ASUHAN KEBIDANAN NY “ E” INPARTU DENGAN LILITAN

TALI PUSAT DI RSKDIA SITI FATIMMAH MAKASAR

TANGGAL 25 DESEMBER 2018

A. IDENTIFIKASI DATA DASAR

No Register : 18 12 59 09
Tanggal kunjungan : 10 Desember 2018, Pukul 23.15 Wita.
Tanggal pengkajian : 10 Desember 2018, Pukul 23.20 Wita.

1. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “ A ” / Tn “ R ”
Umur : 23 tahun / 27 tahun
Nikah : 1 kali / 1 Tahun
Suku : Bugis/ Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Pedagang
Alamat : Jln. Dokter Lemene
2. Riwayat persalinan sekarang
Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang sejak
tanggal 25 November 2018, Pukul 07.00 Wita. Semakin lama
semakin sering, usaha klien mengatasi nyeri dengan miring kiri
dan kanan, mengelus- elus pinggulnya. Menarik nafas panjang
dan berjalan- jalan. Ada pengeluaran lendir. Terakhir makan pada
tanggal 25 November 2018, Pukul 19.10 Wita. Terakhir BAB dan
BAK pada tanggal 25 November 2018, Pukul 16.00 Wita.
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
GIP0A0, HPHT tanggal 22 – 02 – 2018, Hari Taksiran Persalinan
(HTP) tanggal 29 -11 -2018, pergerakan janin pertama kali
dirasakan sejak bulan Juni sampai sekarang dan paling kuat

1
 bergerak diperut sebelah kiri. Selama kehamilan tidak pernah
merasakan nyeri perut hebat, umur kehamilan 9 Bulan.
4. Riwayat kesehatan
Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, asma, TB paru,
HIV/AIDS, dan penyakit menular lainnya, tidak ada riwayat alergi
terhadap makanan dan obat – obatan.
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
Menarche umur 14 tahun, siklus haid 28 - 30 hari, lamanya
haid 6-7 hari dan tidak ada nyeri perut saat haid.
b. Riwayat Ginekologi
tidak pernah menderita penyakit kelamin, tidak ada riwayat
penyakit menular seksual
6. Data psikologis, Sosial, Spiritual dan Ekonomi
Suami dan keluarga mendukung dan menyambut baik kelahiran
bayinya , hubungan ibu dan suami baik, ibu merasa cemas dengan
keadaannya, ibu selalu berdoa untuk keselamatan dirinya dan
bayinya, pencari nafkah dalam keluarga adalah suami, penghasilan
suami cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, biaya
persalinan ditanggung oleh BPJS.
7. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan dasar
a. Nutrisi
Terakhir makan nasi pukul 19.20 wita dengan 5 sendok nasi
dan minum air Pukul 19.23 wita dengan 1 gelas .
b. Eliminasi
BAK lancar kandunng kemih kosong dan BAB terakhir tanggal
25 – 11 – 2018 pukul 16.00 wita
c. Istirahat
Ibu terbangun saat merasa sakit pukul 07.00 wita karena mulai
merasakan nyeri

2
 d. Personal Hygiene
Terakhir mandi, sikat gigi, pada tanggal 22 November 2018
pukul 16.00 wita
8. Pengetahuan
Pengetahuan ibu tentang ASI eksklusif masih kurang
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis,tekanan
darah 110/80 mmhg, nadi 80 kali/menit, pernafasan 22
kali/menit, suhu 36 .8 0c
b. Kepala
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah
muda dan sklera putih,tidak ada edema pada wajah.
c. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis, dan tidak
ada pembesaran kelenjar limfe.
d. Payudara
Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk dan
menonjol, hiperpigmentasi areola mamae, tidak ada benjolan
dan tidak ada nyeri tekan.
e. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, tampak linea nigra, tonus otot
tegang, Leopold I TFU 3 jari bawah processus cypoideus
teraba lunak, kurang bundar tidak melenting dan palpasi
leopold II Pada dinding perut ibu bagian kiri teraba jelas rata,
kaku atau tidak dapat digerakkan. Palpasi leopold III teraba
bulat dan keras melenting, Palpasi Leopold IV kedua tangan
atau jari- jari tangan masih dapat bertemu. Tfu 9 cm dan
lingkar perut 90 cm, denyut jantung janin terdengar jelas, kuat
dan teratur pada kuadran bawah kiri perut ibu dengan frekuensi
140x/i. His 4 x dalam 10 menit durasi 40- 48 detik. Taksiran

