskus yang menghasilkan penarikan dari
periosteum dari annulus fibrosus. Dapat terjadi dekalsifikasi pada corpus yang dapat menjadi factor
predisposisi terjadinya crush fracture.
Pada ligamentum intervertebralis dapat menjadi memendek dan menebal terutama pada daerah
yang sangat mengalami perubahan. Pada selaput meningeal, durameter dari spinal cord membentuk
suatu selongsong mengelilingi akar saraf dan ini menimbulkan inflamasi karena jarak diskus
membatasi canalis intervertebralis.
Terjadi perubahan patologis pada sendi apophysial yang terkait dengan perubahan pada
osteoarthritis. Osteofit terbentuk pada margin permukaan articular dan bersama-sama dengan
penebalan kapsular, dapat menyebabkan penekanan pada akar saraf dan mengurangi lumen pada
foramen intervertebralis.
4. Gejala klinis
Gambaran klinis yang terjadi tergantung pada lokasi yang terjadi baik itu cervical, lumbal dan
thoracal. Untuk spondylosis daerah lumbal memberikan gambaran klinis sebagai berikut:
a. Onset, biasanya awal nyeri dirasakan tidak ada apa-apa dan tidak menjadi suatu
masalah sampai beberapa bulan. Nyeri akut biasanya ditimbulkan dari aktivitas tidak sesuai.
b. Nyeri, biasanya nyeri terasa disepanjang sacrum dan sacroiliac joint. Dan mungkin
menjalar ke bawah (gluteus) dan aspek lateral dari satu atau kedua hip. Pusat nyeri berasal dari
tingkat L4, L5, S1.
c. Referred pain:
1) Nyeri mungkin saja menjalar ke arah tungkai karena adanya iritasi pada akar
persarafan. Ini cenderung pada area dermatomnya
2) Paha (L1)
3) Sisi anterior tungkai (L2)
4) Sisi anterior dari tungkai knee (L3)
5) Sisi medial kaki dan big toe (L4)
6) Sisi lateral kaki dan tiga jari kaki bagian medial (L5)
7) Jari kaki kecil, sisi lateral kaki dan sisi lateral bagian posterior kaki (S1)
8) Tumit, sisi medial bagian posterior kaki (S2)
d. Parasthesia, biasanya mengikuti daerah dermatom dan terasa terjepit dan tertusuk,
suatu sensasi ”kesemutan” atau rasa kebas (mati rasa).
e. Spasme otot, biasanya ada peningkatan tonus erector spinae dan m. quadratus
lumborum. Seringkali terdapat tonus yang berbeda antara abduktor hip dan juga adductor hip.
Kadang-kadang salah satu otot hamstring lebih ketat dibanding yang lainnya.
f. Keterbatasan gerakan, semua gerakan lumbar spine cenderung terbatas. Gerakan hip
biasanya terbatas secara asimetrical. Factor limitasi pada umumnya disebabkan oleh ketetatan
jaringan lunak lebih dari spasm atau nyeri.
 g. Kelemahan otot, terjadi biasanya pada otot abdominal dan otot gluteal. Kelemahan
mungkin terjadi karena adanya penekanan pada akar saraf myotomnya. Otot-otot pada tungkai yang
mengalami nyeri menjalar biasanya lebih lemah dibandingkan dengan tungkai satunya.
h. Gambaran radiografi, terdapat penyempitan pada jarak discus dan beberapa lipping pada corpus
vertebra.
5. Pemeriksaan pencitraan
X-ray, CT scan, dan MRI digunakan hanya pada keadaan dengan komplikasi. Pemeriksaan densitas
tulang (misalnya dual-energy absorptiometry scan [DEXA]) memastikan tidak ada osteofit yang
terdapat di daerah yang digunakan untuk pengukuran densitas untuk pemeriksaan tulang belakang.
Osteofit menghasilkan gambaran massa tulang yang bertambah, sehingga membuat hasil uji
densitas tulang tidak valid dan menutupi adanya osteoporosis.
Foto X-ray polos dengan arah anteroposterior, lateral dan oblique berguna untuk menunjukkan
lumbalisasi atau sakralisasi, menentukan bentuk foramina intervertebralis dan facet joint,
menunjukkan spondilosis, spondiloarthrosis, retrolistesis, spondilolisis, dan spondilolistesis. Stenosis
spinalis centralis atau stenosis recessus lateralis tidak dapat ditentukan dengan metode ini.
CT adalah metode terbaik untuk mengevaluasi penekanan osseus dan pada saat yang sama juga
nampak struktur yang lainnya. Dengan potongan setebal 3 mm, ukuran dan bentuk canalis spinalis,
recessus lateralis, facet joint, lamina, dan juga morfologi discuss intervertebralis, lemak epidural dan
ligamentum clavum juga terlihat.
MRI dengan jelas lebih canggih daripada CT dalam visualisasi struktur non osseus dan saat ini
merupakan metode terbaik untuk mengevaluasi isi canalis spinalis. Disamping itu, di luar dari
penampakan degradasi diskus pada T2 weighted image, biasanya tidak dilengkapi informasi penting
untuk diagnosis stenosis spinalis lumbalis. Bagaimanapun juga, dengan adanya perkembangan
pemakaian MRI yang cepat yang merupakan metode non invasif, peranan MRI dalam diagnosis
penyakit ini akan bertambah. Khususnya kemungkinan untuk melakukan rangkaian fungsional spinal
lumbalis akan sangat bermanfaat.
Sangat penting bahwa semua gambaran radiologis berhubungan dengan gejala-gejala, karena
penyempitan asimptomatik yang terlihat pada MRI atau CT sering ditemukan baik stenosis dari
segmen yang asimptomatik atau pasien yang sama sekali asimptomatik dan seharusnya tidak
diperhitungkan.
6. Komplikasi
Skoliosis merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan pada penderita nyeri punggung bawah
karena Spondilosis. Hal ini terjadi karena pasien selalu memposisikan tubuhnya kearah yang lebih
nyaman tanpa mempedulikan sikap tubuh normal. Hal ini didukung oleh ketegangan otot pada sisi
vertebra yang sakit.
7. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis
Terdiri dari pengobatan konservatif dan pembedahan. Pada pengobatan konservatif, terdiri dari
analgesik dan memakai korset lumbal yang mana dengan mengurangi lordosis lumbalis dapat
memperbaiki gejala dan meningkatkan jarak saat berjalan. Percobaan dalam 3 bulan
direkomendasikan sebagai bentuk pengobatan awal kecuali terdapat defisit motorik atau defisit
neurologis yang progresif.
