Pedoman Wawancra Ibu Ny “M” dan Suami Ny “M”

Hari/Tanggal :

Tempat :

A. Data Subjektif

Status Pernikahan :

1. Status kawin/tidak kawin :

2. Lama perkawinan :

3. Usia kawin :

Data Kesehatan :

1. Data kesehatan sekarang :

2. Data kesehatan keluarga :

3. Data kesehatan lalu :

4. Riwayat penyakit keturunan :

Data Psikologis, Pasikologis, dan Sosial :

1. Respon keluarga terhadap kehamilan ini :

2. Respon suami terhadap kehamilan ini :

3. Rencana melahirkan :

4. Budaya dalam keluarga :

5. Hubungan keluarga/lingkungan :

6. Kebiasaan merokok dalam keluarga :