3
 berat badan janin, tinggi fundus uteri ( 29 ) - 11 x 155 : 2790
gram.
f. Genitalia/ Pemeriksaan dalam ( VT) tanggal 26 Desember 2018
jam 00.05 wita, vulva dan vagina normal, portio tebal teraba
keras, pembukaan 2 cm, ketuban utuh, presentase kepala,
posisi UUK kiri depan, molase 0, penumbungan tidak ada,
penurunan kepala Hodge II, kesan panggul normal, pelepasan
lendir.
g. Ekstremitas, Tidak ada oedema pada tungkai dan tidak ada
varises.
10. Pemeriksaan Laboratorium
Hb 12 gram%

B. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GI P0 A0, Gestasi 39 minggu 3 hari , PuKi, Presentasi Kepala, hodge
II, BDP, Tunggal, Hidup, Inpartu kala I, keadaan ibu dan janin baik .
1. GIP0A0
DS : Kehamilan pertama dan tidak pernah mengalami keguguran
DO :Tampak linea nigra dan striae albikans, tonus otot tegang
Analisa dan interpretasi Data :
a. Pembesaran uterus menimbulkan peregangan dan
menyebabkan robekan selaput elastic di bawah kulit sehingga
timbul striae albicans, payudara sebagai organ target untuk
proses laktasi mengalami banyak perubahan sebagai persiapan
setelah janin lahir, beberapa perubahan yang dapat diamati
adalah payudara akan lebih besar, kehitaman dan tegak.
(Prawiraharjo,S.2014)
b. Tonus otat masih tegang karena belum pernah mengalami
peregangan sebelumnya nampak linea alba pada garis
pertengahan perut akan berubah menjadi hitam kecoklatan
yang disebut dengan linea nigra, pembesaran uterus

4
 menimbulkan peregangan dan menyebabkan robekan selaput
elastis dibawah kulit sehingga timbul stria albikan (raha vant,
2013)
2. Gestasi 39 minggu 3 hari
DS :HPHT tanggal 22-02-2018
DO :tanggal pengkajian 25-12- 2018
Analisa dan Interpretasi Data :
Dari rumus neagle menghitung usia kehamilan HPHT tanggal 22-
02-2018 dan tanggal pengkajian 25-12-2018 maka didapatkan
usia kehamilannya yaitu 39 minggu 3 hari ( Prawirohardjo.S.2014
)
3. PuKi
DS : Pergerakan janin dirasakan kuat pada kuadran sebelah
kanan perut ibu
DO: leopol ll teraba tahanan seperti papan di sebelah kiri perut
ibu, pergerakan janin kuat pada sisi kanan perut ibu frekuensi :
140/x menit.
Analisa dan Interpretasi Data:
Denyut jantung janin terdengar jelas dan teratur pada sisi kiri perut
ibu dan pada pemeriksaan leopold II bertujuan untuk mengetahui
apa yang terdapat pada sisi perut ibu baik kiri maupun kanan.
Pada pemeriksaan bagian kiri sisi perut ibu teraba keras
memanjang seperti papan pertanda punggung janin sebelah kiri
(Prawirohardjo.S.2014)
4. Presentasi Kepala, hodge II
DS:-
DO: Leopold III teraba kepala hodge II setinggi spina isciadika
Analisa dan Interpretasi data :
Leopold III teraba bulat, keras, melenting menandakan presentasi
kepala.(Prawirohardjo,S. 2011).

5
5. BDP
DS :-
DO : Palpasi leopold IV BDP
Analisa dan Interpretasi Data:
Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan pegang bagian
bawah abdomen ibu tepat diatas simfisis pubis. Bagian terbawah
janin sudah masuk dalam panggul, bagian tersebut sudah tidak
bisa digerakkan lagi.( Nurasiah dkk, 2012)
6. Tunggal
DS :Pergerakan janin lebih aktif disebelah kanan perut ibu.
DO :Leopold I TFU , leopold II PuKi, leopold III kepala, DJJ
terdengar jelas dan teratur pada kuadran kiri perut ibu frekuensi :
140 x/menit
Analisa dan Interpretasi Data :
Pergerakan janin yang hanya aktif pada satu sisi dan DJJ yang
terdengar jelas hanya pada satu tempat dan pada pemeriksaan
leopold teraba satu kepala, bokong dan punggung dan bagian
bagian kecil janin menandakan bahwa janin tunggal
(Wiknjosastro,2014)
7. Hidup
DS : Ibu merasakan janin bergerak mulai bulan Juni
DO : DJJ terdengar jelas kuat dan teratur pada kuadran kanan
perut ibu
Analisa dan Interpretasi Data
Dengan adanya pergerakan janin yang dirasakan ibu sampai
sekarang dan serta DJJ terdengar jelas dan teratur frekuensi 120-
160 kali/menit menandakan janin hidup. ( Prawirohardjo.S.2011)
8. Inpartu Kala I
DS : Ibu merasa nyeri perut tembus kebelakang semakin kuat
DO : Pada pemeriksaan dalam jam 00. 05 wita, kontraksi uterus 4
x 10 menit durasi 40- 48 detik. VT tanggal 25 November 2018.