Terapi pembedahan diindikasikan jika terapi konservatif gagal dan adanya gejala-gejala permanen
khususnya defisit motorik. Pembedahan tidak dianjurkan pada keadaan tanpa komplikasi. Terapi
pembedahan tergantung pada tanda dan gejala klinis, dan sebagian karena pendekatan yang
berbeda terhadap stenosis spinalis lumbalis, tiga kelompok prosedur operasi yang dapat dilakukan
anatara lain: Operasi dekompresi,Kombinasi dekompresi dan stabilisasi dari segmen gerak yang tidak
stabil, dan Operasi stabilisasi segmen gerak yang tidak stabil
b. Penatalaksanaan Fisioterapi
Tujuan tindakan fisioterapi pada kondisi ini yaitu untuk meredakan nyeri, mengembalikan gerakan,
penguatan otot, dan edukasi postur. Pada pemeriksaan (assessment) yang perlu diidentifikasi
adalah:
1) gambaran nyeri
2) factor pemicu pada saat bekerja dan saat luang
3) ketidaknormalan postur
4) keterbatasan gerak dan faktor pembatasannya.
5) Hilangnya gerakan accessories dan mobilitas jaringan lunak dengan palpasi.
Program intervensi fisioterapi hanya dapat direncanakan setelah melakukan assessment tersebut.
Adapun treatment yang bias digunakan dalam kondisi ini, adalah sebagai berikut:
1) Heat , heat pad dapat menolong untuk meredakan nyeri yang terjadi pada saat penguluran
otot yang spasme.
2) Ultrasound, sangat berguna untuk mengobati thickening yang terjadi pada otot erector spinae
dan quadratus lumborum dan pada ligamen (sacrotuberus dan saroiliac)
3) Corsets, bisa digunakan pada nyeri akut
4) Relaxation, dalam bermacam-macam posisi dan juga pada saat istirahat, maupun bekerja.
Dengan memperhatikan posisi yang nyaman dan support.
5) Posture education, deformitas pada postur membutuhkan latihan pada keseluruhan alignment
tubuh.
6) Mobilizations, digunakan untuk stiffness pada segment lumbar spine, sacroiliac joint dan hip
joint.
7) Soft tissue technique, pasif stretching pada struktur yang ketat sangat diperlukan, friction dan
kneading penting untuk mengembalikan mobilitas supraspinous ligament, quadratus lumborum,
erector spinae dan glutei.
8) Traction, traksi osilasi untuk mengurangi tekanan pada akar saraf tetapi harus dipastikan
bahwa otot paravertebral telah rileks dan telah terulur.
9) Hydrotherapy, untuk relaksasi total dan mengurangi spasme otot. Biasanya berguna bagi
pasien yang takut untuk menggerakkan spine setelah nyeri yang hebat.
10) Movement, hold relax bisa diterapkan untuk memperoleh gerakan fleksi. Bersamaan dengan
mobilitas, pasien melakukan latihan penguatan untuk otot lumbar dan otot hip.
11) Advice , Tidur diatas kasur yang keras dapat menolong pasien yang memiliki masalah sakit
punggung dan saat bangun, kecuali pada pasien yang nyeri nya bertambah parah pada gerakan
ekstensi. Jika pasien biasanya tidur dalam keadaan miring, sebaiknya menggunakan kasur yang
lembut.
 LOW BACK PAIN (NYERI PUNGGUNG BAWAH)
1. Definisi dan Klasifikasi
Low Back Pain (LBP) atau dalam bahasa indonesia adalah nyeri punggung bawah (NPB)
adalah suatu gejala berupa nyeri dibagian pinggang yang dapat menjalar ke tungkai kanan atau
kiri. Dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya. Nyeri ini terasa di
antara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbosakral dan
sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai. Nyeri yang berasal dari daerah punggung
bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan
di daerah punggung bawah (refered pain).8
NPB disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai
berbagai macam organ atau jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi
yang berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Macnab
menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut: 9
a. Viserogenik : NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal
atau visera di daerah pelvis, serta tumor retroperitoneal.
b. Neurogenik : NPB yang bersifat neurogenik disebabkan oleh keadaan patologik pada saraf yang
dapat menyebabkan NPB.
c. Vaskulogenik : Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan NPB atau nyeri
yang menyerupai iskialgia.
d. Psikogenik : NPB psikogenik pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan,
dan depresi, atau campuran antara kecemasan dan depresi.
e. Spondilogenik : NPB spondilogenik ini ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses
patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus
intervertebralis (diskogenik), dan miofasial (miogenik), dan proses patologik di artikulasio
sakroiliaka.
2. Etiologi dan Faktor Resiko9,10
Penyebab NPB dapat berupa :
a. Kongenital, misalnya Faset tropismus (asimetris), kelainan vertebra misalnya sakralisasi,
lumbalisasi, dan skoliosis serta Sindrom ligamen transforamina yang menyempitkan ruang untuk
jalannya nervus spinalis hingga dapat menyebabkan NPB.
b. Trauma dan gangguan mekanik: Trauma dan gangguan mekanik merupakan penyebab utama
NPB. Orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukannya
dapat menderita NPB akut, atau melakukan pekerjaan dengan sikap yang salah dalam waktu lama
akan menyebabkan NPB kronik. Hal yang sama juga bisa didapatkan pada wanita hamil, orang
gemuk, memakai sepatu dengan tumit terlalu tinggi. Trauma dapat berbentuk lumbal strain (akut
atau kronik), fraktur (korpus vertebra, prosesus tranversus), subluksasi sendi faset (sindroma
faset), atau spondilolisis dan spondilolistesis.
c. Radang (Inflamasi), misalnya Artritis Rematoid dan Spondilitis ankilopoetika (penyakit Marie-
Strumpell)
c. Tumor (Neoplasma): Tumor menyebabkan NPB yang lebih dirasakan pada waktu berbaring atau
pada waktu malam. Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget,
osteoblastoma, hemangioma, neurinoma, meningioma. Atau tumor ganas, baik primer (mieloma
multipel) maupun sekunder: (metastasis karsinoma payudara, prostat, paru tiroid ginjal dan lain-
lain). Metastasis tumor ganas sangat sering ke korpus vertebra karena banyak mengandung
pembuluh darah vena. Tumor-tumor ini merangsang ujung-ujung saraf sensibel dalam tulang dan
menimbulkan rasa nyeri lokal atau menjalar ke sekitarnya, dan dapat terjadi fraktur patologik.