6
  Vulva/ vagina : Normal
 Porsi : Keras, tebal
 Ketuban :(+)
 Pembukaan : 2 cm
 Presentasi : Kepala posisi UUK kiri depan
 Penurunan kepala : Hodge II
 Moulase : Tidak ada
 Penumbungan : Tidak ada
 Kesan panggul : Normal
 Pelepasan : Lendir
Analisa dan Interpretasi Data :
a. Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang
menimbulkan pencairan dan pembukaan. Pembukaan
menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis
lepas. Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah
pecah. ( Prawirohardjo, Ilmu kebidanan: 2010 )
b. Dalam pola penurunan pada persalinan normal, terbentuknya
kurva hiperbolik yang khas ketika station kepala janin diplot
pada suatu fungsi durasi persalinan. Dalam pola penurunan
aktif biasanya terjadi setelah dilatasi serviks sudah maju untuk
beberapa lama ( Prawirohardjo, Ilmu kebidanan: 2010 )
9. Keadaan Ibu Baik.
DS : Selama hamil tidak pernah merasakan nyeri perut yang
hebat, tidak pernah menderita hipertensi, jantung, asma, DM,
dan HIV/ AIDS.
DO : Keadaan umum ibu baik dan tidak ada Oedema pada wajah
dan tungkai. TTV: TD 110/80 mmHg, N 80 x/i, P 22 x/i, S 36,8 C.
Analisa dan Interpretasi Data :
Pernyataan ibu tidak ada keluhan tentang kehamilannya didukung
dengan Tanda-tanda vital dalam batas normal, tekanan darah
sistole100-130 mmHg peningkatan tidak > 30 mmHg, Diastole 60-

7
 90 mmHg peningkatan tidak > 15 mmHg, nadi 60-100x/ menit,
suhu 36,5°c- 37,5°c, pernapasan 16- 24 x/ menit, tidak ada
kelainan pada ibu menandakan dalam keadaan baik
(Prawirohardjo,S.2014)
10. Keadaan Janin
DS : Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan Juni
DO :Djj 140 x/i kuat dan teratur
Analisa dan Interpretasi Data:
Djj kuat dan teratur dengan frekuensi antara 120 - 160 x/i
menandakan janin dalam keadaan baik.( Mochtar, 2011 )

C. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

1. Potensial terjadi partus lama
Ds :-
Do : VT tanggal 25 Desember 2018, jam 00.05 wita, pembukaan
sudah 2 cm, hodge I, ketuban ( - ), his 3x dalam 10 menit
durasi (30- 40 ) detik .
Analisa dan Interpretasi Data.
Persalinan yang memanjang karena kemajuan persalinan yang
lambat, persalinan lama memiliki definisi berbeda sesuai fase
kehamilan seperti klasifikasi berikut :
Fase ekspulsi (kala II) memanjang : tidak ada kemajuan penurunan
bagian terindah janin pada persalinan kala II dengan batasan
waktu maksimal 2 jam untuk nullipara dan 1 jam untuk multipara
2. Ruptur
DS : Kehamilan pertama
DO : Perineum tampak kaku dan lilitan tali pusat
Analisa dan Interpretasi Data:
Ini kehamilan pertama Perineum tampak kaku dan lilitan tali pusat
sehingga menyebabkan laserasi jalan lahir. Laserasi jalan lahir
adalahtrauma yang diakibatkan oleh kelahiran bayi yang terjadi

8
 pada serviks. Vagina atau perineu. ( Meyunangi Anik, Puspita, eks.
2014. Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal )
D. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk melakukan tindakan
segera/kolaborasi
E. RENCANA TINDAKAN
1. Tujuan
a. Kala I fase laten berlangsung normal
b. Keadaan ibu dan janin baik
c. Ibu dapat beradaptasi dengan linkungannya
d. Ibu mendapat support dari keluarga
2. Kriteria
a. Pembukaan lengkap paling lambat 8 jam kemudian yaitu Jam
06,35 Wita disertai dengan penurunan kepala 0/5 yang
berdasarkan hasil pemantauan partograf berada disebelahkiri
garis waspada.
b. Kontraksi uterus adekuat, frekuensi minimal 2 kali dalam 10
menit dan maksimal 5 kali dalam 10 menit dengan durasi
semakin lama dan interval semakin singkat.
c. Tanda tanda vital dalam batas normal tekanan darah
sistole100-130 mmHg peningkatan tidak > 30 mmHg, diastole
60-90 mmHg peningkatan tidak > 15 mmHg,nadi 60-100x/
menit,suhu 36,5°c-37,5°c,pernapasan 16-24 x/ menit
 Djj kuat dan teratur 120 - 160 x/i
 Jika ketuban pecah warna air ketuban jernih
 Tidak terdapat molase
 Waktu his timbul ibu tidak berteriak- teriak
 Ibu dapat melakukan apa yang disarankan oleh Bidan
 Ada keluarga yang mendampingi selama persalinan dan
membantu untuk memenuhi kebutuhan ibu.

9
  Keluarga senantiasa berdoa untuk keselamatan ibu.
3. Rencana Tindakan
a. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang keadaanya
Rasional : Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu akan
mengurangi rasa takut tentang hal- hal yang tidak diketahui
serta ibu dan keluarga akan merasa lebih tenang karena
mengetahui keadaannya.
b. Observasi His selama 10 menit, Djj dan nadi selam 1 menit tiap
30 menit.
Rasional : Waktu 30 menit merupakan tolak ukur untuk
memantau keadaan ibu dan janin serta mendeteksi dini adanya
komplikasi yang mungkin terjadi.
c. Lakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam atau jika ada indikasi.
Rasional : pemeriksaan yang terlalu sering akan membawa
infeksi jalan lahir apalagi dilakukan tanpa memperhatikan
sterilisasi asepsis.
d. Jelaskan manfaat dan proses serta bantu ibu untuk untuk
memilih posisi yang nyaman serta usahakan ibu tidak berbaring
terlentang lebih dari 10 menit.
Rasional : Posisi yang sesuai dengan keinginan ibu dapat
memberikan rasa nyaman, jika ibu berbaring terlentang maka
berat uterus dan isinya ( Janin, cairan ketuban, plasenta ) akan
menekan vena cava inferior. Hal ini mengakibatkan turunnya
aliran darah dari sirkulasi ibu keplasenta, kondisi seperti ini
akan mengakibatkan hipoksia pada janin.
e. Jelaskan penyebab nyeri pada persalinan
Rasional : Nyeri pada persalinan karena kontraksi otot rahim
dan tertekannya fleksus frankenhauser yang terletak disekitar
serviks sehingga ibu dapat mengerti penyebab nyeri dan dapat
beradaptasi dengan nyeri.
f. Berikan intake cairan yang cukup selama proses persalinan

10
 Rasional : Asupan yang cukup selama persalinan memberi
banyak energi yang mencegah dehidrasi. Dehidrasi dapat
memerhambat kontraksi dan atau membuat kontraksi menjadi
tidak teratur dan kurang efektif.
g. Sarankan ibu untuk berkemih saat merasa ingin berkemih
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat memberikan rasa
tidak nyaman pada ibu dan menghambat turunnya bagian
terendah janin, menganggu kemajuan persalinan dan
meningkatkan resiko infeksi saluran kemih pasca persalinan.
h. Ajarkan ibu untuk teknik relaksasi
Rasional : Teknik relaksasi merupakan salah satu cara untuk
melemaskan organ- organ dan mengurangi ketegangan otot
serta memberi suplei oksigen dalam jaringan sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan.
i. Ajarkan ibu teknik meneran yang baik
Rasional : Meneran yang benar dapat mempercepat proses
persalinan dan mencegah terjadinya robekan jalan lahir serta
mencegah kelelahan berlebihan pada ibu.

11
 j. Tidak terjadi pendarahan
k. Frekuensi his 5 kali dalam 10 menit durasi ( 40 – 55 ) detik
l. Kepala turun di Hodge IV/ dasar panggul.
m. Tanda tanda vital dalam batas normal tekanan darah
sistole100-130 mmHg peningkatan tidak > 30 mmHg, diastole
60-90 mmHg peningkatan tidak > 15 mmHg,nadi 60-100x/
menit,suhu 36,5°c-37,5°c,pernapasan 16-24 x/ menit
n. Kala III < 30 menit , plasenta lahir lengkap
o. Kala IV normal
p. Bayi lahir langsung menangis.