d. Gangguan metabolik: Osteoporosis dapat disebabkan oleh kurangnya aktivitas/imobilisasi lama,
pasca menopouse, malabsorbsi/intake rendah kalsium yang lama, hipopituitarisme, akromegali,
penyakit Cushing, hipertiroidisme/tirotoksikosis, osteogenesis imperfekta, gangguan nutrisi
misalnya kekurangan protein, defisiensi asam askorbat, idiopatik, dan lain-lain. Gangguan
metabolik dapat menimbulkan fraktur kompresi atau kolaps korpus vertebra hanya karena
trauma ringan. Penderita menjadi bongkok dan pendek dengan nyeri difus di daerah pinggang.
e. Degenerasi, misalnya pada penyakit Spondylosis (spondyloarthrosis deforman), Osteoartritis,
Hernia nukleus pulposus (HNP), dan Stenosis Spinal.
f. Kelainan pada alat-alat visera dan retroperitoneum, pada umumnya penyakit dalam ruang
panggul dirasakan di daerah sakrum, penyakit di abdomen bagian bawah dirasakan didaerah
lumbal.
g. Infeksi : Infeksi dapat dibagi ke dalam akut dan kronik. NPB yang disebabkan infeksi akut
misalnya : disebabkan oleh kuman pyogenik (stafilokokus, streptokokus, salmonella). NPB yang
disebabkan infeksi kronik misalnya spondilitis TB (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.
h. Problem psikoneurotik : NPB karena problem psikoneuretik misalnya disebabkan oleh histeria,
depresi, atau kecemasan. NPB karena masalah psikoneurotik adalah NPB yang tidak mempunyai
dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis, bila ada
kaitan NPB dengan patologi organik maka nyeri yang dirasakan tidak sesuai dengan penemuan
gangguan fisiknya.
Adapun faktor resiko untuk NPB antara lain adalah: usia, jenis kelamin, obesitas,
merokok, pekerjaan, faktor psikososial, dan cedera punggung sebelumnya.
3.
Patofisiologi11
Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi
nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. a.
Sensitifitas dari system ini dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan intensitas yang dirasakan
berbeda diantara tiap individu. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit
yang berespon hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli
tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, ataupun termal. Kornu dorsalis dari medulla spinalis b.
merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron
pada system assenden harus diaktifkan.
Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan c.
menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk
mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi
adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat
berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri
neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada system saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf d.
dapat menyebabkan dua kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor
dari nervinevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf
dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan e.
kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di
mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan
dasar pemeriksaan Laseque.
4. Gambaran Klinis9
Gambaran klinis NPB adalah nyeri yang dirasakan didaerah punggung bawah,dapat
merupakan nyeri local maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri yang berasal dari daerah
punggung bawah dapat menuju ke daerah lain atau sebaliknya ,nyeri yang berasal dari daerah
lain dirasakan di daerah punggung bawah (reffered pain/nyeri yang menjalar). f.
Tanda dan gejala yang timbul antara lain:
a. Cara berjalan pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis)
g.
b. Perilaku penderita apakah konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan kelainan
psikiatrik)
c. Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal (pinggang) sehingga penderita
berjalan sangat hati-hati (kemungkinan infeksi, peradangan, tumor atau patah tulang )
5. Pemeriksaan Diagnostik12
Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta
pemeriksaan penunjang. Dalam anamnesis perlu diketahui:
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang
merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi.
Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Lama dan frekuensi serangan, NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai
beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi
diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
Lokasi dan penyebaran, kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi
di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah
mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan
peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.
Faktor yang memperberat/memperingan. Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat
dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri.
Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih
berat atau menetap jika berbaring.
Kualitas/intensitas. Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat
membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri
tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya
merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio
80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi.
Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu
kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah
lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB
yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan
berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun
sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti
membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB,
yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan
setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat
menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa
merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung
seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
 Pada pemeriksaan fisik umum, gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan
mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis
serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh
spasme otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
a. Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
b. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada
stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan
menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
c. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada
HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio
sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan
pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
d. Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral
kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai
yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
e. Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan
adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
Tanda-tanda perangsangan meningeal:
a. Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara
klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai
900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan
menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan
berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat
tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda
laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque
yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi
diskus. Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar
kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque
kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang
terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada
hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui
bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita
yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Tanda Laseque
kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai
yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai
kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu
keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak
segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan
jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada
spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di
tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan
untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada
kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada
diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada
sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama
menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit
predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang
menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini
dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pada pemeriksaan motoris harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan
kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan
memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pada pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari
penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu
menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih
bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Daerah lumbal terdiri atas L1 sampai L5 dan L5 – S1 yang paling besar menerima
beban atau berat tubuh sehingga daerah lumbal menerima gaya dan stress mekanikal paling
besar sepanjang vertebra (Bellenir K, 2008). Menurut The Healthy Back Institute (2010),
daerah lumbal merupakan daerah vertebra yang sangat peka terhadap terjadinya nyeri
pinggang karena daerah lumbal paling besar menerima beban saat tubuh bergerak dan saat
menumpuh berat badan. Disamping itu, gerakan membawa atau mengangkat objek yang
sangat berat biasanya dapat menyebabkan terjadinya cidera pada lumbar spine.
Pemberian Short Wave Diathermy yang menghasilkan efek thermal dapat menurunkan nyeri
dan spasme otot. Adanya efek panas yang sedatif dapat merangsang ujung saraf sensorik dan
proprioseptor sehingga nyeri dan spasme otot lambat laun akan menurun (Hilary Wadsworth,
1988). Kemudian pemberian William Flexion Exercise dapat menghasilkan peningkatan
stabilitas lumbal dan menambah luas gerak sendi pada lumbal melalui peningkatan
fleksibilitas dan elastisitas otot (Paul Hooper, 1999). Kondisi ini juga banyak ditemukan
disetiap Rumah Sakit Kota Makassar dan di RSUD. Syekh Yusuf Gowa. Berdasarkan
pengamatan peneliti, beberapa pasien yang berusia 40 tahun keatas dan umumnya wanita
mengalami kondisi spondylosis lumbal dengan problem nyeri pinggang serta gangguan gerak
dan fungsi pada lumbal. Keadaan ini biasanya membatasi aktivitas kegiatan sehari-hari
penderita dan setelah beberapa kali ditangani oleh fisioterapi kondisinya menjadi membaik.
Hal ini yang mendorong peneliti tertarik mengambil topik penelitian ini.