4. Rencana Tindakan
Tanggal 03 desember 2017
a. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

12
 Rasional :Ibu perlu mengetahui keadaan dirinya agar ibu
memahami apa yang harus dilakuakan dan tidak harus
dilakukan , serta bisa mempersiapkan dirinya untuk proses
persalinan
b. Mengecek kelengkapan alat dan siapkan diri
Rasional : persiapan alat dan persiapan diri penolong adalah
satu kesatuan ang tidak dapat dipisahkan untuk pelaksanaan
tindakan berlangsung cepat dan tepat sehingga komplikasi
yang mungkin terjadi dapat dicegah
c. Lakukan bimbingan meneran saat timbul kontraksi
Rasional : Kontraksi yang timbul pada kala II sifatnya akan
mendorong janin keluar apabila disertai dengan mengedan
akan lebih kuat dan terarah majunya bagian terdepan anak
lahir.
d. Bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya
Rasional : kandung kemih yang kosong akan mempercepat
turunnya bagian terendah janin dan akan memberikan rasa
nyaman pada ibu
e. Observasi denyut jantung janin dan his tiap 30 menit
Rasional : merupakan tindakan mengevaluasi kondisi janin
dan kontraksi uterus sehingga mendeteksi sedini mungkin
adanya komplikasi dan gawat janin sehingga dapat ditangani
secepat mungkin.
f. observasi tekanan darah tiap 4 jam
rasional : merupakan tindakan mengevaluasi kondisi ibu
g. Berikan intake nutrisi dan cairan
Rasional : intake nutrisi dan cairan yang cukup dan
memberikan energy pada ibu sehingga ibu mmpunyai
kekuatan untuk meneran
h. Pendokumentasian hasil pemeriksaan pada partograf

13
 Rasional : pemantauan dengan partograf merupakan
standarisasi dalam melaksanakan asuhan kebidanan dan
memantau kemajuan persalinan .
5. IMPLEMENTASI
Tanggal 03 Desember 2017 jam 05.30 wita
1. Pukul 05.31 wita, Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga keadaan ibu saat ini dalam keadaan baik ditandai dengan
TD : 120/80 mmHg,Suhu: 36,5°,pembukaan 10 cm keadaan ibu
dan janin baik.
Ibu dan keluarga mengerti dan merasa tenang
2. Pukul 05.35 wita, Membantu ibu mengosongkan kandung kemihnya
dengan menggunakan kateter
kandung kemih ibu kosong , volume urine 100 cc
3. Pukul 05.37 wita, Mengajarakan ibu cara mengedan
Ibu mengerti dan bersedia mengedan sesuai yang diajarkan
4. Pukul 05.45 wita, Menganjurkan ibu untuk baring miring kiri/kanan
5. Pukul 05.48 wita menganjurkan ibu untuk minum saat kontraksi
berkurang
6. Pukul 05.50 wita, Mengobservasi denyut jantung janin, (DJJ), Nadi
80 kali/menit DJJ 140 kali /menit. His 3 kali dalam 10 menit, durasi
30-35 detik
7. Pukul 06.00 wita, mengobservasi N: 82 kali/menit, DJJ : 146
kali/menit, His 3x dalam 10 menit durasi 31-32 detik
8. Pukul 06.30 wita,mengobservasi N: 82 kali/menit, DJJ : 140
kali/menit, His 3x dalam 10 menit durasi 32-33 detik
9. Pukul 06.35 wita, Ibu merasa ingin mengedan seperti ingin buang
air besar dilakukan pemeriksaan dalam (VT) Tanggal 03 Desember
2017, Pembukaan 10 cm, hodge IV, Ketuban (-), molase tidak ada,
10. Pukul 06.40 wita, Memimpin ibu untuk mengedan atau berkuat saat
ada kontraksi ibu mengedan kuat saat ada kontraksi , kekuatan
mengedan ibu tidak sampai

14
 11. Pukul 07.00 wita, Mengobservasi DJJ, Nadi dan his tiap 30 menit
Nadi : 80 kali/menit, DJJ: 137 kali/menit, His 3x dalam 10 menit
durasi 30-34 detik
12. Pukul 07.30 wita, mengobservasi Nadi : 79 kali/menit, his 3x dalam
10 menit durasi 34-36 detik, DJJ 140 kali/menit
13. Pukul 08.00 wita. Mengobservasi Nadi 82 kali/menit DJJ 140 kali
/menit. His 3 kali dalam 10 menit, durasi 30-35 detik,
14. Pukul 08.05 kalaborasi dengan dokter untuk pemasangan infus
instruksi dokter pasang infuse dextrose 5% guyur
terpasang infus dextrose 5% botol 1 guyur pukul 08.15 wita
15. Pukul 08.30 wita, mengobservasi TD : 120 / 80 mmHg,Nadi 82
kali/menit,P : 22x/menit S : 36,5 c,his 4x dalam 10 menit durasi 40-
42 detik, DJJ 136 kali/menit
6. EVALUASI
Tanggal 03 Desember 2017
kala II berlangsung > 2 jam, kepala turun ke hodge IV, bayi belum
lahir, Keadaan ibu baik ditandai dengan TTV : TD : 120/ 70 mmhg , N
: 82 x/ menit , P: 20 x/ menit , S : 36,6 c

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY “ E” PERSALINAN

KALA II LAMA DIRSKD IBUDAN ANAK SITI FATIMAH MAKASAR
TANGGAL 03 DESEMBER JULI 2017

No Register : 17 12 02 81
Tanggal kunjungan : 03 Desember 2017 , Pukul 04.00 Wita.

15
 Tanggal pengkajian : 03 Desember 2017 , Pukul 05.30 Wita.

1. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “ E ” / Tn “ S ”
Umur : 29 tahun / 32 tahun
Nikah : 1 kali
Suku : Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / PNS

Alamat : Jln. Perum mutiara Zahra blok D1 . kec pallanggo

kel.taeng kota makasar

Data subjektif (A)

ini merupakan kehamilan yang pertama, tidak pernah mengalami

keguguran, HPHT tanggal 02-03-2017, HTP tanggal 09-12-2017, gestasi
39 minggu 4 hari, tidak pernah nyeri perut hebat selama kehamilan,
pergerkan janin kuat di rasakan di sebelah kiri perut ibu, Ketuban
dirasakan pecah sejak jam 03.45 wita, Ibu datang ke Rumah Sakit dengan
keluhan nyeri perut tembus ke belakang disertai pengeluaran lendir dan
darah dari jalan lahir sejak jam , tanggal 03 Desember 2017, VT jam
04.02 wita, vulva dan vagina normal, porsio tipis, pembukaan 9 cm,
ketuban (-), presentase kepala, molase tidak ada, penurunan kepala
hodge III, penumbungan tidak ada, kesan panggul normal, pelepasan
lendir dan darah, DJJ : 140 x/ menit, His : 4 x dalam 10 menit durasi 30-32
detik, TD: 120/70 mmHg,N : 80x/menit, P: 20x/menit, S: 36,5 c.

Data objektif (O)

Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 03-12-2017, pukul 05.30 wita vulva

vagina tidak ada kelainan, portio melesap, pembukaan 10, ketuban (-),

16
presentasi kepala, penurunan hodge III, molase tidak ada, penumbungan
tidak ada, kesan panggul normal, pelepasan lendir dan darah. DJJ 140
kali /menit. His 3 kali dalam 10 menit, durasi 30-35 detik pukul 04.30 wita

Analisa (A)

G1P0A0, gestasi 39 minggu 3 hari, presentasi kepala, hodge III, BDP,

tunggal, puka, hidup, persalianan kala II, keadaan ibu dan janin baik

Penatalaksaan (P)

Tanggal 03 Desember 2017

a. Pukul 05.31 wita, Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga keadaan ibu saat ini dalam keadaan baik dalam keadaan
baik ditandai dengan TD : 120/80 mmHg,Suhu: 36,5°,pembukaan
10 cm keadaan ibu dan janin baik.
Ibu dan keluarga mengerti dan merasa tenang
b. pukul 05.35 wita, Membantu ibu mengosongkan kandung kemihnya
dengan menggunakan kateter
kandung kemih ibu kosong , volume urine 100 cc
c. pukul 05.37 wita, Mengajarakan ibu cara mengedan
Ibu mengerti dan bersedia mengedan sesuai yang diajarkan
d. pukul 05.45 wita, Menganjurkan ibu untuk baring miring kiri/ kanan
e. pukul 05.48 wita menganjurkan ibu untuk minum saat kontraksi
berkurang
Ibu minum teh kotak 50 cc
f. pukul 05.50 wita mengobservasi DJJ,nadi dan his, Nadi 80
kali/menit DJJ 140 kali /menit. His 3 kali dalam 10 menit, durasi 30-
35 detik
g. pukul 06.00 wita. Mengobservasi Nadi 82 kali/meni t DJJ 146 kali
/menit. His 3 kali dalam 10 menit, durasi 30-35 detik.
h. pukul 06.30 wita. Mengobservasi Nadi 82 kali/menit DJJ 140 kali
/menit. His 3 kali dalam 10 menit, durasi 30-35 detik.