A

Nyeri pinggang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi. Kondisi-kondisi yang BAB II
umumnya menyebabkan nyeri pinggang adalah strain lumbar, iritasi saraf, radiculopathy
lumbar, gangguan pada tulang (stenosis spinal, spondylolisthesis), kondisi-kondisi sendi dan TINJAUAN PUSTAKA
tulang (spondylosis), dan kondisi-kondisi tulang kongenital (spina bifida dan skoliosis)
(William C. Shiel Jr, 2009). Diantara kondisi tersebut, telah diobservasi bahwa sekitar 90%
pasien nyeri pinggang mengalami spondylosis lumbar (Jupiter Infomedia, 2009). Sedangkan
menurut Kelly Redden (2009), nyeri pinggang dibagi atas 2 bagian yaitu mekanikal nyeri A. Tinjauan Spondylosis Lumbal
pinggang dan non-mekanikal nyeri pinggang. Mekanikal nyeri pinggang terdiri dari lumbar 1. Pengertian
strain/sprain, spondylosis lumbal, piriformis syndrome, herniasi diskus, spinal stenosis, Spondylosis merupakan kondisi dimana terjadi perubahan degeneratif pada sendi
fraktur kompresi osteoporotik, spondylolisthesis, fraktur traumatik, dan penyakit kongenital intervertebralis antara corpus dan diskus. Spondylosis merupakan kelompok osteoarthritis
(skoliosis). Diantara kondisi tersebut, spondylosis lumbal menduduki peringkat kedua yang juga dapat menghasilkan perubahan degeneratif pada sendi-sendi sinovial sehingga
dengan persentase 10% dari mekanikal nyeri pinggang sedangkan lumbar strain/sprain dapat terjadi pada sendi-sendi apophyseal tulang belakang. Secara klinis, kedua perubahan
memiliki persentase terbanyak yaitu 70% dari mekanikal nyeri pinggang. degeneratif tersebut seringkali terjadi secara bersamaan (Ann Thomson et al, 1991).
Spondylosis lumbal merupakan penyakit degeneratif pada corpus vertebra atau Spondylosis lumbal merupakan gangguan degeneratif yang terjadi pada corpus dan
diskus intervertebralis. Kondisi ini lebih banyak menyerang pada wanita. Faktor utama yang diskus intervertebralis, yang ditandai dengan pertumbuhan osteofit pada corpus vertebra
bertanggung jawab terhadap perkembangan spondylosis lumbal adalah usia, obesitas, duduk tepatnya pada tepi inferior dan superior corpus. Osteofit pada lumbal dalam waktu yang lama
dalam waktu yang lama dan kebiasaan postur yang jelek. Pada faktor usia menunjukkan dapat menyebabkan nyeri pinggang karena ukuran osteofit yang semakin tajam (Bruce
bahwa kondisi ini banyak dialami oleh orang yang berusia 40 tahun keatas. Faktor obesitas M. Rothschild, 2009). Menurut Statement of Principles Concerning (2005), spondylosis
juga berperan dalam menyebabkan perkembangan spondylosis lumbar (Jupiter Infomedia, lumbar didefinisikan sebagai perubahan degeneratif yang menyerang vertebra lumbar atau
2009). diskus intervertebralis, sehingga menyebabkan nyeri lokal dan kekakuan, atau dapat
Spondylosis lumbal merupakan kelompok kondisi Osteoarthritis yang menyebabkan menimbulkan gejala-gejala spinal cord lumbar, cauda equina atau kompresi akar saraf
perubahan degeneratif pada intervertebral joint dan apophyseal joint (facet joint). Kondisi ini lumbosacral.
terjadi pada usia 30 – 45 tahun namun paling banyak terjadi pada usia 45 tahun dan lebih Spondylosis lumbal seringkali merupakan hasil dari osteoarthritis atau spur tulang
banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki. Sedangkan faktor resiko terjadinya spondylosis yang terbentuk karena adanya proses penuaan atau degenerasi. Proses degenerasi umumnya
lumbar adalah faktor kebiasaan postur yang jelek, stress mekanikal dalam aktivitas pekerjaan, terjadi pada segmen L4 – L5 dan L5 – S1. Komponen-komponen vertebra yang seringkali
dan tipe tubuh. Perubahan degeneratif pada lumbar dapat bersifat asimptomatik (tanpa gejala) mengalami spondylosis adalah diskus intervertebralis, facet joint, corpus vertebra dan
dan simptomatik (muncul gejala/keluhan). Gejala yang sering muncul adalah nyeri pinggang, ligamen (terutama ligamen flavum) (John J. Regan, 2010).
spasme otot, dan keterbatasan gerak kesegala arah (Ann Thomson, 1991). 2. Etiologi
Problem nyeri, spasme dan keterbatasan gerak dapat ditangani dengan intervensi Spondylosis lumbal muncul karena adanya fenomena proses penuaan atau
fisioterapi. Berbagai modalitas dapat digunakan untuk mengatasi problem tersebut. perubahan degeneratif. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kondisi ini tidak berkaitan
 dengan gaya hidup, tinggi-berat badan, massa tubuh, aktivitas fisik, merokok dan konsumsi
alkohol (Bruce M. Rothschild, 2009).
Spondylosis lumbal banyak pada usia 30 – 45 tahun dan paling banyak pada usia 45
tahun. Kondisi ini lebih banyak menyerang pada wanita daripada laki-laki. Faktor-faktor
resiko yang dapat menyebabkan spondylosis lumbal adalah (Ann Thomson et al, 1991) :
a. Kebiasaan postur yang jelek
b. Stress mekanikal akibat pekerjaan seperti aktivitas pekerjaan yang melibatkan gerakan
mengangkat, twisting dan membawa/memindahkan barang.
c. Tipe tubuh
Ada beberapa faktor yang memudahkan terjadinya progresi degenerasi pada
vertebra lumbal yaitu (Kimberley Middleton and David E. Fish, 2009) :
a. Faktor usia
Beberapa penelitian pada osteoarthritis telah menjelaskan bahwa proses penuaan
merupakan faktor resiko yang sangat kuat untuk degenerasi tulang khususnya pada tulang
vertebra. Suatu penelitian otopsi menunjukkan bahwa spondylitis deformans atau
spondylosis meningkat secara linear sekitar 0% - 72% antara usia 39 – 70 tahun. Begitu pula,
degenerasi diskus terjadi sekitar 16% pada usia 20 tahun dan sekitar 98% pada usia 70 tahun.
b. Stress akibat aktivitas dan pekerjaan
Degenerasi diskus juga berkaitan dengan aktivitas-aktivitas tertentu. Penelitian
retrospektif menunjukkan bahwa insiden trauma pada lumbar, indeks massa tubuh, beban
pada lumbal setiap hari (twisting, mengangkat, membungkuk, postur jelek yang terus
menerus), dan vibrasi seluruh tubuh (seperti berkendaraan), semuanya merupakan faktor
yang dapat meningkatkan kemungkinan spondylosis dan keparahan spondylosis.
c. Peran herediter
Faktor genetik mungkin mempengaruhi formasi osteofit dan degenerasi diskus.