17
 i. pukul 06.35 wita ibu merasa ingin mengedan seperti ingin buang air
besar di lakukan pemeriksaan dalam (VT) pembukaan 10 hodge IV,
ketuban (-) portio melesap, molase tidak ada, penumbungan tidak
ada.
j. pukul 06.40 wita memimpin ibu untuk mengedan atau berkuat saat
ada kontraksi , ibu mengedan kuat saat ada kontraksi , kekuatan
mengedan ibu tidak sampai
k. pukul 07.00 wita. Mengobservasi ,Nadi 80 kali/menit DJJ 137 kali
/menit. His 3 kali dalam 10 menit, durasi 30-35 detik
l. pukul 07.30 wita. Mengobservasi Nadi 79 kali/menit DJJ 140 kali
/menit. His 3 kali dalam 10 menit, durasi 30-35 detik
m. pukul 08.00 wita.mengobservasi Nadi 82 kali/menit DJJ 140 kali
/menit. His 3 kali dalam 10 menit, durasi 30-35 detik,
n. pukul 08.05 kalaborasi dengan dokter untuk pemasangan infus
instruksi dokter pasang infuse dextrose 5% guyur
terpasang infus dextrose 5% botol 1 guyur
o. Ibu dipimpin mengedan dari jam 06.40 wita sampai dengan jam
08.40 wita, ibu meringis kesakitan dan merasa lelah , ibu
mengedan kuat saat ada kontraksi, bayi belum lahir.

Data Subjektif (S)

Ibu merasa ingin mengedan seperti ingin buang air besar, meringis
kesakitan dan merasa lelah

Data Objektif (O)

18
ibu meringis kesakitan dan tampak kelelahan, mengedan kuat saat ada
kontraksi, hodge IV, ketuban (-), His 3 kali dalam 10 menit, durasi 30-35
detik, ibu mengedan selama lebih 2 jam.

Analisa (A)

Persalinan kala II lama

Penatalaksanaan (P)

a. pukul 08.30 wita. Mengobervasi TD : 120 / 80 mmHg,Nadi 82

kali/menit P : 22x/menit S : 36,5 c ,DJJ 136 kali /menit. His 4 kali
dalam 10 menit, durasi 30-35 detik
b. pukul 09.00 wita. Mengobservasi Nadi 80 kali/menit DJJ 142 kali
/menit. His 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-42 detik
c. pukul 09.16 wita Kalaborasi dengan dokter untuk mengganti cairan
dextrose 5 % botol ke 2
d. pukul 09.20 wita mengganti cairan dextrose 5% guyur botol ke dua
e. pukul 09.30 wita mengobservasi his ,DJJ dan Nadi tiap 30 menit
f. pukul 09.30 wita. Mengobservasi Nadi 80 kali/menit DJJ 140 kali
/menit. His 5 kali dalam 10 menit, durasi 40- 45 detik
g. pukul 10.00 wita. Mengobservasi Nadi 82 kali/menit DJJ 140
kali/menit. His 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-45 detik
h. pukul 10.02 wita memimpin ibu mengedan kuat saat ada kontraksi,
i. pukul 10.12 wita melakukan episiotomi
j. pukul 10.15 wita bayi lahir spontan, langsung menangis,
k. Mendokumentasikan semua hasil tindakan pemantauan dalam
partograf

Asuhan Segera Bayi Baru Lahir

Ds : -

19
Do : bayi lahir jam 10.15 wita , jenis kelamin laki- laki ,kulit kemerahan ,
bergerak aktif dan langsung menangis

Analisa

Bayi baru lahir cukup bulan

Penatalaksanaan :

1. 10.15 wita,Mengeringkan bayi dengan kain bersih dan kering

Bayi sudah dikeringkan
2. 10.17 wita Menjepit tali pusat dengan menggunakan tali pusat dan
kemudian memotong tali pusat
Tali pusat telah dipotong
3. Melakukan inisiasi menyusu dini ( IMD ) dengan meletakkan bayi
diatas dada ibu dalam keadaan telanjang dan ditutupi dengan
selimut
Bayi tidak mendapat putting susu ibu dalam waktu 1 jam

KALA III

Data Subjektif ( S )

ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian
bawah.