Penelitian Spector and MacGregor menjelaskan bahwa 50% variabilitas yang ditemukan
pada osteoarthritis berkaitan dengan faktor herediter. Kedua penelitian tersebut telah
mengevaluasi progresi dari perubahan degeneratif yang menunjukkan bahwa sekitar ½ (47 –
66%) spondylosis berkaitan dengan faktor genetik dan lingkungan, sedangkan hanya 2 – 10%
berkaitan dengan beban fisik dan resistance training.
d. Adaptasi fungsional
Penelitian Humzah and Soames menjelaskan bahwa perubahan degeneratif pada
diskus berkaitan dengan beban mekanikal dan kinematik vertebra. Osteofit mungkin
terbentuk dalam proses degenerasi dan kerusakan cartilaginous mungkin terjadi tanpa
pertumbuhan osteofit. Osteofit dapat terbentuk akibat adanya adaptasi fungsional terhadap
instabilitas atau perubahan tuntutan pada vertebra lumbar.
3. Patologi Terapan
Salah satu aspek yang penting dari proses penuaan adalah hilangnya kekuatan
tulang. Perubahan ini menyebabkan modifikasi kapasitas penerimaan beban (load-bearing)
pada vertebra. Setelah usia 40 tahun, kapasitas penerimaan beban pada tulang
cancellous/trabecular berubah secara dramatis. Sebelum usia 40 tahun, sekitar 55% kapasitas
penerimaan beban terjadi pada tulang cancellous/ trabecular. Setelah usia 40 tahun penurunan
terjadi sekitar 35%. Kekuatan tulang menurun dengan lebih cepat dibandingkan kuantitas
tulang. Hal ini menurunkan kekuatan pada end-plates yang melebar jauh dari diskus,
sehingga terjadi fraktur pada tepi corpus vertebra dan fraktur end-plate umumnya terjadi pada
vertebra yang osteoporosis (Darlene Hertling and Randolph M. Kessler, 2006).
Cartilaginous end-plate dari corpus vertebra merupakan titik lemah dari diskus
sehingga adanya beban kompresi yang berlebihan dapat menyebabkan kerusakan pada
cartilaginous end-plate. Pada usia 23 tahun sampai 40 tahun, terjadi demineralisasi secara
bertahap pada cartilago end-plate. Pada usia 60 tahun, hanya lapisan tipis tulang yang
memisahkan diskus dari channel vaskular, dan channel nutrisi lambat laun akan hilang
dengan penebalan pada pembuluh arteriole dan venules. Perubahan yang terjadi akan
memberikan peluang terjadinya patogenesis penyakit degenerasi pada diskus lumbar.
Disamping itu, diskus intervertebralis orang dewasa tidak mendapatkan suplai darah dan
harus mengandalkan difusi untuk nutrisi (Darlene Hertling and Randolph M. Kessler, 2006).
Menurut Kirkaldy-Willis (dalam Darlene Hertling and Randolph M. Kessler, 2006),
terdapat sistem yang berdasarkan pada pemahaman segment gerak yang mengalami
degenerasi. Perubahan degeneratif pada segmen gerak dapat dibagi kedalam 3 fase
kemunduran yaitu :
a. Fase disfungsi awal (level I) : proses patologik kecil yang menghasilkan fungsi abnormal pada
komponen posterior dan diskus intervertebralis. Kerusakan yang terjadi pada segmen gerak
masih bersifat sementara (reversible). Perubahan yang terjadi pada facet joint selama fase ini
sama dengan yang terjadi pada sendi sinovial lainnya. Kronik sinovitis dan efusi sendi dapat
menyebabkan stretch pada kapsul sendi. Membran synovial yang inflamasi dapat membentuk
suatu lipatan didalam sendi sehingga menghasilkan penguncian didalam sendi antara
permukaan cartilago dan kerusakan cartilago awal. Paling sering terjadi pada fase disfungsi
awal selain melibatkan kapsul dan synovium juga melibatkan permukaan cartilago atau
tulang penopang (corpus vertebra). Disfungsi diskus pada fase ini masih kurang jelas tetapi
kemungkinan melibatkan beberapa kerobekan circumferential pada annulus fibrosus. Jika
kerobekannya pada lapisan paling luar maka penyembuhannya mungkin terjadi karena
adanya beberapa suplai darah. Pada lapisan paling dalam, mungkin kurang terjadi
penyembuhan karena sudah tidak ada lagi suplai darah. Secara perlahan akan terjadi
pelebaran yang progresif pada area circumferential yang robek dimana bergabung kedalam
kerobekan radial. Nukleus mulai mengalami perubahan dengan hilangnya kandungan
proteoglycan.
b. Fase instabilitas intermediate (level II) : fase ini menghasilkan laxitas (kelenturan yang
berlebihan) pada kapsul sendi bagian posterior dan annulus fibrosus. Perubahan permanen
dari instabilitas dapat berkembang karena kronisitas dan disfungsi yang terus menerus pada
tahun-tahun awal. Re-stabilisasi segmen posterior dapat membentuk formasi tulang
subperiosteal atau formasi tulang (ossifikasi) sepanjang ligamen dan serabut kapsul sendi,
sehingga menghasilkan osteofit perifacetal dan traksi spur. Pada akhirnya, diskus membentuk
jangkar oleh adanya osteofit perifer yang berjalan disekitar circumferentianya, sehingga
menghasilkan segmen gerak yang stabil.
c. Fase stabilisasi akhir (level III) : fase ini menghasilkan fibrosis pada sendi bagian posterior
dan kapsul sendi, hilangnya material diskus, dan formasi osteofit. Osteofit membentuk
respon terhadap gerak abnormal untuk menstabilisasi segmen gerak yang terlibat. Formasi
osteofit yang terbentuk disekitar three joint dapat meningkatkan permukaan penumpuan
beban dan penurunan gerakan, sehingga menghasilkan suatu kekakuan segmen gerak dan
menurunnya nyeri hebat pada segmen gerak.
 Pada lumbar spine bagian atas, degenerasi mulai terlihat pada awal level I dengan
fraktur end-plate dan herniasi diskus, kaitannya dengan beban vertikal yang esensial terhadap
segmen tersebut. Penyakit facet mulai terjadi pada lumbar spine bagian atas. Pada lumbal
spine bagian bawah, perubahan diskus mulai terjadi pada usia belasan tahun terakhir, dan
perubahan facet terjadi pada middle usia 20-an. Secara khas, lesi pertama kali terjadi pada
L5 – S1 dan pada L4 – L5. Perubahan degenerasi pada synovial dan intervertebral joint dapat
terjadi secara bersamaan, dan paling sering terjadi pada lumbosacral joint. Spondylosis dan
perubahan arthrosis yang melibatkan seluruh segmen gerak sangat berkaitan dengan faktor
usia dan terjadi sekitar 60% pada orang-orang yang lebih tua dari usia 45 tahun (Darlene
Hertling and Randolph M. Kessler, 2006).
Schneck menjelaskan adanya progresi mekanikal yang lebih jauh akibat perubahan
degeneratif pada diskus intervertebralis, untuk menjelaskan adanya perubahan degeneratif
lainnya pada axial spine. Dia menjelaskan beberapa implikasi dari penyempitan space diskus.
Pedicle didekatnya akan mengalami aproksimasi dengan penyempitan dimensi superior-
inferior dari canalis intervertebralis. Laxitas akibat penipisan ligamen longitudinal posterior
yang berlebihan dapat memungkinkan bulging (penonjolan) pada ligamen flavum dan
potensial terjadinya instabilitas spine. Peningkatan gerakan spine dapat memberikan peluang
terjadinya subluksasi dari processus articular superior sehingga menyebabkan penyempitan
dimensi anteroposterior dari intervertebral joint dan canalis akar saraf bagian atas. Laxitas
juga dapat menyebabkan perubahan mekanisme berat dan tekanan kaitannya dengan corpus
vertebra dan space sendi yang mempengaruhi terbentuknya formasi osteofit dan hipertropi
facet pada processus articular inferior – superior, dengan resiko terjadinya proyeksi kedalam
canalis intervertebralis dan canalis sentral secara berurutan (Kimberley Middleton and David
E. Fish, 2009).
Keluhan nyeri pinggang pada kondisi spondylosis lumbal disebabkan oleh adanya
penurunan space diskus dan penyempitan foramen intervertebralis. Adanya penurunan space
diskus dan penyempitan foramen intervertebralis dapat menghasilkan iritasi pada radiks saraf
sehingga menimbulkan nyeri pinggang yang menjalar. Disamping itu, osteofit pada facet
joint dapat mengiritasi saraf spinal pada vertebra sehingga dapat menimbulkan nyeri
pinggang (S.E. Smith, 2009).
4. Gambaran Klinis
Perubahan degeneratif dapat menghasilkan nyeri pada axial spine akibat iritasi
nociceptive yang diidentifikasi terdapat didalam facet joint, diskus intervertebralis,
sacroiliaca joint, akar saraf duramater, dan struktur myofascial didalam axial spine
(Kimberley Middleton and David E. Fish, 2009).
Perubahan degenerasi anatomis tersebut dapat mencapai puncaknya dalam
gambaran klinis dari stenosis spinalis, atau penyempitan didalam canalis spinal melalui
pertumbuhan osteofit yang progresif, hipertropi processus articular inferior, herniasi diskus,
bulging (penonjolan) dari ligamen flavum, atau spondylolisthesis. Gambaran klinis yang
muncul berupa neurogenik claudication, yang mencakup nyeri pinggang, nyeri tungkai, serta
rasa kebas dan kelemahan motorik pada ekstremitas bawah yang dapat diperburuk saat berdiri
dan berjalan, dan diperingan saat duduk dan tidur terlentang (Kimberley Middleton and
David E. Fish, 2009).
Karakteristik dari spondylosis lumbal adalah nyeri dan kekakuan gerak pada pagi
hari. Biasanya segmen yang terlibat lebih dari satu segmen. Pada saat aktivitas, biasa timbul
nyeri karena gerakan dapat merangsang serabut nyeri dilapisan luar annulus fibrosus dan
facet joint. Duduk dalam waktu yang lama dapat menyebabkan nyeri dan gejala-gejala lain
akibat tekanan pada vertebra lumbar. Gerakan yang berulang seperti mengangkat beban dan
membungkuk (seperti pekerjaan manual dipabrik) dapat meningkatkan nyeri (John J. Regan,
2010).
5. Anatomi Biomekanik Lumbal
Vertebra lumbal merupakan columna vertebra paling bawah sebelum sacrum. Pada
regio lumbal tidak mempunyai foramen transversum dan facet articular costalis. Corpus
vertebra lumbal berbentuk besar dan sedikit lebih tebal seperti ginjal.
Seluruh struktur vertebra lumbal dihubungkan dengan arcus vertebra yang tumpul
dan kuat. Processus tranversusnya datar dan seperti sayap pada 4 segmen lumbal bagian atas,
tetapi pada L5 processus tranversusnya tebal dan bulat puntung. Diantara segmen gerak
lumbal terdapat foramen intervertebralis yang terbentuk dari pedicle yang berhubungan
dengan lamina bagian atas dan bawah.
Vertebra lumbal mempunyai processus articularis yang berhubungan dengan
pedicles dan lamina, yang terdiri dari processus articularis superior yang terletak dalam
bidang oblique kearah posterior dan lateral dimana facet articularisnya konkaf dan mengarah
ke dorsomedial sehingga hampir saling berhadapan satu sama lain, serta processus articularis
inferior yang muncul dari tepi inferior arcus vertebra yang dekat antara lamina dan processus
spinosus, menghadap kearah inferior dan medial, dan permukaan sendinya mengarah ke
ventrolateral. Dengan demikian antara facet articularis superior vertebra bagian bawah dan
facet articularis inferior pada vertebra bagian atas dapat saling mengunci dalam bentuk
mortise and tenon (kunci dan cerat). Jelaslah bahwa susunan ini akan membatasi gerakan
rotasi dan lateral fleksi pada regio lumbal.
Karena susunan anatomis dan fungsi yang berbeda pada regio lumbal, maka dapat
dipilah dalam segmentasi regional sebagai berikut :
a. Thoracolumbal junction
Merupakan daerah perbatasan fungsi antara lumbar dengan thorac spine dimana
th12 arah superior facet pada bidang frontalis dg gerak terbatas, sedang arah inferior facet
pada bidang sagital gerakan utamanya flexion-extension yg luas. Pada gerak lumbar spine
‘memaksa’ th12 hingga Th10mengikuti. Pada atlit senam pada daerah ini dapat mencapai
ROM fleksi 550dan ekstensi 250.
b. Lumbal spine
Vertebra lumbalis lebih besar dan tebal membentuk kurva lordosis dengan puncak
L3 sebesar 2–4 cm, menerima beban sangat besar dalam bentuk kompresi maupun momen.