20
Data Objektif ( O )

Bayi lahir spontan tanggal 3 Desember 2017 jam 10.15 wita dengan jenis
kelamin laki- laki , kulit kemerahan dan bergerak aktif, Nampak tali pusat
di vulva dan adanya pelepasan darah  30 cc.

Analisa ( A )

Perlangsungan kala III

Penatalaksanaan ( P )

1. Pukul 10.16 wita mengecek kembali uterus untuk memastikan janin

tunggal. Janin tunggal
2. Pukul 10.17 wita Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin.
Ibu bersedia disuntik, Oksitosin 10 UI disuntikkan secara IM di paha
ibu
3. Pukul 10.18 wita memindahkan klem kira-kira 8 cm dari vulva,
melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT), melakukan
dorsocranial, melahirkan plasenta dengan memutar searah jarum jam.
Plasenta lahir jam 10.25 wita desertai pengeluaran darah 30 cc,
4. Pukul 10.26 wita, masase uterus sambil mengecek kelengkapan
plasenta
Uterus berkontraksi baik teraba bulat dan keras , plasenta lahir
lengkap dengan kotiledon dan selaputnya
5. Mengecek kandung kemih
Kandung kemih kosong

KALA IV

Data Subjektif (S)

Ibu merasa lelah

21
Data Objektif (O)

Plasenta lahir lengkap pada jam 10.25 wita ,perineum utuh, perdarahan +
30 cc, Kontraksi uterus teraba bulat dan keras ,TFU 2 jari bawah pusat,
kandung kemih kosong.

Analisa (A)

Perlangsungan kala IV

Penatalaksanaan (P)

Tanggal 3 Desember 2017

1. Pukul 10.26 wita, memberitahu ibu dan keluarga bahwa plasenta lahir
lengkap. Ibu dan keluarga senang.
2. Pukul 10.27 wita Mengevaluasi adanya laserasi
Ruptur tingkat 2, dijahit dengan menggunakan jahitan cara jelujur.
3. Pukul 10.30 wita, membersihkan ibu dan mengganti pakaian yang
kotor dengan yang bersih dan kering
Ibu meras nyaman
4. Pukul 10.31wita mengajarkan ibu dan keluarga cara masase uterus,
yaitu dengan meletakkan telapak tangan difundus kemudian lakukan
gerakan melingkar hingga teraba keras.
Ibu dan keluarga mengerti cara mesase uterus
5. Pukul 10.32 wita, mendekontaminasi semua peralatan bekas pakai
kedalam larutan clorin 0,5%
Semua peralatan telah dimasukkan kedalam larutan clorin 0,5%
direndam selama
10 menit kemudian cuci bilas.
6. Pukul 10.33 wita ,mengobservasi tekanan darah 100/80 mmhg , nadi
80 kali / menit , Suhu 36°C, tinggu fundus 2 jari bawah pusat, kontraksi
uterus baik, kandung kemih kosong, pendarahan ± 20 cc.

22
7. Pukul 10.34 wita, menganjurkan keluarga untuk memberi ibu makan
dan minum
Ibu makan bubur dan minum segelas air .
8. Pukul 10.35 wita memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan
tidak terjadi perdarahan pervaginam
Uterus teraba bulat dan keras dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
9. Pukul 10.45 wita mengobservasi tekanan darah 110/70 mmhg, nadi
82x/ menit, tinggi fundus 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong, pedarahan ± 20 cc.
10. Pukul 11.00 wita mengobservasi tekanan darah 100/70 mmhg, nadi
80x/ menit, tinggi fundus 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong pendarahan ± 20 cc
11. Pukul 11.15 wita mengobservasi tekanan darah 110/60 mmhg, nadi
80x/ menit, tinggi fundus 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong pendarahan ± 20 cc
12. Pukul 11.20 wita, melakukan pemeriksaan fisik pada bayi
BB = 3200 gram PB: 48 cm, LK= 33 cm, dan LD 32 cm.
13. Pukul 11.45 wita mengobservasi tekanan darah 110/70 mmhg, nadi
82x/ menit,suhu 36.5 c, tinggi fundus 2 jari bawah pusat, kontraksi
uterus baik, kandung kemih kosong, pedarahan ± 20 cc.
14. Pukul 12.15 wita mengobservasi tekanan darah 110/70 mmhg, nadi
82x/ menit, tinggi fundus 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong, pedarahan ± 10 cc.
15. Pukul 12.20 wita me lengkapi partograf, Partograf telah dilengkapi.

23