Stabilitas dan gerakannya ditentukan oleh facet, diskus, ligament dan otot disamping corpus
itu sendiri.
Berdasarkan arah permukaan facet joint maka facet joint cenderung dalam posisi
bidang sagital sehingga pada regio lumbal menghasilkan dominan gerak yang luas yaitu
fleksi - ekstensi lumbal.
c. Lumbosacral joint
L5-S1 merupakan daerah yg menerima beban sangat berat mengingat lumbal
mempunyai gerak yang luas sementara sacrum rigid (kaku). Akibatnya lumbosacral joint
menerima beban gerakan dan berat badan paling besar pada regio lumbal.
Segmen Junghans (Segmen Gerak) Pada Lumbal
 Segmen gerak diperkenalkan oleh Tn. Junghans (1956). Segmen gerak terdapat pada
setiap level vertebra dengan three joint yang berperan penting sebagai elemen fungsional
tunggal. Three joint dibentuk oleh satu sendi bagian anterior (diskus intervertebralis yang
membentuk symphisis joint), dan 2 sendi bagian posterior (apophyseal/facet joint).
Sedangkan segmen transitional adalah segmen gerak yang terbentuk dari level regio vertebral
lain. Pada regio lumbal terdapat 2 segmen transitional yaitu segmen gerak Th12-L1
(thoracolumbal junction) dan segmen gerak L5-S1 (lumbosacral joint). Dibawah ini akan
dijelaskan tentang three joint kompleks.
a. Diskus Intervertebralis
b.
Diantara dua corpus vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis, merupakan
fibrocartilago compleks yang membentukarticulasio antara corpus vertebra, dikenal
sebagai symphisis joint. Diskus intervertebralis pada orang dewasa memberikan kontribusi
sekitar ¼ dari tinggi spine. Diskus intervertebralis memberikan penyatuan yang sangat kuat,
derajat fiksasi intervertebralis yang penting untuk aksi yang efektif dan proteksi alignmen
dari canal neural. Diskus juga dapat memungkinkan gerak yang luas pada vertebra. Setiap
diskus terdiri atas 2 komponen yaitu :
1) Nukleus pulposus ; merupakan substansia gelatinosa yang berbentuk jelly transparan,
mengandung 90% air, dan sisanya adalah collagen dan proteoglycans yang merupakan unsur-
unsur khusus yang bersifat mengikat atau menarik air. Nukleus pulposus merupakan
hidrophilic yang sangat kuat & secara kimiawi di susun oleh matriks mucopolysaccharida
yang mengandung ikatan protein, chondroitin sulfat, hyaluronic acid & keratin sulfat.
Nukleus pulposus tidak mempunyai pembuluh darah dan saraf. Nukleus pulposus
mempunyai kandungan cairan yang sangat tinggi maka dia dapat menahan beban kompresi
serta berfungsi untuk mentransmisikan beberapa gaya ke annulus & sebagai shock absorber.
2) Annulus fibrosus ; tersusun oleh sekitar 90 serabut konsentrik jaringan collagen yang nampak
menyilang satu sama lainnya secara oblique & menjadi lebih oblique kearah sentral. Karena
serabutnya saling menyilang secara vertikal sekitar 30o satu sama lainnya maka struktur ini
lebih sensitif pada strain rotasi daripada beban kompresi, tension, dan shear. Serabut-
serabutnya sangat penting dalam fungsi mekanikal dari diskus intervertebralis,
memperlihatkan suatu perubahan organisasi dan orientasi saat pembebanan pada diskus dan
saat degenerasi diskus. Susunan serabutnya yang kuat melindungi nukleus di dalamnya &
mencegah terjadinya prolapsus nukleus. Secara mekanis, annulus fibrosus berperan
sebagai coiled spring (gulungan pegas) terhadap beban tension dengan mempertahankan
corpus vertebra secara bersamaan melawan tahanan dari nukleus pulposus yang bekerja
seperti bola.
Diskus intervetebralis akan mengalami pembebanan pada setiap perubahan postur
tubuh. Tekanan yang timbul pada pembebanan diskus intervertebralis disebut tekanan
intradiskal. Menurut Nachemson (1964), tekanan intradiskal berhubungan erat dengan
perubahan postur tubuh. Nachemson meneliti tekanan intradiskal pada lumbal yaitu pada L3-
L4 karena L3-L4 menerima beban intradiskal yang terbesar pada regio lumbal. Dari
penelitian Nachemson menunjukan bahwa tekanan intradiskal saat berbaring antara 15 – 25
kp dan tidur miring menjadi 2 x lebih besar dari berbaring. Pada saat berdiri tekanan
intradiskal sekitar 100 kp dan tekanan tersebut menjadi lebih besar saat duduk tegak yaitu
150 kp. Peningkatan tekanan terjadi saat berdiri membungkuk dari 100 kp menjadi 140 kp,
begitu pula saat duduk membungkuk tekanan intradiskal meningkat menjadi 160 kp.
Peningkatan tekanan dapat mencapai 200 kp lebih jika mengangkat barang dalam posisi
berdiri membungkuk dan duduk membungkuk.
b. Facet Joint
Sendi facet dibentuk oleh processus articularis superior dari vertebra bawah dengan
processus articularis inferior dari vertebra atas. Sendi facet termasuk dalam non-axial
diarthrodial joint. Setiap sendi facet mempunyai cavitas articular dan terbungkus oleh sebuah
kapsul. Gerakan yang terjadi pada sendi facet adalah gliding yang cukup kecil. Besarnya
gerakan pada setiap vertebra sangat ditentukan oleh arah permukaan facet articular.
Pada regio lumbal kecuali lumbosacral joint, facet articularisnya terletak lebih dekat
kedalam bidang sagital. Facet bagian atas menghadap kearah medial dan sedikit posterior,
sedangkan facet bagian bawah menghadap kearah lateral dan sedikit anterior. Kemudian,
facet bagian atas mempunyai permukaan sedikit konkaf dan facet bagian bawah adalah
konveks. Karena bentuk facet ini, maka vertebra lumbal sebenarnya terkunci melawan
gerakan rotasi sehingga rotasi lumbal sangat terbatas. Facet artikularis lumbosacral terletak
sedikit lebih kearah bidang frontal daripada sebenarnya pada sendi-sendi lumbal lainnya.
Sendi facet dan diskus memberikan sekitar 80% kemampuan spine untuk menahan
gaya rotasi torsion dan shear, dimana ½-nya diberikan oleh sendi facet. Sendi facet juga
menopang sekitar 30% beban kompresi pada spine, terutama pada saat spine hiperekstensi.
Gaya kontak yang paling besar terjadi pada sendi facet L5-S1.
Struktur pendukung lainnya dalam segmen gerak adalah ligament dan otot.
Ligamen-ligamen yang memperkuat segmen gerak adalah :
a. Ligamen longitudinal anterior
Ligamen longitudinal anterior merupakan ikatan padat yang panjang dari basis
occiput ke sacrum pada bagian anterior vertebra. Dalam perjalanannya ke sacrum, ligamen
ini masuk ke dalam bagian anterior diskus intervertebralis dan melekat pada antero-superior
corpus vertebra. Ligamen longitudinal anterior merupakan ligamen yang tebal dan kuat, dan
berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan ektensi lumbal.
b. Ligamen longitudinal posterior
Ligamen longitudinal posterior memanjang dari basis occiput ke canal sacral pada
bagian posterior vertebra, tetapi ligamen ini tidak melekat pada permukaan posterior
vertebra. Pada regio lumbal, ligamen ini mulai menyempit dan semakin sempit pada
lumbosacral, sehingga ligamen ini lebih lemah daripada ligamen longitudinal anterior.
Dengan demikian diskus intervertebralis lumbal pada bagian posterolateral tidak terlindungi
oleh ligamen longitudinal posterior. Ligamen ini sangat sensitif karena banyak mengandung
serabut saraf afferent nyeri (A delta dan tipe C) dan memiliki sirkulasi darah yang banyak.
Ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan fleksi lumbal.
c. Ligamen flavum
Ligamen ini sangat elastis dan melekat pada arcus vertebra tepatnya pada setiap
lamina vertebra. Ke arah anterior dan lateral, ligamen ini menutup capsular dan ligamen
anteriomedial sendi facet. Ligamen ini mengandung lebih banyak serabut elastin daripada
serabut kolagen dibandingkan dengan ligamen-ligamen lainnya pada vertebra. Ligamen ini
mengontrol gerakan fleksi lumbal.
d. Ligamen interspinosus
 Ligamen ini sangat kuat yang melekat pada setiap processus spinosus dan Pada saat ekstensi lumbal, nukleus pulposus akan mendorong serabut annulus
memanjang kearah posterior dengan ligamen supraspinosus. Ligamen ini berperan sebagai fibrosus bagian anterior sehingga terjadi penguluran dan ligamen longitudinal anterior juga
stabilisator pasif saat gerakan fleksi lumbal. mengalami penguluran sementara ligamen longitudinal posterior relaks. Pada saat yang
e. Ligamen supraspinosus sama, processus articularis dari vertebra bagian bawah dan atas menjadi saling terkunci, dan
Ligamen ini melekat pada setiap ujung processus spinosus. Pada regio lumbal, processus spinosus dapat saling bersentuhan satu sama lain.
ligamen ini kurang jelas karena menyatu dengan serabut insersio otot lumbodorsal. Ligamen Pada saat lateral fleksi lumbal, corpus vertebra bagian atas akan bergerak kearah
ini berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan fleksi lumbal. ipsilateral sementara diskus sisi kontralateral mengalami ketegangan karena nukleus bergeser
kearah kontralateral. Ligamen intertransversal sisi kontralateral mengalami peregangan
sementara sisi ipsilateral relaks. Pada saat yang sama, processus articular relatif bergeser satu
f. Ligamen intertransversalis sama lain sehingga processus articularis inferior sisi ipsilateral dari vertebra atas akan
Ligamen ini melekat pada tuberculum asesori dari processus transversus dan bergerak naik sementara sisi kontralateral akan bergerak turun.
berkembang baik pada regio lumbal. Ligamen ini mengontrol gerakan lateral fleksi kearah Pada saat rotasi lumbal, vertebra bagian atas berotasi terhadap vertebra bagian
kontralateral. bawah, tetapi gerakan rotasi ini hanya terjadi disekitar pusat rotasi antara processus spinosus
Sedangkan otot-otot yang memperkuat segmen gerak lumbal adalah: dengan processus articularis. Diskus intervertebralis tidak berperan dalam gerakan axial
a. Erector Spine, merupakan group otot yang luas dan terletak dalam pada facia lumbodorsal, rotasi, sehingga gerakan rotasi sangat dibatasi oleh orientasi sendi facet vertebra lumbal.
serta muncul dari suatu aponeurosis pada sacrum, crista illiaca dan procesus spinosus thoraco Menurut Gregersen dan D.B. Lucas, axial rotasi pada vertebra lumbal mempunyai total ROM
lumbal. Group otot ini terbagi atas beberapa otot yaitu: secara bilateral sekitar 10odan ROM segmental sekitar 2o dan segmental unilateral sekitar 1o.
1) M. Transverso spinalis B.
2) M. Longissimus
3) M. Iliocostalis
4) M. Spinalis
5) Paravertebral muscle (deep muscle) seperti m. intraspinalis dan m. intrasversaris
Group otot ini merupakan penggerak utama pada gerakan extensi lumbal dan sebagai
stabilisator vertebra lumbal saat tubuh dalam keadaan tegak.
b. Abdominal, merupakan group otot extrinsik yang membentuk dan memperkuat dinding
abdominal. Pada group otot ini ada 4 otot abdominal yang penting dalam fungsi spine, yaitu
m. rectus abdominis, m. obliqus external, m. obliqus internal dan m. transversalis abdominis.
Group otot ini merupakan fleksor trunk yang sangat kuat dan berperan dalam mendatarkan
kurva lumbal. Di samping itu m.obliqus internal dan external berperan pada rotasi trunk.
Didalam memperkuat dinding abdominal, m. abdominal bekerja sebagai direct brace, m.
obliqus internal bekerja sebagai oblique brace kearah inferior dan posterior sedangkan m.
obliqus external bekerja sebagai brace kearah anterior.
c. Deep lateral muscle, merupakan group otot intrinstik pada bagian lateral lumbal yang terdiri
dari :
1) M. Quadratus Lumborum
2) M. Psoas
Group otot ini berperan pada gerakan lateral fleksi dan rotasi lumbal.
Segmen gerak sangat berperan pada setiap gerakan vertebra lumbal. Pada saat fleksi
lumbal, nukleus pulposus akan bergerak kearah posterior sehingga mengulur serabut annulus
fibrosus bagian posterior. Pada saat yang sama, processus articularis inferior dari vertebra
bagian atas akan bergeser kearah superior dan cenderung bergerak menjauhi processus
articularis superior dari vertebra bagian bawah sehingga kapsular-ligamenter sendi facet akan
mengalami peregangan secara maksimal serta ligamen pada arcus vertebra (ligamen flavum),
ligamen interspinosus, ligamen supraspinosus dan ligamen longitudinal posterior.